Síndrome pós-sepsia: visão geral de um diagnóstico relativamente novo

Introdução

Sepsis é uma disfunção orgânica que ameaça a vida causada pela resposta desregulada do corpo humano a uma infecção (Singer et al, 2016). Essencialmente, o corpo não só ataca a infecção de acordo com a resposta imunológica normal, mas também começa a atacar seus próprios órgãos e tecidos.

Sepsis, que tem sido considerada uma prioridade de saúde global pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2017), pode evoluir ainda mais para choque séptico. Esta é uma condição subconjunta em que as respostas circulatórias e metabólicas aumentam as taxas de mortalidade; caracteriza-se por hipotensão persistente e um nível elevado de lactato (Singer et al, 2016). O Quadro 1 dá definições de sepse e choque séptico.

Síndrome pós-sepsia é o nome dado a um conjunto de sintomas que as pessoas podem desenvolver após a sepse, que variam em gravidade e têm consequências tanto pessoais como económicas. Este artigo analisa a carga da síndrome pós-sepsia em adultos e crianças, explora seus efeitos físicos e psicológicos e discute as responsabilidades dos enfermeiros para com pacientes e famílias.

Burden

Síndrome pós-sepsia é generalizada; pelo menos um em cada seis sobreviventes da sepse tem deficiências graves e persistentes, que incluem pelo menos uma nova limitação funcional nas suas actividades da vida diária (Prescott e Angus, 2018). Um estudo de sobreviventes de sepse descobriu que o declínio físico e cognitivo em sua saúde ainda era evidente pelo menos oito anos após a alta hospitalar (Iwashyna et al, 2010).

Em geral, os efeitos físicos da síndrome pós-sepsia são mais prevalentes do que os efeitos psicológicos (Hofhuis et al, 2008). As áreas nas quais os sobreviventes da sepse diferem mais da população em geral são saúde física, saúde mental e vitalidade (Hofhuis et al, 2008).

Estudos mostraram que até 40% das pessoas que têm alta hospitalar após terem tido sepse irão morrer dentro de dois anos e pelo menos 60% serão readmitidos dentro de um ano (Prescott e Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari e Rubenfeld, 2016). Além disso, dois anos após a alta, os sobreviventes da sepse tiveram custos de saúde mais elevados do que outros pacientes que tinham experimentado doenças críticas (Thompson et al, 2018). Os custos hospitalares de tratamento da sepse representam apenas cerca de 30% do custo total da sepse, uma vez que os cuidados de saúde extra-hospitalares e a perda de produtividade custam muito mais do que é geralmente reconhecido (Tiru et al, 2015).

Efeitos físicos

Os efeitos físicos da síndrome pós-sepsia podem ser devastadores e os pacientes podem não ser capazes de voltar ao trabalho tão rapidamente como tinham previsto; isto pode ter consequências enormes para a vida pessoal e familiar, bem como representar um custo financeiro para a sociedade.

Os efeitos variam entre os indivíduos – por vezes de forma bastante dramática. Alguns experimentarão efeitos físicos ocultos, como o aumento da fadiga ou letargia. Outros desenvolverão efeitos físicos mais óbvios, como a redução da força muscular, que pode levar ao desperdício muscular e incapacidade funcional (Chao et al, 2014).

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Efeitos físicos ocultos, como insuficiência renal aguda, podem ser mais difíceis de detectar e, portanto, mais difíceis de monitorar. A insuficiência renal aguda e uma aceleração da progressão das condições pré-existentes são efeitos físicos comuns da síndrome pós-sepsia; os pacientes com alta precisam estar cientes disso para que possam monitorar os sintomas e saber buscar ajuda conforme necessário (Prescott e Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

Surviventes da sepse também estão em risco de desenvolver complicações como diabetes e doenças cardiovasculares (Shankar-Hari e Rubenfeld, 2016).

É impraticável equipar os sobreviventes com conhecimento detalhado de cada sintoma físico que podem ou não desenvolver após sobreviverem à sepse; no entanto, os pacientes, parentes e cuidadores devem ser alertados para quem contactar se o sobrevivente começar a sentir os sintomas com os quais estão preocupados. O Quadro 2 lista sintomas comuns da síndrome pós-sepsia.

Efeitos psicológicos

Os efeitos psicológicos da síndrome pós-sepsia muitas vezes passam despercebidos, mas têm o potencial de serem incrivelmente debilitantes. Sobreviventes de sepse têm sido encontrados com risco aumentado de:

• Desenvolvendo ansiedade e depressão;
• Experiência de fadiga e problemas com o sono (Huang et al, 2018).

Em um estudo, a ansiedade estava presente em até 32% dos sobreviventes de sepse, enquanto a depressão estava presente em 29%; aqueles que desenvolveram complicações de saúde mental frequentemente encontraram estas como sendo um problema persistente na vida diária um ano após a alta. Além disso, o estudo constatou que 44% dos sobreviventes de sepse têm maior probabilidade de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (Prescott e Angus, 2018).

Foram constatadas maior probabilidade de morte de pacientes internados em hospitais femininos como resultado de sepse do que os seus homólogos masculinos (Elfeky et al, 2017); isto sugere que pode haver maior proporção de sobreviventes masculinos de sepse do que femininos. É geralmente reconhecido que os homens são menos propensos que as mulheres a procurar apoio para problemas de saúde mental, portanto pode ser ainda mais relevante assegurar que os homens que sobrevivem à sepse recebam informações sobre os problemas de saúde mental que podem desenvolver nos meses e anos após a alta.

Síndrome pós-sepsis em crianças

Sepsis é um dos 10 maiores assassinos de crianças e adolescentes em todo o mundo. Crianças com menos de um ano de idade e aquelas com condições como o câncer são mais suscetíveis a desenvolver sepse do que os seus pares (OMS, 2018). As que sobrevivem também podem desenvolver síndrome pós-sepsia.

Em crianças, os sintomas da síndrome pós-sepsia podem não ser detectados até que atinjam a idade escolar e se encontrem academicamente atrás dos seus pares, ou até que pareça que não estão a desenvolver-se normalmente (Als et al, 2013). Als et al (2013) também descobriram que crianças com síndrome pós-sepsia tinham maior probabilidade de ter menor capacidade de atenção, memória mais pobre e, consequentemente, QI mais baixo.

Um pequeno estudo que acompanhou crianças por até quatro anos após a sepse descobriu que:

• A sua função cognitiva era inferior à média;
• Tinham menor probabilidade de frequentar escolas de educação especial em vez de entrar no ensino regular (Bronner et al, 2009).

Implicações para a prática

A pesquisa encontrou lacunas significativas no conhecimento sobre sepse entre paramédicos, enfermeiros e médicos; entretanto, essa lacuna está diminuindo (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). Pesquisas também demonstraram que grandes porções do público em geral têm consciência da sepse, mas não sabem sobre seus potenciais efeitos secundários (Huang et al, 2018).

Um estudo de 10 anos realizado em Taiwan encontrou melhores taxas de sobrevivência entre as pessoas que receberam terapias de reabilitação após uma estadia na unidade de terapia intensiva (UTI) para sepse em comparação com aquelas que não receberam tais terapias (Chao et al, 2014). Isto demonstra claramente que os pacientes não necessariamente ‘recuperaram’ só porque são considerados clinicamente aptos para receber alta.

Não é óbvio quais pacientes irão desenvolver síndrome pós-sepsia; portanto, no momento da alta, os enfermeiros devem considerar o encaminhamento dos sobreviventes da sepse para terapias de reabilitação, como fisioterapia e terapia ocupacional, para um acompanhamento relevante. Os resultados para os pacientes que saem dos cuidados críticos são, afinal, determinados tanto pelos cuidados de acompanhamento como por aqueles prestados no ambiente de cuidados críticos (Bion, 2012).

Sepsis é a razão não-cardíaca mais comum para a admissão na UTI (Holanda e Moss, 2017), portanto os enfermeiros da UTI em particular têm a responsabilidade de garantir que informações relevantes e acessíveis, e aconselhamento sejam fornecidos aos pacientes e seus familiares no momento da alta. Os pacientes precisam receber:

• Expectativas realistas sobre se, e quão rapidamente, eles podem esperar retornar ao seu nível anterior de funcionamento;
• Informações sobre serviços de apoio e terapias relevantes.

Como alguns pacientes terão alta de ambientes não UTI, conselhos apropriados sobre alta devem estar disponíveis em todas as áreas (Johns et al, 2010).

Quando o paciente é uma criança, os enfermeiros precisam estar atentos às necessidades de apoio dos pais, pois eles – particularmente as mães – podem sentir tensão emocional como resultado de seu filho ter sepse e/ou ser hospitalizado em terapia intensiva (Buysse et al, 2008).

Após a alta, uma abordagem multidisciplinar é necessária para apoiar os pacientes que podem estar experimentando sintomas de síndrome pós-sepsia. O papel dos enfermeiros nos cuidados comunitários e primários poderia incluir a garantia de acesso dos pacientes aos serviços que são relevantes para as suas necessidades. Isto pode incluir o envolvimento de seu médico de família, profissionais de saúde aliados ou serviços de saúde mental.

Conclusão

Existe uma pesquisa limitada sobre a síndrome pós-sepsia, sua prevalência, sinais e sintomas, tratamento e cuidados. Mais pesquisas são necessárias para obter mais informações estatísticas sobre a prevalência da síndrome em diferentes demografias de pacientes, traçar uma lista mais definitiva dos sintomas experimentados pelos sobreviventes da sepse e determinar a melhor maneira de educar os profissionais de saúde sobre o fornecimento de informações e o manejo da síndrome pós-sepsia. Além disso, há espaço para mais pesquisas para investigar os fatores de risco que podem indicar quais pacientes têm maior probabilidade de desenvolver síndrome pós-sepsia e a que gravidade.

Entretanto, permanece a responsabilidade de todos os profissionais de saúde, particularmente enfermeiros e aqueles que trabalham na atenção primária, aumentar seus conhecimentos sobre a síndrome pós-sepsia para que possam apoiar melhor os sobreviventes da sepse e suas famílias. Os educadores de enfermagem e os profissionais de educação e formação em sepse devem procurar incluir informações sobre a síndrome pós-sepsia nos seus programas de formação, a fim de elevar o perfil da doença. O apoio aos sobreviventes e os folhetos informativos estão disponíveis através de organizações como o UK Sepsis Trust, que as organizações de saúde poderiam utilizar enquanto se realiza mais trabalho neste diagnóstico relativamente novo.