Discuție
Într-o analiză retrospectivă multivariată care a inclus pacienți cu BPOC moderată până la severă, s-a constatat o relație semnificativă dependentă de doză între utilizarea glucocorticoizilor orali și mortalitatea generală, ajustată în funcție de spirometrie, gazele sanguine arteriale de repaus, sex, IMC, vârstă și utilizarea steroizilor inhalatori. Combinat cu corticosteroizi inhalatori, riscul relativ al utilizării glucocorticoizilor orali a părut să fie semnificativ mai mic.
Nu se știe de ce a fost prescris tratamentul de întreținere cu corticosteroizi la pacienți, deoarece tratamentul lor a fost început cu mult înainte de a fi internați în centrul de reabilitare, iar informațiile despre motivul și momentul exact al prescrierii nu au putut fi obținute în mod fiabil. Se recunoaște că aceasta este, de asemenea, o limitare importantă a prezentului studiu. Este important de remarcat faptul că acești pacienți fuseseră trimiși la centrul de reabilitare de către un număr mare de medici toracologi de la diferite spitale, în principal din partea de sud-est a Țărilor de Jos, iar la externarea din centru au fost trimiși înapoi la propriul medic. În analiza statistică, au fost ajustați toți factorii determinanți cunoscuți ai severității bolii și ai supraviețuirii în BPOC, cu excepția presiunii arteriale pulmonare, a capacității de difuzie pentru CO și a volumelor pulmonare statice, care nu au fost măsurate la toți pacienții. Majoritatea variabilelor nu au fost semnificativ diferite între grupurile stratificate în funcție de utilizarea glucocorticoizilor pe cale orală, iar FEV1 exprimat în % pred nu a fost nici măcar semnificativ legat de mortalitate în urma analizei multivariate. Acest lucru ridică întrebarea importantă cu privire la care caracteristică subiectivă sau criteriu obiectiv conduce la tratamentul de întreținere cu corticosteroizi orali la unii pacienți și nu la alții. Este recunoscut faptul că efectul observat al tratamentului cu glucocorticoizi orali asupra mortalității poate reflecta o prejudecată de indicație, cum ar fi exacerbările frecvente ale bolii. Totuși, dependența de doză a asocierii ar putea contrazice această ipoteză. Pe de altă parte, se recunoaște, de asemenea, că acest lucru ar putea fi și invers. Cu cât boala este mai severă, cu cât sunt mai multe exacerbări care pun viața în pericol, cu atât medicul prescriptor este mai puțin preocupat de reducerea tratamentului de întreținere din cauza grijii față de efectele secundare. Într-adevăr, tabelul 3⇑ arată că funcția pulmonară a fost cel mai mult afectată în grupul care a luat numai glucocorticoizi pe cale orală. În plus, nu sunt excluse alte motive încă neidentificate asociate cu tratamentul de întreținere cu glucocorticoizi în BPOC, cum ar fi scăderea funcției musculare, a capacității de efort sau a stării de sănătate. În acest context, studiul de față ilustrează în mod clar importanța unei caracterizări mai largi a pacienților cu BPOC, nu numai pe baza gradului de afectare locală a funcției pulmonare, ci și pe baza dizabilității și a nivelului de handicap.
Majoritatea clinicienilor ar lua în considerare prescrierea de corticosteroizi inhalați la pacienții cu exacerbări frecvente sau în prezența unui anumit grad de reversibilitate a obstrucției fluxului aerian. Conform răspunsului post-bronhodilatator, toți pacienții din studiul de față sufereau însă de boală pulmonară obstructivă ireversibilă moderată până la severă. Cu toate acestea, un studiu recent efectuat la pacienți cu BPOC moderată până la severă a arătat o scădere semnificativă a simptomelor, cum ar fi dispneea și scorurile de expectorație, precum și o îmbunătățire semnificativă a distanței de mers pe jos de 6 minute după administrarea unei doze mari de corticosteroizi inhalați 9. Acest rezultat nu este remarcabil, deoarece este bine stabilit faptul că FEV1 este slab corelat cu dispneea, toleranța la efort și starea de sănătate 10. Mai mult decât atât, studiul Isolde a evidențiat exacerbări semnificativ mai puține după fluticason în comparație cu placebo, independent de modificarea FEV1 11. Teoretic, acest rezultat ar putea fi tradus prin scăderea mortalității observată în acest studiu, pe baza studiului realizat de Connors et al. 12 care arată că frecvența exacerbărilor acute este asociată cu creșterea mortalității. Indirect, s-ar putea chiar specula că steroizii inhalați ar putea inversa parțial efectele dăunătoare ale steroizilor orali, așa cum s-a observat într-adevăr în analiza statistică. Cu toate acestea, potențialele efecte antiinflamatorii acute sau sistemice ale corticosteroizilor inhalați rămân să fie determinate 13.
Dovezile privind efectele pozitive ale corticosteroizilor sistemici asupra acestor parametri sunt puține 1. Cu toate acestea, multe manuale recomandă utilizarea corticosteroizilor pe termen lung în BPOC severă și, într-adevăr, un studiu recent din Țările de Jos a demonstrat că mulți pacienți vârstnici cu BPOC sunt în tratament de întreținere cu glucocorticoizi 14. Efectele secundare ale utilizării susținute a corticosteroizilor sistemici pe contrasens sunt bine documentate și includ suprimarea axei hipotalamo-suprarenale, complicații infecțioase, miopatie, osteoporoză, intoleranță la glucoză, efecte gastrointestinale, cum ar fi ulcerele peptice, efecte psihiatrice, vânătăi cutanate, efecte cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea și cataracta 15. Cu toate acestea, aceste efecte nu duc neapărat la moarte timpurie. În ultimii 10 ani, mai multe studii au indicat miopatia ca fiind o complicație potențial periculoasă a utilizării sistemice pe termen lung a corticosteroizilor 16, în special ca urmare a efectelor dăunătoare observate ale slăbiciunii musculare asupra stării funcționale a pacienților cu BPOC 17, 18. În plus, într-un studiu recent s-a constatat că slăbiciunea musculară periferică, reprezentată de forța redusă a cvadricepsului, a contribuit în mod independent la costurile asistenței medicale, iar datele preliminare ale aceluiași grup sugerează chiar o influență negativă asupra mortalității 19. Acest lucru vine în sprijinul unui posibil rol al miopatiei steroidiene în asocierea observată între utilizarea steroizilor orali și creșterea mortalității. Aceste efecte ale glucocorticosteroizilor nu se limitează la funcția musculară a membrelor, ci pot afecta, de asemenea, funcția musculară respiratorie, cel puțin atunci când sunt utilizate în doze mari 20. În afară de modificările miopatice, se știe, de asemenea, că glucocorticoizii determină o degradare crescută a proteinelor și o epuizare musculară, în special corticosteroizii fluorurați 21, dar nu există date clinice care să compare funcția musculară respiratorie și periferică între pacienții cu BPOC care utilizează diferite tipuri de glucocorticoizi la doze echipotente. Pentru prezenta analiză, din păcate, nu au fost disponibile date privind funcția musculară pentru întregul grup, dar nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea între prednison și dozele echipotente de betametazonă fluorurată (datele nu sunt prezentate). Trebuie efectuate studii prospective pentru a evalua o semnificație prognostică mai specifică a disfuncției musculare induse de steroizi în BPOC. De asemenea, trebuie luate în considerare complicațiile infecțioase care rezultă din suprimarea sistemului imunitar. Corticosteroizii în doze suficiente au efecte imunosupresoare și afectează producția de anticorpi. Într-o meta-analiză, Stuck et al. 22 au constatat un risc relativ de complicații infecțioase letale și non-letale ale corticosteroizilor sistemici de 1,6. Riscul a fost mai mare la pacienții cărora li s-au prescris corticosteroizi pentru boli renale și neurologice decât la pacienții cu diagnostic pulmonar. Pacienții cu diabet au fost excluși din prezenta analiză. Prin urmare, complicațiile acestui efect secundar al utilizării steroizilor nu pot fi considerate responsabile. Diabetul în sine poate afecta prognosticul și, prin urmare, excluderea diabetului din acest studiu poate duce la subestimarea efectelor dăunătoare ale corticosteroizilor asupra prognosticului în BPOC. Osteoporoza apare la mulți pacienți care utilizează corticosteroizi sistemici pe termen lung și chiar s-a demonstrat că steroizii inhalați afectează metabolismul osos 23. Într-un studiu recent efectuat la același centru de reabilitare pulmonară (care nu a inclus niciun pacient din acest studiu), s-a constatat o prevalență crescută a pierderii minerale osoase la pacienții cu BPOC în comparație cu subiecții sănătoși de control, indiferent de utilizarea glucocorticoizilor de întreținere 24. În sine, osteoporoza nu este o complicație letală, dar, indirect, imobilitatea sau fracturile rezultate din osteoporoză pot avea efecte asupra supraviețuirii.
În concluzie, în ciuda limitărilor din designul studiului, acest studiu este un alt exemplu pentru a sublinia faptul că, atunci când se începe tratamentul de întreținere cu glucocorticoizi, medicii ar trebui să analizeze cu atenție dacă beneficiile așteptate ale tratamentului depășesc potențialele efecte nocive, în ceea ce privește efectele secundare și chiar în ceea ce privește creșterea mortalității.
.