Clinical History
O femeie în vârstă de 61 de ani s-a prezentat la instituția noastră în 2013 cu plângeri de golire incompletă a vezicii urinare, dificultate la urinare cu golire doar în poziție aplecată, frecvență urinară și nicturie. Avea, de asemenea, un istoric de infecții recurente ale tractului urinar (ITU) și dureri pelviene. Istoricul ei chirurgical uroginecologic a inclus histerectomie vaginală, repararea rectocelului cu perineoplastie, plasarea unui sling pubovaginal cu fascie autologă și repararea cistocelului la o instituție externă în 2001.
Alte istorii medicale și chirurgicale au fost neremarcabile. Anamneza ei socială includea trei pahare de vin noaptea și un antecedente de fumat de 10 pachete de țigări pe an.
Examinare fizică
Examinarea abdominală a arătat sensibilitate suprapubiană cu o vezică palpabilă și sensibilitate ușoară în cadranul inferior stâng. Examenul pelvian a arătat prolaps anterior în stadiul unu, test de efort urinar la tuse negativ și un test Q-tip de gradul zero fără hipermobilitate uretrală. Examenul rectal a fost neremarcabil.
Studii de diagnostic
Cistoscopie flexibilă
Meatul uretral și uretra au fost normale. Exista un diverticul mare de perete lateral stâng și o trabeculație moderată a vezicii urinare. Gura diverticulului era largă și ușor de pătruns și prezenta un endoteliu neted, fără dovezi de calcul, tumoare sau corpuri străine.
Fluorodinamică
La o rată de umplere de 30 ml/secundă, s-a observat o complianță normală. Prima dorință și dorința puternică de a evacua au apărut la volume de 187 și, respectiv, 249 ml. Profilometria presiunii uretrale a arătat o presiune uretrală proximală și maximă de 20 și, respectiv, 103 cm de H2O. Lungimea uretrală funcțională a măsurat 4,5 cm. Faza de golire a arătat un volum total golit de 327 ml cu un debit maxim de 22 ml/secundă și o presiune detrusorie coincidentă de 43 cm de H2O.
Imaginile fluoroscopice luate în timpul urodinamicii au arătat prezența unui diverticul mare stâng fără reflux și o hipermobilitate uretrală minimă. În timpul evacuării, a existat o balonare a diverticulului cu retenție de contrast (Fig. 1). Vezica s-a golit complet, în timp ce diverticulul a reținut contrastul. După alte câteva minute, a fost realizată o altă imagine care a demonstrat că aproximativ jumătate din contrastul din diverticulul vezical s-a golit înapoi în vezica urinară.
FIG. 1. Figura 2. Cistouretrogramă de golire preoperatorie (VCUG) care arată balonarea diverticulului vezical stâng mare care măsoară 400 ml, pe baza volumului rezidual de urină după golire.
Diagnosticul fluorurodinamic a fost cel de obstrucție de evacuare a vezicii urinare (BOO) cu golire de înaltă presiune și debit ridicat. Sediul obstrucției a fost la nivelul uretrei medii. Presiunea vezicală ar fi putut fi mai mare dacă nu ar fi existat acomodarea suplimentară a diverticulului. Diverticulul a reținut aproape toată urina reziduală cu un volum de ∼180 ml. Măsurătorile ulterioare ale urinei reziduale au arătat volume mai mari de 400 mL. Mai mult, balonarea diverticulului în timpul evacuării a arătat că o cantitate semnificativă de urină a călătorit în diverticul în loc să fie evacuată prin uretră. Ulterior, urina din diverticulul vezical s-a întors în vezica urinară, cauzând retenția și golirea incompletă a acesteia. Astfel, volumul diverticular global a putut fi măsurat ca volum rezidual de urină după golire de 400 ml. BOO la populația feminină este rară și în cea mai mare parte iatrogenă; cu toate acestea, studiile de diagnosticare ale pacientei au confirmat că etiologia a fost probabil secundară unui sling pubovaginal obstructiv.
Intervenție
La un pacient cu un diverticul vezical dobândit, BOO subiacent trebuie abordat mai întâi înainte de orice tratament al diverticulului. Astfel, pacientul a fost supus mai întâi unei uretrolize parțiale cu excizia slingului fascial autolog. Urinarea ei a devenit mai ușoară și nu a necesitat schimbarea poziției. Postoperator, ea a continuat să aibă golirea incompletă a vezicii urinare și ITU recurentă. Ea a suferit apoi o dilatare suplimentară a uretrei și o calibrare ulterioară a uretrei care nu a mai arătat nicio dovadă de BOO.
Tratamentul diverticulului vezical a fost acum luat în considerare. Pacientul a fost sfătuit cu privire la opțiunile de tratament ale diverticulectomiei deschise și laparoscopice a vezicii urinare, precum și ale electrovaporizării transuretrale a diverticulului vezical. Pacientul a optat pentru aceasta din urmă din cauza eficacității sale potențiale egale cu abordările deschise și laparoscopice, fiind în același timp mai puțin invazivă și cu un timp de recuperare mai rapid.
Pacientul a fost supus unei cistoscopii rigide sub anestezie generală care a redemonstrat diverticulul vezical stâng de mari dimensiuni care putea fi accesat eficient cu instrumente rigide. S-a efectuat apoi electrovaporizarea transuretrală a întregii mucoase diverticulare cu ajutorul unui electrod de vaporizare cu buton (Fig. 2). Setările bipolare pentru tăiere și coagulare au fost de 280 de wați și, respectiv, 140 de wați. S-a utilizat doar setarea de coagulare. În timpul electrovaporizării, volumul intraluminal al diverticulului și-a redus vizibil dimensiunile. Nu a existat nicio dovadă de sângerare, perforație sau leziune a orificiului ureteral în timpul cazului. Durata totală a electrovaporizării a durat 30 de minute, iar durata totală a operației a fost de 40 de minute. O sondă uretrală permanentă a fost plasată la sfârșitul cazului și a fost lăsată acolo pentru un total de 6 săptămâni. Ea a fost menținută cu o doză zilnică profilactică de nitrofurantoină și a fost externată acasă în aceeași zi a intervenției chirurgicale.
FIG. 2. Un electrod de vaporizare bipolară cu buton în afara deschiderii diverticulului vezical stâng.
Rezultat
Pacienta a avut o evoluție postoperatorie bună, fără semne de ITU. S-a efectuat o cistouretrogramă de golire (VCUG) mai întâi la 4 săptămâni și apoi la 6 săptămâni postoperator. VCUG la 6 săptămâni a arătat o reducere semnificativă a dimensiunii diverticulului (Fig. 3). Cateterul Foley a fost îndepărtat la 6 săptămâni, iar pacientul a fost capabil să urineze fără dificultate, cu urină reziduală minimă și lipsit de orice ITU recurentă.
FIG. 3. VCUG postoperator care arată o reducere semnificativă a dimensiunii diverticulului la o distensie completă a vezicii urinare, cu un volum minim de urină reziduală după golire.
Diverticulul vezical dobândit este rezultatul unei BOO care necesită golire cu presiune ridicată. După corectarea BOO, diverticulul vezical necesită intervenție în prezența unei goliri incomplete, a unei infecții recurente sau a durerii; toate acestea au fost întâlnite la acest pacient. Diverticulectomia a fost descrisă pentru prima dată în 1897.1 Aceasta a evoluat de la chirurgia deschisă la tehnicile laparoscopice și robotice. În plus, numeroase rapoarte demonstrează reproductibilitatea cu abordarea transuretrală.2
Cazul nostru prezintă un exemplu rar de diverticul mare dobândit la o pacientă de sex feminin din cauza unui sling pubovaginal obstructiv. După îndepărtarea slingului și uretroliză cu calibrarea ulterioară a uretrei, am reușit să tratăm diverticulul mare cu electrovaporizare transuretrală. Vaporizarea cu plasmă se realizează cu un contact aproape strâns cu țesutul, cu o generare minimă de căldură și o hemostază excelentă. Atât în tehnica monopolară, cât și în cea bipolară pentru diverticulul vezical, perforarea sau lezarea este rară, indiferent de dimensiunea diverticulului. Spre deosebire de tehnica monopolară, electricitatea bipolară nu trebuie să călătorească prin corp până la electrodul cutanat pentru a închide circuitul. De asemenea, penetrarea tisulară bipolară este mult mai scurtă, variind între 50-100 μm, generând mai puține leziuni termice colaterale și carbonizare tisulară.3 În plus, tehnica bipolară evită stimularea nervoasă și disfuncția stimulatorului cardiac, ceea ce o face o procedură mai sigură. Această tehnică minim invazivă, împreună cu ușurința intervenției chirurgicale și timpul operator mai scurt, cu rezultate clinice similare diverticulectomiei deschise și laparoscopice, exemplifică utilitatea sa în mediul clinic. Toate opțiunile chirurgicale pentru tratamentul diverticulului vezical, care necesită intervenție, trebuie discutate cu pacientul în timpul consilierii preoperatorii. Acest raport de caz de electrovaporizare transuretrală a diverticulului vezical este în concordanță cu rapoartele de caz anterioare care arată rezultate favorabile ale tehnicilor transuretrale pentru tratamentul chirurgical al unui diverticul vezical.
Declarație de dezvăluire
Nu există interese financiare concurente.
- 1 Knappenberger ST, Uson AC, Melicow MM. Neoplasme primare care apar în diverticulii vezicali: un raport de 18 cazuri. J Urol 1960;83:153-159. Medline, Google Scholar
- 2 Clayman RV, Shahin S, Reddy P, Fraley EE. Tratamentul transuretral al diverticulilor vezicii urinare, alternativă la diverticulectomia deschisă. Urologie 1984;23:573-577. Crossref, Medline, Google Scholar
- 3 Thiel DD, Petrou SP. Electrorezecția și chirurgia deschisă. Urol Clin N Am 2009;36:461-470. Crossref, Medline, Google Scholar
Cită acest articol ca: Chandhoke RA, Ghoniem GM (2015) Electrovaporizarea transuretrală a diverticulului vezical: o alternativă la diverticulectomia vezicală deschisă sau laparoscopică, Journal of Endourology Case Reports 1:1, 11-13, DOI: 10.1089/cren.2015.29002.cha.
Abrevieri utilizate
| BOO |
obstrucția de evacuare a vezicii urinare |
| UTI |
urinar-infecții ale tractului urinar |
| VCUG |
cistouretrogramă de evacuare |
.