Tratarea fracturilor femurale cu tije intramedulare este sigură, dar complicată

Ediție: Aprilie 2010

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să vă furnizați adresa de e-mail pentru a primi un e-mail când sunt postate articole noi pe

.

Abonare

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

de Richard F. Kyle, MD

Inserția unei tije intramedulare este o abordare managerială vitală și eficientă pentru tratarea fracturilor arborelui femural, dar există sfaturi și trucuri pe care chirurgul trebuie să le urmeze pentru a asigura rezultate mai bune.

Pentru început, atât cuiele retrograde, cât și celeantegrade pot reprezenta provocări dacă nu se folosesc puncte de plecare corecte. În unele studii pe cadavre, cercetătorii au descoperit că putem provoca leziuni ale musculaturii abductorilor și ale rotatorilor externi atunci când reamproximăm pentru cuiele de diametru mare. Acest lucru este valabil în special în cazul cuielor de a doua generație, atunci când aspectul proximal al cuiului este mai mare de 16 mm și necesită alătuire proximală pentru a se adapta la punctele de pornire cu diametrul mai mare al cuiului. În majoritatea cazurilor, fosa piriformă este punctul de plecare ideal pentru un cui antegrad, deoarece permite alinierea cuiului cu arcul anterior normal al femurului.

Richard F. Kyle

Când folosiți un cui de a doua generație, totuși, punctele de plecare ar trebui să fie ușor anterioare față de fosa piriformă pentru a acomoda anteversia colului femural și intrarea șurubului proximal în colul femural. Se poate folosi un punct de plecare atrohanteric, dar este important să nu se înceapă prea mult în lateral. Dacă se întâmplă acest lucru, se poate produce o prelucrare excesivă a cortexului lateral și o fractură potențială a cortexului medial la introducerea șurubului.

Pentru un punct de plecare lateral, ar trebui să începeți de la vârful marelui trohanter. Toate aceste puncte de plecare se află la o diferență de 7 mm până la 8 mm unul față de celălalt.Acest lucru necesită o precizie absolută cu punctul de plecare, în funcție de tipul de cui utilizat.

Precizia punctului de plecare este necesară și mai mult din cauza rigidității actualelor noastre cuie cu interblocare. Pentru a se asigura că unghiile de interblocare sunt suficient de puternice pentru a se adapta la creșterea de tensiune a găurilor de interblocare, grosimea peretelui cuielor a fost mărită, crescând astfel rigiditatea acestora.

Șold în varus secundar unui punct de plecare lateral.

Imagini: Kyle RF

Fosa piriformă este cel mai bun punct de plecare din punct de vedere mecanic, deoarece se află în linie cu canalul femural, dar dacă începeți de acolo puteți crește riscul de afectare a arterei circumflexe mediale. Aceasta este o problemă la pacienții tineri.

Cu utilizarea cuielor de a doua generație, punctul de plecare trebuie să fie deplasat cu 2 mm până la 3 mm anterior pentru a permite introducerea șuruburilor proximale în gâtul femural. Portalul trohanteric evită lezarea femurului proximal vascular, dar poate cauza probleme dacă punctul de plecare este prea lateral. Acesta înclină șoldul în varus, cauzând probleme mecanice, și poate provoca suflarea cortexului medial la introducerea unui cui rigid.

Panta gâtului

Gâtul femural este înclinat de la anterior la posterior. Dacă imaginea cu brațul C arată că începeți firul de ghidare pe fața superioară a gâtuluiîn vedere anteroposterioară, punctul de plecare este prea anterior. Pentru a începeîn fosa piriformă, știftul de ghidare ar trebui să apară la 7 mm – 8 mm sub aspectul cel mai superior al gâtului.

Este important să se planifice preoperator și să se potrivească arcul cuiului cuarcul femurului. Unele unghii sunt foarte drepte din punct de vedere al arcului lor șiar trebui întotdeauna să fie modelate folosind o imagine laterală a femurului pentru a vă asigura că sunteți în grafic cu arcul unghiei care se potrivește cu arcul femurului.Acest lucru este valabil în special la unii pacienți mai în vârstă și la cei de origine asiatică care au un arc mai sever. Acest lucru este, de asemenea, adevărat la unii pacienți care au o deformare din cauza unor fracturi anterioare.

Dacă arcurile nu se potrivesc și nu aveți decât un singur implant din care să alegeți,este posibil să fie nevoie de mai multe alezaje pentru a acomoda cuiul în canal. Ca regulă generală, dacă arcurile sunt destul de congruente, ar trebui să alezați cu 1 mm mai mare decât diametrul cuiului pe care îl folosiți. Dacă există o neconcordanță între arcuri, nu este neobișnuit un alătuire cu 1,5 mm până la 2 mm mai mare decât diametrul arborelui.

Punerea șuruburilor de blocare proximală

Rezultatul unui șurub de blocare proximală ratat.

Plasarea șuruburilor de blocareproximală și a cuielor de interblocare este necomplicatădin cauza preciziei dispozitivelor de blocare proximală. Pentru a asigura o utilizare corectă, dispozitivele de fixare trebuie să fie bine fixate pe cui, iar acest lucru trebuie verificat în timpul procesului de impactare, astfel încât să nu se desprindă înainte de blocarea proximală.

De asemenea, este esențial să se obțină o radiografie laterală după blocarea șurubului de blocare proximală pentru a se asigura că șurubul de blocare trece cu adevărat prin gaura din unghie și nu anterior sau posterior față de unghie.

Blocarea distală se face folosind o abordare liberă cu un braț C pentru a ghida tehnica de blocare. Trebuie folosit un braț în C pentru a se asigura că gaura din unghie este perfect rotundă, iar pe majoritatea brațelor în C, acest lucru poate fi mărit pentru a facilita vizualizarea.

Utilizez un burghiu cu un vârf foarte ascuțit. Vârful burghiului este plasat în centrul găurii de pe imaginea brațului C. Trebuie să fie exact în centru pe imagine pentru a asigura o țintire precisă. Unghiul burghiului după plasarea în centru mort este aliniat cu unghiul brațului C. Se forează cu grijă peste femur prin prima gaură. Se îndepărtează apoi burghiul și se ia o imagine laterală pentru a se asigura că burghiul se află în centrul găurii – se confirmă poziția burghiului. Cortexul îndepărtat este apoi găurit înainte de introducerea șurubului de blocare.

Din nou, realizarea unei imagini laterale după introducerea șurubului de blocare esteabsolut necesară pentru a confirma că șurubul de blocare nu a mers anterior sau posterior față de cui.

Dacă curbura cuiului este nepotrivită cu curbura femurului și cuiul este relativ drept, acesta poate pătrunde anterior. Din nou,înainte de introducerea cuiului, trebuie să vă uitați la curbura femurului pentru a vă asigura că se potrivește aproximativ cu curbura cuiului. În cazul în care există o neconcordanță, este posibil să vă faceți griji cu privire la penetrarea anterioară a cuiului dacă folosiți un cui prea lung. De asemenea, atunci când se plasează șurubul încrucișat în cortexul îndepărtat anterior, există îngrijorarea că se poate produce o crestătură a femurului cu fractură ulterioară.

Încă o dată, la terminarea procesului de încleiere, este necesară o imagine laterală bună atât proximal cât și distal pentru a se asigura că șuruburile de blocare sunt în pozițiile corecte.

Clujire retrogradă

Vuruburi de blocare distale lipsă pe o vedere laterală.

Încuiatul retrograd este o tehnică populară în fixarea fracturilor femurale.

În fixarea fracturilor supracondilare, chirurgul trebuie să se asigure că se poate face o bună achiziție distală a cuiului în regiunea supracondilară rămasă. accesul la punctul de plecare prin genunchi este relativ ușor cu un cui retrograd.

Pacientul este așezat în poziție decubit dorsal cu genunchiul deasupra triunghiului aradiolucent. Se face o incizie parapatelară medială de 3 cm și se plasează firele de ghidare prin incizie în aliniament cu femurul distal.Se folosește linia lui Blumenstadt pentru a identifica plasarea corectă a firului K.

Se plasează un fir K pe imaginea laterală la fața anterioară a liniei luiBlumenstadt în aliniament cu canalul lateral al femurului. Firul K este aliniat cu axa femurului pe radiografia AP. Sârma K este introdusă în capătul distal al femurului și se folosește o freză pentru a deschide capătul distal al femurului. Fractura este redusă, iar sârma de alătuire este plasată peste locul fracturii. Canalul este alungit cu 1 mm mai mare decât cuiul care urmează să fie utilizat.

Încă o dată, dacă există o nepotrivire între arcul femurului și arcul cuiului, poate fi necesară o supraînălțare. În general, se folosesc cuie retrograde mai lungi, iar capătul proximal al cuiului trebuie să fie chiar proximal față de trohanterul inferior.

Obiectivarea distală este destul de ușoară, deoarece scheletele funcționează bine. Jig-ul trebuie să fie atașat ferm la cui – atât antero-posterior – și trebuie folosită imagistica laterală pentru a asigura plasarea corectă a șuruburilor de blocare distală.

Blocarea proximală folosind o tehnică retrogradă utilizează o abordare cu mâna liberă.O preocupare majoră cu această abordare, totuși, este pierderea șurubului în fața posterioară a coapsei. Blocarea are loc dinspre anterior spre posterior în această aplicație.

Majoritatea producătorilor produc acum o șurubelniță care captează șurubul. Dacă nu aveți acces la o șurubelniță de prindere a șurubului, se poate plasa o sutură în jurul șurubului, astfel încât acesta să poată fi recuperat dacă se pierde în fața posterioară a coapsei.

Încuiblare antegradă: Încă cel mai bun

Încuiatul antegrad este încă standardul de aur în opinia mea. Deși studiile au arătat că rata de uniune și rata de maluniație sunt comparabile între încleierea antedreaptă și cea retrogradă, este mai dificil de revizuit un cui retrograd. Un cui retrograd poate migra anterior, iar îndepărtarea acestuia duce la deteriorarea șanțului patelo-femural al genunchiului.

Indicațiile pentru încleiere retrogradă sunt cazurile de traumatisme multiple pentru a facilita o încleiere rapidă a femurului, obezitatea și o fractură ipsilaterală a arborelui tibialși a arborelui femural.

În concluzie, stabilirea unui punct de plecare adecvat pentru înțeparea intramedulară este critică. Este cel mai important aspect al acestei intervenții chirurgicale. în cazul în care se utilizează cuie de interblocare, este esențial să se facă atât radiografii buneanteroposterioare cât și laterale pentru a asigura plasarea corectă a șuruburilor de interblocare.

• Richard F. Kyle, MD, poate fi contactat la Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].