Simptomele de hipoperfuzie prevestesc slab compromisul hemodinamic și riscul de accident vascular cerebral în boala vertebrobasilară

Compromisul hemodinamic a fost identificat ca factor de risc pentru accidentul vascular cerebral asociat cu bolile ocluzive cerebrovasculare care afectează atât circulația anterioară1,2 cât și cea posterioară.3 În timp ce această asociere a fost cel mai bine demonstrată în cadrul studiilor care au utilizat evaluarea imagistică cantitativă a fluxului sanguin cerebral, alte studii au utilizat simptome clinice presupuse a fi indicative ale afectării hemodinamice ca un surogat pentru compromiterea hemodinamică.4,5 Simptomele clinice de hipoperfuzie sunt definite în mod obișnuit ca simptome neurologice legate de (1) schimbarea poziției (de exemplu, din decubit dorsal în șezut), (2) efort sau efort sau (3) schimbarea recentă a medicației antihipertensive. Cu toate acestea, validitatea acestor simptome în identificarea compromisului real al fluxului nu a fost bine stabilită. În studiul de față, am examinat dacă simptomele clinice de hipoperfuzie se corelează cu o evaluare bazată pe imagistică a compromiterii fluxului în cohorta prospectivă, observațională a studiului VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Methods

VERiTAS a înrolat pacienți cu atac ischemic tranzitoriu vertebrobasilar recent sau accident vascular cerebral și ≥50% stenoză aterosclerotică sau ocluzie care afectează arterele vertebrale sau bazilare. Detaliile designului studiului și caracteristicile de bază ale cohortei de studiu au fost publicate anterior,6,7 și toate datele sunt disponibile la autorul corespondent la o cerere rezonabilă. Starea hemodinamică folosind fluxul vaselor mari în teritoriul vertebrobasilar a fost măsurată cu ajutorul angiografiei prin rezonanță magnetică cantitativă (QMRA),8 iar pacienții au fost desemnați ca având un flux scăzut, la limită sau normal pe baza fluxului regional din teritoriul distal, încorporând capacitatea colaterală, așa cum a fost raportat anterior.6,9 Prezența simptomelor de hipoperfuzie ale evenimentului de calificare a fost evaluată în raport cu starea de flux determinată cantitativ (normal versus la limită/scăzut) folosind analiza χ2 cu testul Fisher exact. Analiza curbei caracteristicilor de funcționare a receptorului a fost efectuată examinând aria de sub curbă cu ajutorul unui model de regresie logistică pentru a testa acuratețea simptomelor de hipoperfuzie în prezicerea stării de flux. Starea de flux și simptomele de hipoperfuzie au fost examinate ca predictori ai riscului de accident vascular cerebral ulterior, utilizând analiza Kaplan-Meier cu statistici log-rank. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul SAS (versiunea 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Rezultate

Dintre cei 72 de subiecți înrolați, 66 au avut date disponibile privind simptomele de hipoperfuzie. Pe baza QMRA, 43 de subiecți au fost desemnați drept flux normal față de 23 de subiecți desemnați drept flux scăzut (n=16) sau flux la limită (n=7). Dintre aceștia, 5 (11,6%) subiecți cu flux normal și 3 (13,0%) subiecți cu flux scăzut/la limită au raportat cel puțin 1 simptom de hipoperfuzie din cadrul evenimentului de calificare (P=0,99, test Fisher exact). Simptomele specifice de hipoperfuzie au fost următoarele: schimbarea doar a poziției (n=2 flux normal și n=2 flux scăzut); schimbarea recentă a medicației antihipertensive doar (n=2 flux normal și n=1 flux scăzut); schimbarea recentă a medicației antihipertensive în contextul unui efort sau al unui efort (n=1 flux normal). Simptomele de hipoperfuzie au avut o valoare predictivă pozitivă de 37,5% (IC 95%, 8,5%-75,5%) și, respectiv, o valoare predictivă negativă de 65,5% (IC 95%, 53,3%-77,8%) pentru starea de flux scăzut/la limită. Analiza curbei caracteristicilor de funcționare a receptorului a demonstrat că simptomele de hipoperfuzie au fost un indicator slab al stării reale de flux (aria de sub curbă=0,51, IC 95%, 0,42-0,59). În comparație cu starea de flux, care a prezis puternic riscul de accident vascular cerebral ulterior în VERiTAS (P=0,03, test log-rank; Figura ), simptomele de hipoperfuzie nu au fost asociate cu rezultatul accidentului vascular cerebral (P=0,87; Figura ).

Discuție

În boala aterosclerotică cerebrovasculară, în general, și în boala vertebrobasilară, în special, mecanismele atacului ischemic tranzitoriu și ale accidentului vascular cerebral includ hipoperfuzia distală și tromboembolismul.10 Determinarea precisă a compromisului hemodinamic asociat cu stenoza aterosclerotică poate identifica pacienții cei mai expuși riscului de hipoperfuzie și, prin urmare, de atac ischemic tranzitoriu și accident vascular cerebral ulterior. Importanța compromisului hemodinamic intracranian ca factor de risc de AVC este bine stabilită în circulația carotidiană1,2 și a fost demonstrată recent în circulația posterioară prin rezultatele studiului VERiTAS.3 În cohorta VERiTAS, s-a constatat că pacienții cu boală vertebrobasilară cu flux distal afectat măsurat cu ajutorul QMRA au prezentat un risc semnificativ mai mare de accident vascular cerebral vertebrobasilar ulterior, cu un risc de accident vascular cerebral la 1 an de 22%, comparativ cu 4% la pacienții cu flux distal normal.3 Prezenta analiză a cohortei studiului VERiTAS demonstrează că simptomele de hipoperfuzie din cadrul evenimentului de calificare prevestesc slab compromiterea hemodinamică reală, evaluată prin QMRA, cu valori predictive pozitive și negative scăzute. Mai important, spre deosebire de starea fluxului măsurat, simptomele de hipoperfuzie nu au fost asociate cu riscul ulterior de accident vascular cerebral în boala vertebrobasilară.

Din câte știm noi, niciun studiu anterior nu a examinat acuratețea simptomelor clinice de hipoperfuzie în raport cu măsurarea reală a compromiterii fluxului. Studiile anterioare privind accidentele vasculare cerebrale care au definit afectarea hemodinamică doar pe baza simptomelor de hipoperfuzie au avut rezultate contradictorii cu privire la asocierea acestora cu riscul de accident vascular cerebral. În studiul GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 stenoza semnificativă din punct de vedere hemodinamic, așa cum a fost definită prin criterii clinice de hipoperfuzie, a fost raportată la 28 din 102 pacienți înrolați, iar acești pacienți au avut o probabilitate mai mare de a suferi un accident vascular cerebral recurent sau un atac ischemic tranzitoriu (60,7% față de 39,3%; P=0,009). Cu toate acestea, din 227 de pacienți înrolați în brațul medical al studiului SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), 31 (13,6%) au avut simptome de hipoperfuzie de eveniment calificat, iar riscul de accident vascular cerebral ulterior la 2 ani a fost în mod neașteptat mai mic în acest grup (7,1%) decât la pacienții fără simptome de hipoperfuzie (15,1%).5 Mai mult, ca și în cazul cohortei complete, pacienții cu simptome de hipoperfuzie nu au obținut un beneficiu al stentingului, cu un risc de accident vascular cerebral la 2 ani de 7,1% și, respectiv, 5,6%.

În ciuda naturii post hoc a analizei noastre, a limitării la boala circulației posterioare și a dimensiunii relativ mici a eșantionului, datele noastre evidențiază faptul că nu ar trebui să se presupună că criteriile clinice sunt fiabile pentru determinarea compromisului hemodinamic. În consecință, respingerea rolului afectării hemodinamice ca factor de risc de accident vascular cerebral sau a capacității sale de a identifica subgrupuri care ar putea beneficia de intervenții de restabilire a fluxului sanguin, doar pe baza simptomelor clinice de hipoperfuzie, nu este bine justificată. Metodele de măsurare cantitativă a fluxului sanguin au fost acum validate ca biomarkeri ai riscului de AVC în circulația anterioară și posterioară și nu ar trebui să fie înlocuite de criterii clinice.

Concluzii

Aceste rezultate sugerează că simptomele de hipoperfuzie singure se corelează slab cu compromiterea hemodinamică reală evaluată prin QMRA și cu riscul ulterior de AVC în boala vertebrobasilară și nu reprezintă un surogat fiabil pentru măsurarea fluxului.

Recunoștințe

Vă mulțumim Grupului de studiu VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) și îi mulțumim lui Christa Wellman pentru asistență în pregătirea figurilor.

Footnotes

.