Categoriile de teste determinate de acești parametri ajută la identificarea și prioritizarea politicilor de testare farmacogenetică în diferite medii clinice. Utilizarea adecvată a unui test se bazează pe potențialul testului de a îmbunătăți rezultatul tratamentului și pe raportul cost-eficiență al acestuia (testele care sunt necesare pentru utilizarea unui anumit medicament, așa cum este indicat pe eticheta medicamentului, fac parte a priori din procesul de tratament medicamentos). Preocupări suplimentare apar în cazul testelor pentru variantele moștenite.
În general, problemele de politică care implică testele farmacogenetice pentru variantele dobândite sunt susceptibile de a fi similare cu problemele ridicate în cazul oricărui alt biomarker clinic utilizat pentru a caracteriza starea de boală. Prin definiție, această testare are loc după diagnosticare, cu scopul de a identifica subtipurile de boală prin analiza țesutului bolii. Pot fi citate teste suplimentare similare testării mutației EGFR în cazul cancerelor pulmonare fără celule mici: de exemplu, detectarea amplificării genetice a genei ERBB2 (cunoscută și sub numele de HER2/NEU) în biopsiile de cancer de sân oferă îndrumare clinică cu privire la utilizarea medicamentului țintit trastuzumab (Herceptin).19
Testarea patogenilor ar fi, de asemenea, considerată în categoria testării unei modificări genetice dobândite. De exemplu, testarea rezistenței la virusul imunodeficienței umane poate informa cu privire la selectarea medicamentelor antiretrovirale care trebuie utilizate.20
Argumentat, aceste teste nu ar oferi riscuri mai mari decât alte teste nongenetice utilizate pentru a caracteriza un agent infecțios pentru a rafina în continuare alegerea tratamentului (de exemplu, un test de sensibilitate la antibiotice pe o cultură pulmonară de la un pacient cu pneumonie). La fel ca testele pentru modificările dobândite în țesuturile bolnave, testele pentru agenți patogeni nu ar oferi informații auxiliare privind riscul sau informații despre riscul ereditar, deoarece orice informație privind riscul ar fi legată direct de boală (infecție) și nu de individ. Riscurile psihosociale potențiale asociate cu natura bolii nu ar fi mai mari decât în cazul altor teste nongenetice pentru agenți patogeni.
Informații auxiliare
Testările farmacogenetice pot divulga informații despre risc care nu au legătură sau nu sunt informative pentru tratamentul actual.3,7,8 Deși este posibilă detectarea variantelor moștenite în eșantioanele de țesut tumoral, acestea vor fi rare în raport cu mutațiile dobândite și distingerea lor ar necesita teste de confirmare. Informațiile privind prognosticul pot fi dezvăluite de testul farmacogenetic, dar aceste informații vor fi, de obicei, relevante pentru opțiunile de tratament, așa cum este cazul testării pentru HER2/NEUamplificare.19
În schimb, testarea modificărilor ereditare poate prezenta un risc substanțial de informații auxiliare. De exemplu, o variantă a genei guanine nucleotide binding protein beta polypeptide 3 (GNB3) poate prezice răspunsul la antidepresive.21 Deși testarea GNB3 ar putea ajuta la orientarea selecției medicamentelor, aceasta ar furniza, de asemenea, informații despre riscul de hipertensiune esențială22 și diabet de tip 2.23 Varianta A1/A2 a genei receptorului de dopamină D2 (DRD2) a fost asociată cu răspunsul la bupropion și la terapia de substituție a nicotinei24; în plus, unele studii sugerează o asociere cu riscul de alcoolism.25 Varianta E4 a genei APOE este asociată cu răspunsul la warfarină26 și la statine27 , precum și cu boala Alzheimer28 și bolile coronariene.29 Informațiile auxiliare furnizate în aceste exemple pot fi nedorite sau stigmatizante și ar putea fi un motiv pentru a nu testa – sau chiar pentru a exclude anumite variante genetice din panourile de testare, cu excepția cazului în care informațiile farmacogenetice sunt considerate esențiale pentru o terapie medicamentoasă sigură sau eficientă. Proporția de teste farmacogenetice care vor produce astfel de informații este neclară și este în mare parte insuficient studiată. Cu toate acestea, un studiu a raportat că mai mult de o treime din cele 42 de variante farmacogenetice moștenite analizate erau asociate cu o boală care nu avea legătură cu indicația farmacogenetică.30
Cel mai mare risc de informații auxiliare va apărea probabil cu un profil farmacogenetic prospectiv. Această abordare de testare implică măsurarea mai multor variante genetice pentru a informa viitoarele decizii de tratament, amplificând potențialul pentru informații auxiliare de risc. În plus, efectele nocive ale informațiilor auxiliare pot apărea în orice moment după efectuarea testului, în timp ce beneficiile vor apărea doar la un moment nespecificat în viitor, când informațiile din profil vor fi utilizate pentru a informa tratamentul medicamentos.
Potențialul pentru informații auxiliare este relevant în determinarea ghidurilor de practică și a procedurilor de consimțământ informat pentru testele farmacogenetice. Prin extensie, investigarea potențialului pentru informații auxiliare relevante din punct de vedere clinic este o componentă importantă a evaluării testelor farmacogenetice, pentru a se asigura că informațiile despre această proprietate a testului sunt disponibile pentru factorii de decizie politică. Valabilitatea și utilitatea informațiilor auxiliare trebuie să fie puse în balanță cu valabilitatea și utilitatea informațiilor farmacogenetice vizate. În cazul în care dovezile în sprijinul asociațiilor de boală auxiliare sunt slabe, este posibil ca problema să nu reprezinte o preocupare semnificativă, având în vedere beneficiul testării pentru a ghida selecția tratamentului sau pentru a preveni răspunsurile adverse. Examinarea atentă este deosebit de importantă atunci când o variantă este propusă pentru a fi inclusă într-un profil farmacogenetic.
Consimțământ informat/consiliere genetică
Amploarea informațiilor de care au nevoie pacienții pentru a permite un consimțământ informat adecvat pivotează asupra riscurilor potențiale ale testării. În cazul testelor pentru variații ereditare, potențialul pentru informații auxiliare privind riscurile devine un factor important în considerarea domeniului de aplicare adecvat al consimțământului informat. Atunci când este probabil ca testul să dezvăluie riscuri importante din punct de vedere clinic care nu au legătură cu scopul testării, ar trebui să se ia în considerare un proces explicit și formal de consimțământ în cunoștință de cauză, în timp ce, în absența unor astfel de informații, poate fi rezonabilă încorporarea testării farmacogenetice în cadrul unui consimțământ general pentru îngrijire.
În legătură cu problema consimțământului informat se pune întrebarea cine este cel mai în măsură să informeze pacienții cu privire la riscurile și beneficiile asociate cu testarea farmacogenetică.
Testarea farmacogenetică nu ar fi probabil fezabilă în multe medii clinice dacă consilierea genetică ar fi recomandată sau impusă în mod obișnuit; probabil că ar fi descurajată adoptarea, costurile ar crește, iar o forță de muncă deja limitată ar fi și mai mult pusă la încercare. Cu toate acestea, unele teste pot genera informații complexe privind riscurile care ar necesita o consiliere detaliată înainte de testare pentru a asigura consimțământul în cunoștință de cauză. Această preocupare subliniază necesitatea de a lua în considerare cerințe formale de consiliere pentru anumite teste, astfel încât riscurile să fie dezvăluite în mod corespunzător pacientului; consilierea ar putea fi oferită de profesioniști în domeniul geneticii sau de alți clinicieni care au primit o educație profesională adecvată ca parte a introducerii testelor farmacogenetice.8
Timparea testelor farmacogenetice
În cazul testelor utilizate pentru a îmbunătăți îngrijirea curentă, momentul testării apare în primul rând ca o întrebare despre eficacitatea protocolului de testare, mai exact dacă timpul de răspuns al testului este suficient de rapid pentru a informa deciziile de tratament. Cu toate acestea, pentru profilarea farmacogenetică prospectivă, momentul are implicații mai largi. Pot fi avute în vedere mai multe scenarii posibile: un profil farmacogenetic ar putea fi efectuat de rutină ca parte a îngrijirii pediatrice; oferit ca parte a îngrijirii primare de rutină a adulților; sau oferit prima dată când o persoană necesită un tratament medicamentos pentru care este probabil ca testarea farmacogenetică să fie utilă.
Profilarea farmacogenetică a copiilor ridică preocupări etice deosebite în ceea ce privește beneficiul testării timpurii în absența unui beneficiu imediat și potențialul informațiilor auxiliare.31 În general, testele genetice nu sunt recomandate pentru copii decât dacă beneficiile depășesc în mod clar riscurile pentru sănătatea imediată a copilului, în mare parte deoarece copilul nu poate participa pe deplin la procesul de consimțământ în cunoștință de cauză.32 Un copil cu o boală cronică ar putea obține un beneficiu mai mare din testarea farmacogenetică prospectivă decât un copil sănătos. În cazul în care este necesar un tratament medicamentos pentru un copil, testarea farmacogenetică relevantă pentru îngrijirea curentă ar putea fi opțiunea preferată.31
În plus, mai multe companii oferă profilarea farmacogenetică direct consumatorilor, permițându-le acestora opțiunea de a decide când testarea este cea mai potrivită pentru ei. În ciuda flexibilității oferite de aceste companii și a posibilității de a fi testat fără ca rezultatele să fie introduse în dosarul medical pentru a proteja confidențialitatea pacientului, interpretarea testelor și ajustarea corespunzătoare a tratamentului medicamentos necesită expertiză profesională și, respectiv, luarea în considerare a unor măsurători clinice suplimentare. Prin urmare, beneficiul testării directe la consumator poate fi depășit de aplicarea limitată a rezultatelor testelor.
Stocarea/restituirea/portabilitatea rezultatelor testelor
Stocarea, restituirea și portabilitatea informațiilor farmacogenetice reprezintă, de asemenea, o preocupare mai mare pentru testarea farmacogenetică a variantelor moștenite, în special a celor comandate pentru îngrijirea viitoare, decât pentru variantele dobândite. Cu cât testele sunt efectuate cu mai mult timp înainte de tratament, cu atât mai mult este nevoie de un sistem eficient și sigur de stocare și recuperare. Deoarece utilizarea informațiilor despre variantele moștenite se va întinde pe toată durata de viață a unei persoane, profilul farmacogenetic al unei persoane trebuie să fie stocat în siguranță, dar să fie ușor de recuperat atunci când este necesar. O soluție eficientă atât pentru recuperare, cât și pentru protecția confidențialității va fi o condiție prealabilă pentru utilizarea testelor farmacogenetice ca parte a îngrijirii preventive de rutină.
Rezultatele testelor farmacogenetice vor face parte din dosarul medical al pacientului, iar accesul la aceste informații va fi protejat în conformitate cu legile privind confidențialitatea medicală, inclusiv Legea privind portabilitatea și responsabilitatea în domeniul asigurărilor de sănătate (Health Insurance Portability and Accountability Act) și orice alte legi sau reglementări de stat relevante. De obicei, mai mulți furnizori care se ocupă de pacient împărtășesc aceste informații. De exemplu, atunci când un pacient diabetic este tratat pentru insuficiență vasculară, este posibil ca furnizorul de îngrijire primară, endocrinologul și cardiologul să aibă cu toții acces la dosarul și informațiile pacientului. În mod corespunzător, nici Health Insurance Portability and Accountability Act și nici majoritatea legilor statale nu interzic schimbul de informații medicale între furnizorii de tratament; beneficiile testelor farmacogenetice ar fi diminuate dacă acestea nu ar fi ușor disponibile ori de câte ori sunt prescrise medicamente.
În consecință, portabilitatea este o preocupare importantă pentru informațiile derivate din testele farmacogenetice pentru variantele moștenite, atât pentru îngrijirea actuală, cât și pentru cea viitoare. Beneficiile acestor informații derivă în parte din relevanța lor pentru multe clase de medicamente de care un pacient ar putea avea nevoie pe parcursul vieții sale; nedivulgarea sau incapacitatea de a recupera informațiile farmacogenetice poate duce la teste redundante sau la răspunsuri adverse dacă alți medici nu cunosc predispoziția genetică a unui pacient. Această situație poate apărea atunci când un test farmacogenetic este comandat pentru a sprijini tratamentul într-o anumită situație clinică, iar rezultatul testului nu este disponibil pentru un alt medic curant pentru o afecțiune ulterioară. Este posibil ca pacientul să nu știe să îl informeze pe cel de-al doilea medic cu privire la rezultatul testului farmacogenetic, deoarece este posibil ca acesta să nu fie conștient de relevanța acestuia pentru o clasă diferită de medicamente.
O abordare pentru facilitarea portabilității informațiilor farmacogenetice ar fi dezvoltarea unor mecanisme care să le faciliteze pacienților să poarte cu ei aceste informații. O înregistrare electronică digitală ar putea fi stocată pe un card cu bandă magnetică sau într-o bază de date online protejată prin parolă, dar accesibilă profesioniștilor din domeniul sănătății cărora li se acordă permisiunea pacientului.
O altă abordare ar implica practica farmaceutică. Accesul farmaciștilor la informațiile farmacogenetice ale pacienților ar putea asigura revizuirea acestor informații înainte de eliberarea rețetei.33 Farmaciștii joacă deja un rol important în asigurarea siguranței terapiei medicamentoase prin evaluarea potențialelor interacțiuni adverse ale medicamentelor atunci când se prescrie un medicament nou și prin furnizarea de informații despre substituțiile adecvate pentru pacienții cu alergii la medicamente și medicamente concomitente care ar trebui evitate. În unele medii clinice, domeniul de practică al farmacistului s-a extins pentru a încorpora identificarea terapiilor alternative pentru a reduce costurile sau pentru a crește siguranța (de exemplu, pentru a evita interacțiunile dintre medicamente), precum și alte servicii, cum ar fi managementul de caz pentru pacienții cu regimuri medicamentoase complexe.34,35 Farmaciștii și-au asumat, de asemenea, responsabilități mai largi în domeniul sănătății publice în unele medii, inclusiv furnizarea de vaccinări, depistarea stării de sănătate (de exemplu, tensiunea arterială, densitatea osoasă) și, în unele state, autoritatea de prescriere pentru a administra contracepția de urgență. În ciuda succesului înregistrat de practica extinsă a farmaciei în unele instituții, în mare parte în mediile de spitalizare, structura unui parteneriat de colaborare adecvat între farmacist și medic nu este încă bine definită și merită explorată în continuare pe măsură ce crește utilizarea testelor farmacogenetice.36
.