Pacienții cu insuficiență respiratorie trebuie intubați endotraheal și plasați pe un ventilator mecanic. Intubația și introducerea cateterelor vasculare nu trebuie întârziate, ci efectuate cu blândețe, în timp ce se monitorizează îndeaproape ritmul cardiac pentru fibrilație ventriculară.
Măsurați temperatura centrală folosind un termometru esofagian, rectal sau vezical cu citire joasă. Termometrele timpanice nu sunt de încredere într-un context de hipotermie profundă și nu trebuie utilizate. Dacă se utilizează o sondă rectală, inserția în scaun poate da citiri fals scăzute.
Determinați dacă un pacient rece este profund sau ușor hipotermic. Pacienții profund hipotermici se prezintă cu stupoare sau disritmie cardiacă (indiferent de temperatura înregistrată) și o temperatură centrală de 30°C sau mai mică. Pacienții ușor hipotermici pot fi reîncălziți în orice mod disponibil (de exemplu, pături calde, îndepărtarea hainelor reci și umede), deoarece riscul lor de disritmie cardiacă este scăzut. Reîncălzirea de suprafață este adecvată în aceste cazuri, dar este ineficientă în cazul temperaturilor corporale foarte scăzute și prezintă un risc suplimentar de temperatură după căderi și șoc secundar vasodilatației periferice.
Îndepărtați orice îmbrăcăminte umedă și înlocuiți-o cu materiale calde și uscate.
Ipotermia profundă este o adevărată urgență, care justifică aceeași resuscitare intensivă din punct de vedere al resurselor ca și infarctul miocardic. Direcționați tratamentul spre menținerea sau restabilirea perfuziei cardiace; este indicată maximizarea oxigenării pentru o perioadă prelungită până când temperatura centrală este de cel puțin 32°C.
Nu încercați resuscitarea pacientului cu torace înghețat în cazul în care compresiile nu sunt posibile.
Manipulați cu blândețe pacienții identificați cu hipotermie profundă și luați măsuri imediate pentru a preveni degenerarea activității cardiace în disritmie malignă.
Mai mulți autori au pledat anterior pentru bretiliu profilactic în cazurile de hipotermie severă când este posibilă conversia spontană în fibrilație ventriculară. Această recomandare se datora succesului limitat al unei astfel de terapii atât în studiile controlate pe animale, cât și în relatările anecdotice la om. Conform US Food and Drug Administration, bretylium a fost retras de pe piață în 2011. O revizuire din 2014 nu face nicio recomandare cu privire la bretylium sau la alte antiaritmice, din cauza dovezilor inadecvate. Disritmiile cardiace încep să se dezvolte la o temperatură centrală de 30°C. Susceptibilitatea la fibrilație ventriculară este mai mare sub temperatura centrală de 22°C. Bretylium (5 mg/kg inițial) a fost recomandat de unii autori pentru orice pacient hipotermic care manifestă o nouă ectopie ventriculară semnificativă sau o disritmie francă. Cu toate acestea, bretylium a fost întrerupt de toți producătorii, ceea ce a dus la o penurie la nivel mondial și nu mai este disponibil în majoritatea centrelor din 1999.
Inițializați oxigen încălzit și umidificat; furnizați soluție salină intravenoasă încălzită; și plasați pături încălzite sau lămpi de căldură în jurul unui pacient hipotermic.
Deși multe texte sugerează ca lichidele intravenoase să fie încălzite la 45°C, această alegere a temperaturii se bazează mai degrabă pe comoditatea modelelor de studii anterioare decât pe vreo dovadă concretă. Un studiu care a utilizat fluide încălzite la 65°C a demonstrat mai multă eficacitate în tratarea hipotermiei severe. Departamentele de urgență care tratează în mod obișnuit hipotermia pot păstra pături și pungi de fluide intravenoase într-un încălzitor comun. În situații de urgență, fluidele intravenoase care nu conțin dextroză sau sânge pot fi încălzite într-un cuptor cu microunde. Odată ce aceste măsuri simple au fost aplicate, luați în considerare terapii de reîncălzire mai dificile.
Un pacient care nu se răcește progresiv, este conștient și are un ritm cardiac perfuzant poate să nu necesite o intervenție intensivă dincolo de metodele deja discutate.
Dezbaterile se concentrează asupra intervențiilor pentru pacienții care se înrăutățesc, sunt în comă, au ritmuri neperfuzante sau par morți. Majoritatea textelor pledează pentru o terapie agresivă pentru pacienții cu hipotermie severă, bazând recomandarea pe rapoarte anecdotice de succes.
Cercetătorii au confirmat recent justificarea tratamentului agresiv într-o revizuire longitudinală de 16 ani a hipotermiei profunde. În această serie de 32 de pacienți elvețieni care au prezentat hipotermie și stop cardiac, 15 pacienți au fost resuscitați cu tehnici agresive și toți cei 15 pacienți au prezentat o recuperare neurologică completă.
Într-o analiză mai veche, s-a observat că reîncălzirea la viteze mai rapide de 2°C/h reduce mortalitatea în comparație cu vitezele mai lente.
O strategie optimă de reîncălzire este evazivă. Unii au postulat că ar putea fi benefică încălzirea rapidă a unui pacient până la 33°C și menținerea acestuia la această temperatură, folosind hipotermia în mod terapeutic ca și cum ar fi un pacient aflat în stop cardiac.
Tehnicile optime de reîncălzire depind de starea pacientului, de capacitățile furnizorilor și de disponibilitatea îngrijirilor în spital și a dispozitivelor de încălzire. Dacă temperatura corpului central nu răspunde la eforturile de încălzire, trebuie luate în considerare infecțiile subiacente sau dereglările endocrine.
Pentru simplificare, metodele agresive de reîncălzire pot fi clasificate ca fiind lente, moderate sau rapide. Reîncălzirea lentă furnizează căldură de 17-30 kcal/h, corespunzând creșterii temperaturii cu 0,3-1,2°C/h. (Comparațiile sunt oarecum dificile, deoarece diferite grupuri de studiu au folosit diferite măsurători ale câștigului de căldură). Metodele de reîncălzire lentă includ soluții IV încălzite la 45°C (17 kcal/h); oxigen încălzit și umidificat prin mască (30 kcal/h sau 0,7°C/h); pături încălzite (0,9°C/h); și oxigen încălzit și umidificat prin tub endotraheal (1,2°C/h). Dacă sunt intacte, mecanismele fiziologice endogene ale pacientului (altele decât frisoanele) asigură rate similare de reîncălzire (30 kcal/h).
Metodele de reîncălzire moderată asigură căldură la aproximativ 3°C/h. Metodele includ lavajul gastric încălzit (2,8°C/h), soluțiile intravenoase încălzite la 65°C (2,9°C/h) și lavajul peritoneal cu lichid la 45°C la 4 L/h (70 kcal/h sau 3°C/h).
Metodele de reîncălzire rapidă furnizează căldură la niveluri mai mari de 100 kcal/h. Metodele includ lavajul toracic la 500 ml/min (6,1°C/h), bypassul cardiopulmonar (400 kcal/h sau 18°C/h), lavajul toracic la 2 L/min (19,7°C/h), ECMO și dializa AV (1-4 grade pe oră și imersiune în apă caldă ).
În comparație, frisoanele endogene asigură reîncălzirea la o rată de 300 kcal/h. Nicio tehnică neinvazivă nu se reîncălzește la fel de rapid ca imersiunea întregului corp în apă caldă. Cunoscută sub numele de tehnica bazinului Hubbard, imersiunea a reîncălzit cu succes oameni cu hipotermie severă. Cu toate acestea, este important faptul că eficacitatea băilor cu apă caldă pentru pacienții hipotermici este controversată. Scufundarea în apă caldă nu a fost recomandată de o analiză a unui grup de experți din 2014, din cauza preocupărilor legate de scăderea ulterioară a temperaturii centrale și de riscul de colaps cardiovascular.
Defibrilarea este, de asemenea, dificilă; cu toate acestea, defibrilarea este probabil inutilă odată ce temperatura centrală a pacientului scade sub 30°C.
Începeți resuscitarea cardiopulmonară pentru pacienții hipotermici care se deteriorează în fibrilație ventriculară. Acești pacienți justifică, de asemenea, defibrilarea imediată în funcție de greutate (2 J/kg).
Considerați inițierea bypass-ului cardiopulmonar pentru orice caz de fibrilație ventriculară sau hipotermie profundă cu deteriorare. Pacienții cu acest grad de hipotermie au rezultate optimizate cu proceduri precum bypassul cardiopulmonar și lavajul pleural. Cu toate acestea, aceste metode sunt invazive, adesea indisponibile și rar utilizate și, ca atare, sunt supuse neexperienței utilizatorului.
Fibrilația ventriculară trebuie tratată imediat cu defibrilație, în ciuda faptului că majoritatea celorlalte disritmii se vor corecta doar cu încălzire. Dacă încercările inițiale de defibrilare nu reușesc, alte încercări de defibrilare și de administrare intravenoasă de medicamente antiaritmice trebuie să fie suspendate până când pacientul este încălzit la peste 30°C. În acest interval, se continuă suportul vital de bază. Dacă fibrilația ventriculară persistă în ciuda reîncălzirii, orientările actuale ale AHA recomandă administrarea de amiodaronă.
Deși lipsesc studiile în medicina de urgență, chirurgii cardiotoracici care induc hipotermia pentru a efectua proceduri pe cord deschis reîncălzesc zilnic pacienții folosind masajul cardiac deschis cu soluție salină încălzită. Prin urmare, un caz disperat de hipotermie severă poate justifica luarea în considerare a reîncălzirii cardiace directe prin toracotomie deschisă în departamentul de urgență cu masaj cardiac deschis.
Bypassul cardiotoracic a fost utilizat cu succes pentru a trata cazurile de hipotermie care se prezintă în stop cardiac. Pentru a avea succes, bypass-ul trebuie să fie efectuat rapid. Dacă se preconizează o întârziere, medicul poate accelera bypass-ul în timpul unei perioade intermediare prin plasarea de catetere cordis în vena și artera femurală a pacientului. Este posibil să fie necesare tăieturi inghinale pentru a facilita această plasare; dacă sunt necesare tăieturi, efectuați-le fără ezitare. Dacă bypass-ul nu este disponibil sau este întârziat, sunt disponibile 2 metode de reîncălzire internă descrise anterior: lavajul toracic încălzit și schimbul arteriovenos (AV) încălzit în contracurent.
Încălzirea sângelui prin oxigenare cu membrană extracorporală (EMCO) este disponibilă în unele departamente de urgență din Europa și din Statele Unite și poate deveni o alternativă viabilă la alte metode de bypass cardiopulmonar dacă medicii de urgență devin pricepuți în utilizarea lor. Dacă este disponibilă, ECMO venoarterială este preferată altor metode de bypass, deoarece asigură oxigenarea sângelui odată cu circulația.
Literatura descrie 2 metode de lavaj toracic; cea mai simplă metodă utilizează echipamentul disponibil și asigură rate de reîncălzire echivalente cu cele ale bypass-ului cardiopulmonar.
Tehnica implică plasarea a 2 tuburi toracice de 38 de franciză pe partea stângă (linia intercostală a treia la mijlocul spațiului intercostal și linia intercostală a șasea la mijlocul spațiului intercostal). Soluția salină izotonică, în pungi de 3 litri încălzite la cel puțin 41°C, este perfuzată prin tubul anterior cu 2 L/min, apoi drenată prin gravitație prin tubul posterior. Atunci când soluția salină încălzită nu a fost disponibilă, medicii au perfuzat cu succes apă încălzită de la robinet.
Metoda de încălzire AV, dezvoltată la Universitatea din Washington, utilizează o tehnică de bypass modificată pentru reîncălzirea rapidă a sângelui, folosind un încălzitor de lichide de nivelul unu, care este familiar medicilor cu experiență în resuscitarea traumatismelor. Tratamentul este preferat pentru pacienții cu hipotermie profundă și stare hemodinamică marcant deprimată sau cu stop cardiac. Încălzirea AV necesită un puls spontan, deoarece presiunea sanguină intrinsecă a pacientului conduce fluxul prin modulul de contracurent. (În adevăratul bypass cardiotoracic, o pompă externă este încorporată în aparat.) Cateterele sunt plasate în artera femurală și în cordul venos.
După ce sunt plasate cateterele, ieșirea arterială este conectată la portul de intrare al unui încălzitor de contracurent de nivel unu, unde sunt conectate fluidele intravenoase. Portul de ieșire este conectat la cateterul venos femural. Apa este circulată, la o temperatură prestabilită pe dispozitivul de nivel unu, în jurul tubulaturii care conține sânge; sângele se încălzește pe măsură ce trece prin modulul cu contracurent. Metoda AV a reîncălzit pacienții în hipotermie profundă de 5 ori mai rapid (39 min față de 199 min) decât metodele standard și s-a demonstrat că scade rata mortalității.
Într-o tehnică alternativă de încălzire endovasculară, un cateter este avansat în vena cavă inferioară și circulă fluide încălzite. Cateterul acționează ca un radiator permanent, deoarece este conectat la o sondă de temperatură esofagiană și utilizează o buclă de feedback pentru a atinge și menține temperatura programată a pacientului. Prin această metodă, temperatura corpului central poate fi ridicată cu 3 grade pe oră. În plus, este o tehnică invazivă de creștere a temperaturii centrale care utilizează abilități cu care medicii de urgență sunt deja bine pregătiți și cu care se simt confortabil.
Vasodilatația crește spațiul vascular; în consecință, pacienții care au fost hipotermici mai mult de 45-60 de minute necesită adesea administrarea de lichide. Hipotensiunea trebuie abordată cu resuscitare de volum; agenții inotropi, cum ar fi dopamina, trebuie evitați, cu excepția cazului în care hipotensiunea este refractară la lichide intravenoase, din cauza posibilei stimulări/ectopii cardiace pe care o pot induce presoarele.
Sondele pentru pulsoximetrie plasate pe urechi sau pe frunte par a fi mai puțin influențate de vasoconstricția periferică a degetelor asociată cu scăderea temperaturii corpului.
Evaluarea ar trebui să includă un studiu al întregului corp pentru a exclude leziunile locale induse de frig.
Preocupări speciale
Controverse în jurul problemei declarării morții la un pacient hipotermic.
O abordare rezonabilă este aceea de a iniția resuscitarea la toți pacienții hipotermici, cu excepția cazului în care un pacient prezintă un torace înghețat sau alte leziuni evidente care nu pot fi supraviețuite. Un pacient poate fi încălzit agresiv și resuscitat până când temperatura centrală crește peste 32°C. În acest moment, dacă nu sunt prezente semne de viață și pacientul nu răspunde la măsurile avansate de susținere a vieții cardiace, poate fi indicată încetarea resuscitării.
Greutatea clinică individuală este primordială în aceste situații, iar variabilele, cum ar fi vârsta pacientului și orice afecțiuni comorbide, trebuie luate în considerare. Nivelurile serice de potasiu pot fi utile în determinarea momentului în care trebuie să înceteze resuscitarea; pacienții cu niveluri de potasiu de 10 mmol/L sau mai mari au rezultate foarte slabe.
Evident, hipotermia profundă poate mima moartea clinică. Cu toate acestea, pacienții cu hipotermie profundă pot fi resuscitați cu succes, cu rezultate neurologice bune. Adagiul conform căruia „un pacient nu este mort până când nu este cald și mort” este de un oarecare folos.
În unele cazuri, eforturile prelungite de a aduce un pacient fără semne de viață la o temperatură corporală normală pot fi inutile. Dacă pieptul unui pacient este înghețat, eforturile de resuscitare nu sunt necesare.
Îngrijiri ulterioare în spital
Complicațiile medicale ale hipotermiei rezultă adesea și necesită internarea în spital în hipotermia moderată și severă. Pacienții cu hipotermie severă trebuie să fie internați într-o unitate de terapie intensivă unde funcția respiratorie și cardiacă și temperatura pot fi monitorizate îndeaproape.
Edemul pulmonar acut trebuie tratat cu oxigen, antibiotice empirice pentru pneumonia prin aspirație și diuretice, după caz. În cazuri speciale în care se inițiază ECMO, edemul pulmonar poate fi tratat concomitent în timp ce pacientul este reîncălzit.
Frostbite și alte leziuni reci localizate au ca rezultat leziuni tisulare profunde. Poate fi necesară explorarea chirurgicală și debridarea. Este posibil ca părțile de corp afectate să trebuiască să fie amputate dacă se dezvoltă gangrena. O astfel de procedură este de obicei efectuată la un interval de timp întârziat, odată ce o linie de demarcație s-a declarat zile sau săptămâni mai târziu.
Dezvoltarea rabdomiolizei trebuie monitorizată.
.