Pacienții vârstnici și pacienții cu comorbidități, cum ar fi hipertensiunea, diabetul și bolile cardiace, sunt expuși riscului de COVID-19.1 Boala membranei bazale anti-glomerulare (anti-GBM) este o boală autoimună care se prezintă cu caracteristici de glomerulonefrită rapid progresivă și hemoragie alveolară.2 Ea necesită un tratament imunosupresor agresiv.
Un CT toracic fără contrast a evidențiat hemoragie alveolară și o suspiciune de pneumonie. A fost trimis un swap nazofaringian pentru agenți patogeni respiratori și PCR pentru COVID-19, dar nu a existat pozitivitate. ANA, ANCA au fost negative, nivelurile C3 și C4 au fost normale. Cu toate acestea, testarea pentru anticorpii anti-GBM a fost raportată ca fiind pozitivă.
Biopsia renală a evidențiat o glomerulonefrită proliferativă focală necrotizantă extracapilară și o nefrită tubulointerstițială acută. Microscopia de imunofluorescență a arătat prezența de IgG liniare de-a lungul membranei bazale glomerulare. A fost pus diagnosticul de boală anti-GBM cu un comentariu despre o posibilă reacție medicamentoasă supravenită (Fig. 1).
Glomerul cu necroză fibrinoidă focală (A, hematoxilină-eozină), un alt glomerul cu necroză fibrinoidă, care se poate observa ca zonă argilofobă de culoare roz în colorația cu argint (B, argint metenamină Jones). Glomerul cu formare parțială de semilună celulară (C, colorație cu hematoxilină-eozină), un alt glomerul cu proliferare extracapilară extinsă care umple spațiul Bowman și o parte a unui tubul umplut cu un mulaj de globule roșii (D, colorație cu hematoxilină-eozină). Inflamație interstițială însoțitoare cu abundență de eozinofile (E, colorație cu hematoxilină-eozină). Microscopie de imunofluorescență care arată IgG lineare de-a lungul membranei bazale glomerulare (F).
A fost inițiat un tratament cu 500 mg de metilprednisolon (mps) intravenos timp de trei zile și 500 mg o dată pe săptămână cu ciclofosfamidă. A fost externată cu tratament oral cu mps, deoarece nu a existat febră și progresie a infiltrațiilor în imagistica CT de control.
La trei zile după externare, pacienta s-a prezentat la serviciul de urgență cu tahipnee și hemoptizie. A fost internată în unitatea de terapie intensivă. Un CT toracic de control a arătat constatări similare cu cele anterioare (Fig. 2).
Tomografia computerizată toracică a evidențiat boala anti-GBM, dar nu a putut exclude infecția însoțitoare.
Considerând istoricul de spitalizare în timpul focarului de COVID-19 și rezultatele CT, a fost trimisă o PCR de control pentru COVID-19, care a fost raportată ca fiind pozitivă. Ea a prezentat leucocitoză cu limfopenie și un nivel ridicat de reactanți de fază acută.
A fost inițiat un tratament combinat de hidroxicloroquină și azitromicină. În a cincea zi de tratament a trebuit să fie intubată și s-a început tratamentul vasopresor. S-au adăugat Favipravir și imunoglobulină intravenoasă din cauza infecției COVID-19 rezistente. Pacientul a fost supus unei terapii de substituție renală continuă din cauza unei leziuni renale acute oligurice severe și a decedat în a 14-a zi de spitalizare.
Acest raport de caz demonstrează un pacient cu boală anti-GBM care a decedat într-o perioadă scurtă de timp după ce a dobândit infecția COVID-19 sub tratament imunosupresor. Deși, teoretic, tratamentul imunosupresor poate complica evoluția unei boli infecțioase3, nu există dovezi ferme ale unei complicații crescute pentru infecțiile cu COVID-19 la pacienții aflați sub tratament imunosupresor.4-6 Cu toate acestea, este imposibil de exclus complet orice efect dăunător al imunosupresiei pentru afecțiuni specifice, cum ar fi boala anti-GBM, asupra infecției cu COVID-19. Evoluția clinică nefavorabilă a acestui pacient poate fi legată fie de imunosupresie, fie de boala primară care afectează plămânii, deoarece este bine cunoscut faptul că pacienții cu afecțiuni pulmonare prezintă un risc crescut.
Testul PCR pentru COVID-19 este departe de a fi perfect, deoarece aproximativ 30% dintre pacienți au un rezultat inițial fals-negativ.7 Acest lucru creează o dilemă pentru clinicieni atunci când se întâlnesc cu un pacient care are sau poate avea un diagnostic alternativ care necesită imunosupresie, dar care prezintă și unele caracteristici ale infecției cu COVID-19. La acest pacient în special, deoarece PCR inițială pentru COVID-19 a fost negativă, s-a observat un răspuns prompt la tratamentul antibacterian și nu a existat o progresie în imagistica CT de control, am exclus COVID-19 în timpul spitalizării inițiale. Cu toate acestea, atunci când pacienta a prezentat o stare mai severă la a doua internare, având în vedere istoricul de spitalizare anterioară în aceeași secție cu pacienți COVID-19 pozitivi și limfopenia severă a acesteia, a fost comandată o repetare a testului PCR pentru COVID-19, care a fost găsit pozitiv. Prin urmare, pacienta a fost considerată ca fiind o infecție cu COVID-19 de debut nou, sub tratament imunosupresor.
Un alt aspect care trebuie luat în considerare totuși este potențialul efect patogenetic direct al infecției cu COVID-19 asupra rinichilor. Se știe că boala anti-GBM este asociată cu factori declanșatori infecțioși și că se prezintă sub formă de mini-epidemii concomitent cu focare de gripă.8-9 Având în vedere rapoartele de falsă negativitate a pacienților la testul PCR inițial, există astfel posibilitatea ca COVID-19 să fie factorul cauzal al bolii anti-GBM. Cu toate acestea, un studiu chinez care a examinat rezultatele biopsiei renale post-mortem la 26 de cazuri de infecție cu COVID-19 nu a menționat niciun caz de glomerulonefrită proliferativă necrotizantă extracapilară care ar putea sugera posibilitatea unei boli renale anti-GBM10. Astfel, până în prezent nu se cunoaște niciun caz de glomerulonefrită anti-GBM la un pacient cu covid19.
Aprobare etică
Articolul nu conține niciun studiu cu participanți umani sau animale efectuat de către niciunul dintre autori.
Consimțământ informat
Din moment ce pacienta care este descrisă în raportul de caz a decedat, fiica acesteia și-a dat consimțământul pentru publicare
Finanțare
Această cercetare nu a primit niciun grant specific din partea agențiilor de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.