Retenția fixă în ortodonție

Importanța retenției după tratamentul ortodontic este bine recunoscută.1,2 În 1934, Oppenheim3 a declarat: „Retenția este o problemă în tratamentul ortodontic, de fapt, ea este problema”. Retenția este faza finală a tratamentului ortodontic activ, iar scopul clinic este de a menține dinții într-o poziție sănătoasă, funcțională și estetică. În ortodonție, planificarea retenției începe cu un diagnostic corect, planificarea tratamentului, principii biomecanice solide și plasarea dinților în ocluzie funcțională optimă. Se consideră că este inevitabil ca pentru majoritatea cazurilor tratate să apară un anumit grad de recidivă, fie cu sau fără retenție.4

Printre numeroșii factori sugerați care influențează stabilitatea, cei trei principali sunt: (1) fibrele ligamentului parodontal și fibrele gingivale afectate de mișcarea ortodontică a dinților, care necesită timp pentru reorganizare atunci când aparatele sunt îndepărtate; (2) creșterea mandibulară târzie și; (3) dezechilibrul fiziologic al forțelor extrinseci locale, cum ar fi presiunile buzelor, obrajilor și limbii care acționează asupra dentiției corectate, astfel încât dinții pot fi într-o poziție inerent instabilă.

Metoda de retenție este cel mai bine selectată la începutul tratamentului și încorporată în planul de tratament pentru acel caz particular. Cerințele de retenție sunt determinate de caracteristicile malocluziei originale și de efectele tratamentului ortodontic. În timp ce tipul și durata unui regim de retenție se poate dovedi controversat, este în general acceptat în ortodonție că anumite situații sunt cel mai bine abordate prin retenție fixă.5,6 Acestea includ diastemele, înghesuiala anterioară, dinții rotiți, menținerea poziției incisivilor inferiori în timpul creșterii târzii, menținerea spațiului pontic sau al implantului, expansiunea lățimii intercaninilor, tratamentul adulților și atunci când complianța pacientului este discutabilă (în special pe termen lung).

SELECȚIA DISPOZITIVULUI

În ultimul timp, retenția fixă a fost o abordare din ce în ce mai populară în ortodonție. Studiile efectuate în Statele Unite și în alte părți au identificat tendințe în ceea ce privește selecția și durata de purtare a aparatelor de retenție.7-11 Alegerea aparatelor de retenție fixe pentru arcada dentară inferioară este cea mai populară, cu o utilizare din ce în ce mai mare a aparatelor de retenție superioare formate în vid – cu sau fără lipire fixă pe incisivii maxilari. Cei mai mulți ortodonți recomandă aparatele de retenție detașabile pentru o perioadă minimă de doi ani și chiar până la cinci ani sau mai mult.

Aparatele de retenție fixe pot fi utilizate cu excepția cazului în care există contraindicații, care ar putea include caria activă sau boala parodontală, igiena orală deficitară, mușcătura profundă anterioară pentru retenția maxilară, morfologia atipică a dinților linguali sau tratamentul incomplet.

Cu toate acestea, pot apărea probleme și complicații potențiale cu aparatele de retenție fixe. De exemplu, pot exista zone de acumulare a plăcii bacteriene – deși studiile nu raportează o creștere a cariei interproximale sau a bolii parodontale.12,13 În plus, desprinderea aparatului de retenție de pe suprafața dentară poate cauza deplasarea dinților. Deși rare, alte probleme semnificative includ răsucirea dinților (ceea ce duce la deplasarea dinților), recesiunea gingivală și pierderea osoasă.14,15 Prin urmare, aparatele de retenție fixe necesită întreținere pe termen lung și urmărire fie la ortodont, fie la dentistul generalist. Autoîngrijirea este, de asemenea, importantă și se recomandă utilizarea mijloacelor de curățare interdentară pentru a asigura o igienă orală adecvată.

Sunt disponibile mai multe tipuri de aparate de retenție fixe. Unele pot fi confecționate direct în gură, dacă se dorește, în timp ce altele sunt cel mai bine confecționate indirect pe un model din piatră. O tăviță de transfer confecționată din chit de polisiloxan de vinil poate facilita accesul și ușurința de plasare pe dinți și este foarte recomandată, astfel încât să fie plasată pasiv. Cele două modele de bază ale retențiilor lipite lingual sunt un fir flexibil lipit pe fiecare dinte din segment sau un fir mai rigid lipit doar pe canini.

Utilizarea sârmei spiralate flexibile cu mai multe fire pentru dispozitivele de retenție fixe a fost susținută pentru prima dată de Zachrisson în anii 1980 (Figura 1). Opinia ortodontică actuală recomandă fie utilizarea unei sârme multifilare de 0,0215 sau 0,0195 inch, fie a unei sârme din oțel inoxidabil rotunde, rigide, sablate, de 0,030 sau 0,032 inch.16 Se sugerează utilizarea unor sârme coaxiale cu cinci fire pentru rețineri linguale lipite, mai degrabă decât a unor sârme moi moarte.17 Au fost raportate rate de eșec de aproximativ 12% în doi ani.18 Cel mai frecvent mod de eșec este reprezentat de slăbirea dintre sârmă și adeziv, sau ruperea adezivului-smalț și a sârmei cauzată de stres.19 Flexibilitatea sârmei permite mișcarea diferențială a dinților și este deosebit de utilă pentru pacienții care prezintă pierderea suportului parodontal. De asemenea, reduce concentrația de stres în cadrul adezivului, minimizând astfel posibilitatea de cedare ulterioară. Cu toate acestea, distorsionarea sârmei poate duce la mișcări neintenționate ale dinților.

O altă opțiune rapidă pentru fabricarea unei sârme flexibile de retenție este de a lua două ligaturi din oțel inoxidabil de 0,010 sau 0,012 inch și de a le răsuci strâns, de a le împături de două ori și de a continua răsucirea astfel încât să fie prezente patru filamente.

ALTERNATIVE CLINICE

Barele de retenție solide de la canin la canin mandibulare cu plăcuțe de lipire la terminale sunt disponibile în diferite dimensiuni prin diverși vânzători. Acestea pot fi utilizate de la canin la canin sau pe doi incisivi adiacenți pentru a menține închiderea unei diasteme (figura 2). Acestea sunt excelente pentru menținerea lățimii dintre canini, dar mai puțin pentru a preveni rotațiile individuale ale dinților, deoarece sunt atașate doar la canini. Pot apărea mișcări ale incisivilor inferiori dacă sârma nu este atașată de aceștia, ci lipită doar pe dinții terminali (caninii), mai ales dacă sârma nu este în contact intim cu dinții pe întreaga lor suprafață linguală. Deși lipirea pe toți incisivii remediază această problemă, aceasta poate duce la eșecul lipirii la interfața adeziv/fil. Acest lucru se întâmplă deoarece există o tendință naturală a dinților de a se mișca din ligamentul parodontal (PDL), iar rigiditatea sârmei nu permite acest lucru. Dacă adezivul este aplicat pe întreaga lățime a dintelui și interproximal (mai degrabă decât în locații punctuale pe dinți), rigiditatea este îmbunătățită – dar atelierea dinților nu permite mișcarea fiziologică și vor apărea eșecuri de lipire. Figura 3 prezintă un dispozitiv de reținere linguală personalizat, realizat în laborator, cu plăcuțe de lipire pe toți cei șase dinți anteriori și spații interproximale accesibile.

Ca un alt exemplu de opțiuni clinice în retenția fixă, White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (figura 4) este confecționat din aur alb de 14 carate și are un profil redus (0,0383 inci lățime pe 0,01580 inci înălțime). Poate fi plasat direct, iar adaptarea la suprafețele dentare este excelentă, deoarece se modelează în mod natural la curbura arcului lingual și se așează plat pe dinți. Oferă, de asemenea, o bună retenție mecanică a adezivului și rate scăzute de eșec datorate „legăturii flexibile” a lanțului.

O altă alegere care câștigă popularitate este sârma Retainium (Reliance Orthodontic Products) (figura 5), care este o sârmă dreptunghiulară de titan fără nichel, în formă de panglică de 0,027×0,11 inch, fără nichel, care este foarte moale. Este ușor de configurat și se adaptează pasiv, minimizând astfel mișcarea involuntară a dinților din cauza forțelor dacă sârma ar fi activă. Sablarea suprafeței va îmbunătăți atașamentul mecanic cu adezivul de lipire.

Fabricat cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM (Computer Aided Design/computer Aid Manufacturing), Memotain (AOA Orthodontic Appliances) este un dispozitiv de retenție din titan cu nichel de 0,016×0,016 inci (figura 6). Metalul său pe bază de memorie îl ajută să își mențină integritatea formei și oferă flexibilitate. Aceste dispozitive sunt electropolizate până la obținerea unei suprafețe netede, iar marginile aparatului de retenție sunt rotunjite pentru confort. Datorită dimensiunilor mici și adaptării personalizate conturate, aceasta poate fi o alegere bună pentru dinții anteriori maxilari. Tava de transfer face ca plasarea să fie ușoară și previzibilă. Chiar dacă toți dinții sunt lipiți, flexibilitatea metalului permite mișcarea normală independentă a dinților în cadrul PDL în timpul masticației, fără ruperi sau eșecuri de lipire între dinți.20

Plasticul ranforsat cu fibre (FRP) pentru dispozitivele de retenție a fost introdus pentru prima dată în ortodonție în anii 1990, folosind un proces în doi pași din fibre de sticlă lungi unidirecționale preimpregnate într-o matrice de rășină termoplastică fie din poli(etilen tereftalat de glicol), fie din policarbonat.21 Printre avantaje se numără ușurința de fabricare și personalizarea designului, rezistența mecanică direcțională, estetica bună și un design fără nichel (figura 7). FRP-urile disponibile în prezent în comerț includ Ribbond (Ribbond) și everStick ORTHO (StickTech). Datorită modului în care se realizează lipirea (cu acoperire adezivă pe toți dinții, inclusiv în zonele interdentare), acestea acționează ca niște atele și împiedică mișcarea individuală a dinților. Un potențial dezavantaj este faptul că flexibilitatea scăzută poate induce tensiuni mari în compozitul adeziv, ceea ce duce la microfisuri sau la slăbirea interfeței fir-adeziv și adeziv-smalț, ceea ce duce la desprinderea sau fracturarea firului.

Disponibil din 1992, materialul de ranforsare Ribbond este compus din fibre de polietilenă cu greutate moleculară mare, preimpregnate, silanizate, țesute sub formă de panglică. Aceasta este ușor umezită cu o rășină adezivă formată din monomeri de ester de metacrilat chiar înainte de a fi plasată pe dinți.22 Fabricat din mănunchiuri continue de fibre de sticlă unidirecționale silanate într-o structură de rețea de polimeri termoplastici și o matrice de rășină din bisfenol A-metacrilat de glicidil și dimetacrilat-poli-metilmetacrilat, materialul everStick ORTHO este fotopolimerizat și adaptat, fiind apoi plasat direct în gură. Avantajele sale includ o lipire și o manipulare previzibile.23,24

Cu progresele în domeniul imprimării tridimensionale și al chimiei polimerilor, noi materiale și metode se întrevăd la orizont. PEEK este un compozit termoplastic realizat cu un polimer de polieter cetonă. Folosit în aplicații medicale și dentare, PEEK este de culoare albă și are proprietăți mecanice excelente.25 Poate fi frezat la o formă personalizată cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM și lipit prin tehnica de gravură acidă. Designul digital se potrivește cu anatomia individuală a dintelui pacientului. Garniturile de poziționare pe canini facilitează plasarea aparatului de reținere. Grosimea de 0,8 mm a sârmei oferă o potrivire confortabilă, permițând în același timp mișcarea fiziologică a dinților – un obiectiv important în ortodonție. În plus, facilitează folosirea aței dentare, deoarece zonele interproximale sunt lipsite de adeziv.

CONCLUZII

Retenitorii fixați lipiți sunt preferați atunci când este indicată retenția pe termen lung sau când complianța pacientului poate fi slabă. În literatura de specialitate au fost descrise diverse tehnici și materiale pentru retențiile fixe lipite. Numeroase opțiuni clinice sunt disponibile și variază de la fabricarea directă până la fabricarea internă sau în laborator utilizând o varietate de materiale. Toate par să funcționeze la fel de bine, astfel încât abordarea clinică finală va fi determinată pe baza pacientului și a cazului individual, precum și a preferințelor clinicianului.

KKEY TAKEAWAYS

• Reținerea este faza finală a terapiei ortodontice active, cu un obiectiv clinic de menținere a dinților într-o poziție sănătoasă, funcțională și estetică.
• Planificarea retenției începe cu un diagnostic adecvat, planificarea tratamentului, principii biomecanice solide și plasarea dinților în ocluzie funcțională optimă.
• Nevoile de retenție sunt determinate de caracteristicile malocluziei inițiale și de efectele tratamentului ortodontic.
• Metoda de retenție este cel mai bine selectată la începutul tratamentului și încorporată în planul de tratament pentru acel caz particular.
• Se pot utiliza dispozitivele de retenție fixe, cu excepția cazului în care există contraindicații, care ar putea include cariile active sau boala parodontală, igiena orală deficitară, mușcătura profundă anterioară pentru retenția maxilară, morfologia atipică a dinților linguali sau tratamentul incomplet.
• Sunt disponibile mai multe tipuri de dispozitive de retenție fixe. Unele pot fi fabricate direct în gură, dacă se dorește, în timp ce altele sunt cel mai bine fabricate indirect pe un model din piatră.
• În cele din urmă, cazul individual – precum și preferința clinicianului – va determina cea mai bună abordare clinică.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retenția și stabilitatea în ortodonție. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Stabilitatea și recidiva alinierii arcadei dentare. BJ J Orthod.1990;17:235-241

Oppenheim A. Criza în ortodonție Partea I. 2.-Oppenheim. Modificări tisulare în timpul retenției. Septomia lui Skogborg. Int J Orthod. 1934;20:639-644.

3. Johnston CD, Littlewood SJ. Retenția în ortodonție. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
4. Rody WJ, Wheeler TT. Decizii de gestionare a retenției: o revizuire a dovezilor actuale și a tendințelor emergente. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
5. Rossouw PE, Shaima Malik S. The retention protocol. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
6. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Evaluarea protocoalelor de retenție în rândul membrilor Asociației Americane a Ortodonțiștilor din Statele Unite ale Americii. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
7. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Studiu epidemiologic al procedurilor de retenție ortodontică. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
8. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Modele de retenție ortodontică în Regatul Unit. J Orthod. 2009;36:115-121.
9. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retenția: tip, durată și necesitatea unor orientări comune. Un sondaj al ortodonțiștilor norvegieni. Ortodonție (Chic). 2013;14:e110-e117.
10. Wong PM, Freer TJ. Un studiu cuprinzător al procedurilor de retenție în Australia și Noua Zeelandă. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
11. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. Un studiu de urmărire timp de 3 ani a diferitelor tipuri de rețineri ortodontice canin-canin. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
12. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Urmărirea timp de douăzeci de ani a pacienților cu dispozitive de retenție canin-canin mandibulare lipite permanent. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
13. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Mișcarea involuntară a dinților cu aparatele de retenție linguale fixe. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
14. Kučera J, Marek I. Complicații neașteptate asociate cu dispozitivele de retenție fixe mandibulare: un studiu retrospectiv. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
15. Zachrisson BU. Aparate de retenție multistranded wire bonded: de la început până la succes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
16. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Compararea a trei sârme ortodontice diferite pentru fabricarea retenției linguale lipite. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
17. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Aparate de retenție ortodontice consolidate cu fibră de sticlă versus aparate de retenție lipite cu mai multe fire: un studiu prospectiv multicentric de 2 ani. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
18. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Retențiile ortodontice lipite: interfața sârmă-compozit. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
19. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: un dispozitiv de reținere linguală C/D/CAM din nichel-titan. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
20. Ardeshna AP. Evaluarea clinică a unui retainer ortodontic din compozit armat cu fibre. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
21. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Compararea duratei de supraviețuire între două tipuri de retainer fix ortodontic: un studiu clinic prospectiv randomizat. Progrese în ortodonție. 2013;14:25.
22. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Evaluarea clinică a eșecurilor de aderență și a supraviețuirii între dispozitivele de retenție mandibulare de tip canin-canin realizate din sârmă spiralată flexibilă și compozit ranforsat cu fibre. J Clin Exp Dent. 2014;6:6:e145-e149.
23. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Comparative analysis of the mechanical properties of fiber and stainless steel multi stranded wires used for lingual fixed retention. Dent Mater. 2017;33:33:2e205-e211.
24. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer. Disponibil la adresa: A: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Accesat la 30 septembrie 2019.

Autorul nu are conflicte de interese comerciale de dezvăluit.

Decizii în Stomatologie. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.