Reabilitarea leziunilor acute ale tendonului ischiogambierului – Obțineți excentric!

Patrick Gillham explorează beneficiile utilizării întăririi excentrice în reabilitare pentru o revenire mai rapidă la joc în urma leziunilor acute ale tendonului de la picior.

James Collins de la West Ham își ține tendonul de la picior, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figura 1: Anatomia tendonului încrucișat

S-a constatat că activitățile sportive care implică solicitări mari de sprint sau întinderi excesive (șuturi, alunecări, poziții de divizare) influențează incidența leziunilor acute ale tendonului încrucișat. Leziunile tendonului încrucișat sunt de natură diversă, constând în diferite tipuri de leziuni, localizare și dimensiuni. Acest lucru face ca recomandările privind reabilitarea și prognosticul cu privire la timpul de vindecare și revenirea la joc să fie în mod notoriu dificile. S-a sugerat că termenele de revenire la joc variază între 28-51 de zile în urma leziunilor acute ale tendonului încrucișat, în funcție de cauza biomecanică, de locul și de gradul de leziune a țesutului moale1. Cu toate acestea, acesta este un aspect controversat, pe care acest articol îl va explora.

După o revenire la sport, riscul de re-leziune este ridicat în primele 2 săptămâni2. Cauzele au fost legate de slăbiciunea inițială a mușchilor ischiogambieri; oboseala; lipsa de flexibilitate și un dezechilibru de forță între mușchii ischiogambieri (excentric) și cvadriceps (concentric)3. Cu toate acestea, se crede că factorul care contribuie cel mai mult este un program de reabilitare inadecvat, care coincide cu o revenire prematură la sport4. Tot mai multe dovezi evidențiază acum beneficiul utilizării în primul rând a exercițiilor de întărire excentrică în reabilitarea mușchilor ischiogambieri efectuate la sarcini mari la lungimi mai mari ale musculotendonului5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM) și Biceps femural capetele lung și scurt (BFLH și BFSH) alcătuiesc grupul muscular al mușchilor ischiogambieri (a se vedea figura 1). Aceștia sunt implicați în extensia șoldului, flexia genunchiului, precum și în asigurarea stabilității multidirecționale a tibiei și a bazinului. Toți cei trei mușchi traversează fața posterioară a ambelor articulații ale șoldului și genunchiului, ceea ce îi face să fie biarticulați. Prin urmare, aceștia trebuie să răspundă continuu la forțele mecanice mari create de locomoția membrului superior, a trunchiului și a membrului inferior prin contracții concentrice și excentrice. Aceste forțe sunt mult crescute în timpul activității sportive, ceea ce este un vinovat probabil pentru frecvența ridicată a leziunilor lor.

Într-un studiu realizat la Universitatea din Melbourne, analiștii biomecanici au cuantificat sarcina biomecanică (adică tulpina musculotendonului, viteza, forța, puterea și munca) resimțită de mușchii ischiogambieri de-a lungul unui ciclu complet de pași în timpul sprintului pe sol și au comparat sarcina biomecanică la nivelul fiecărui mușchi ischiogambier în parte7.

În primul rând, mușchii ischiogambieri sunt supuși unui ciclu de întindere-încordare în timpul sprintului, faza de alungire având loc în timpul balansului terminal, iar faza de scurtare începând chiar înainte de lovirea piciorului și continuând pe toată durata staționării (a se vedea figura 2). În al doilea rând, s-a constatat că sarcina biomecanică asupra mușchilor mușchiului tendonier biarticular a fost cea mai mare în timpul balansului terminal.

BFLH a avut cea mai mare tensiune musculotendinoasă de vârf, ST a prezentat cea mai mare viteză de alungire musculotendinoasă, iar SM a produs cea mai mare forță musculotendinoasă, precum și absorbția și generarea celei mai mari puteri musculotendinoase. Acest lucru se leagă de alte cercetări similare, care distinge tulpina musculotendinoasă maximă ca fiind un factor care contribuie în mare măsură la afectarea musculară excentrică, adică la lezarea tendonului încordat, mai degrabă decât forța musculară maximă8; de aici și recomandarea consolidării excentrice pentru reabilitarea acută a tendonului încordat.

Figura 2: Biomecanica în timpul sprintului

Site of injury and grading classification

Într-un studiu randomizat controlat pe fotbaliști profesioniști suedezi9, leziunea primară a fost localizată în BFLH (69%). Acest lucru a contrastat cu 21% dintre jucători care au suferit leziunea primară în cadrul SM. A fost frecventă apariția unei leziuni secundare în ST, precum și în BFLH (80%) sau SM (44%). S-a constatat că majoritatea clară (94%) a leziunilor primare au fost de tip sprint și au fost localizate în BFLH, în timp ce SM a fost cea mai frecventă locație (76%) pentru leziunile de tip întindere. Aceste constatări au fost susținute într-un alt articol similar10.

În mod obișnuit (a se vedea tabelul 1), clasificarea leziunilor acute ale țesuturilor moi, inclusiv ale mușchilor ischiogambieri, s-a bazat pe un sistem de clasificare I (ușoară), II (moderată) sau III (severă)11 12 13. Această clasificare este utilă în ceea ce privește descrierile coerente între diferiți membri ai echipei medicale în timpul diagnosticului clinic și al prognosticului în urma unei leziuni acute. Ea a fost, de asemenea, utilizată ca sistem de clasificare pentru metodele radiologice, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau ultrasunetele (US), dacă este necesar pentru confirmarea complementară a diagnosticului14.

Echipa medicală a atletismului britanic propune un nou sistem de clasificare a leziunilor pentru îmbunătățirea acurateței diagnosticului și a prognosticului pe baza caracteristicilor RMN (a se vedea tabelul 2 și figura 3)15.

Determinarea unor termene precise de revenire la joc în urma unei leziuni acute a tendonului ischiogambier s-a dovedit a fi dificilă. Leziunile care implică un tendon sau o aponevroză intramusculară cu fibre musculare adiacente (BF în timpul alergării de mare viteză) necesită, de obicei, o perioadă de recuperare mai scurtă decât cele care implică un tendon liber proximal și/sau MTJ (SM în timpul dansului sau șutului)16.

Există, de asemenea, legături între constatările RMN, precum și zona leziunii, și revenirea la joc. Mai precis, s-a emis ipoteza că, cu cât este mai scurtă distanța dintre polul proximal al leziunii și tuberozitatea ischiatică (adică mai mult de natură intratendinoasă) constatată pe constatările RMN (determinată de prezența edemului), cu atât mai lung este timpul de revenire17. De asemenea, lungimea edemului prezintă un efect similar asupra timpului de recuperare – adică cu cât lungimea este mai mare, cu atât mai lungă este recuperarea18. În plus, poziția vârfului durerii la palpare în urma unei leziuni acute este, de asemenea, legată de perioade mai mari de recuperare19.

În plus, au existat încercări de a clarifica legătura dintre clasificarea leziunilor acute ale tendonului ischiogambier și revenirea la joc. Într-un studiu de cohortă prospectiv asupra a 207 fotbaliști profesioniști cu leziuni acute ale tendonului ischiogambier, 57% au fost de gradul I, 27% au fost de gradul II și 3% au fost de gradul III. Leziunile de gradul I au revenit la joc într-o medie de 17 zile. Gradul II a fost de 22 de zile, iar gradul III a fost de 73 de zile. Optzeci și patru la sută dintre aceste leziuni au afectat BF, 11% SM și 5% ST, dar nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește timpul de repaus pentru leziunile la cei trei mușchi diferiți20. Acest lucru a fost comparat cu 5-23 de zile în cazul leziunilor de gradul I-II și, respectiv, 28-51 de zile pentru gradul I-III în alte studii21 22.

Figura 3: Clasificarea literelor în funcție de locul anatomic al leziunii musculare

Diferiți cercetători au argumentat beneficiile întăririi excentrice după o leziune acută a tendonului ischiogambier față de cea concentrică atunci când se urmărește reducerea termenelor de revenire la joc23 24 25 25 26 27 28. Ideea centrală a acestui argument este că, în condițiile în care majoritatea leziunilor acute ale tendonului ischiogambier se produc în timpul încărcării excentrice (leagăn terminal sau întindere), reabilitarea „ar trebui să reflecte situația particulară care a condus la accidentare „29. Acest citat a fost preluat dintr-un studiu, care a arătat o diferență semnificativă între un program de reabilitare excentrică și concentrică în urma unor leziuni acute ale tendonului ischiogambier la fotbaliști de elită și non-elită.

Acest studiu a fost un studiu clinic controlat și randomizat pe 75 de fotbaliști din Suedia, care a raportat că, folosind întărirea excentrică față de cea concentrică, timpul de revenire la joc a fost redus cu 23 de zile. Acest lucru a fost indiferent de tipul de accidentare sau de locul accidentării. Măsura rezultatelor a fost numărul de zile până la revenirea la antrenamentele complete ale echipei și disponibilitatea pentru selecția pentru meciuri. Acest articol va explora acum acest studiu mai în profunzime.

Au fost folosite două protocoale de reabilitare, iar inițierea a început la cinci zile după accidentare. Toți jucătorii suferiseră o accidentare de tip sprint (alergare de mare viteză/ accelerație) sau de tip întindere (șuturi înalte, poziții despărțite, placaj de alunecare). Criteriile de excludere au inclus leziuni anterioare ale tendonului de la genunchi, traumatisme la nivelul coapsei posterioare, antecedente curente de probleme lombare și sarcină.

Toți jucătorii au fost supuși unei investigații RMN la 5 zile după accidentare, pentru a expune gravitatea și locul leziunii. Un jucător a fost considerat ca fiind suficient de apt pentru a reveni la antrenamentele complete ale echipei folosind testul activ „Askling H-test” (a se vedea figura 4). Un test pozitiv este atunci când un jucător resimte nesiguranță sau teamă la efectuarea testului. Testul ar trebui să fie efectuat fără o dorsiflexie completă a gleznei.

Figura 4: Testul Askling H

72% dintre jucători au suferit leziuni de tip sprint, în timp ce 28% au fost de tip întindere. Dintre aceștia, 69% au suferit leziuni la BFLH, în timp ce 21% au fost localizate în SM. Leziunile la ST au fost suferite doar ca leziuni secundare (48% cu BFLH, și 44% cu SM). Nouăzeci și patru la sută din leziunile de tip sprint au fost localizate în BFLH, în timp ce SM a fost cea mai frecventă localizare (76%) pentru leziunile de tip întindere.

Cele două protocoale de reabilitare utilizate au fost denumite protocolul L și protocolul C. Unul a vizat încărcarea mușchilor ischiogambieri în timpul alungirilor (protocolul L), iar celălalt a constat în exerciții fără accent pe alungire (C) (a se vedea casetele 1 și 2). Fiecare a constat din trei exerciții care puteau fi efectuate oriunde și nu depindeau de un echipament avansat. De asemenea, acestea au urmărit să vizeze flexibilitatea, stabilitatea trunchiului/pelvisului, precum și antrenamentul specific de forță pentru mușchii ischiogambieri. Toate au fost efectuate în plan sagital, cu viteza și sarcina progresând pe tot parcursul.

Cad. 1: C-Protocol

-Standing contract/relax stretch hamstring – de două ori în fiecare zi, 3 seturi x 4 repetiții.

-Extensie în picioare a șoldului cu cablu/bandă de rezistență cu membrul accidentat – o dată în fiecare zi, 3 seturi x 6 repetări.

-Elansare pelviană cu un singur picior folosind greutatea corpului pe membrul accidentat – o dată la 3 zile, 3 seturi cu x8 repetări.

Căsuța 2: L-Protocolul

-„Extenderul” pe membrul accidentat (extensii lente ale genunchiului până la punctul imediat înainte de durere) – De două ori pe zi, 3 serii x 12 repetări.

-‘The Diver’ în picioare pe membrul accidentat (executat lent cu mișcări simultane ale membrelor superioare și inferioare) – O dată la două zile, 3 serii x 6 repetări.

-‘The Glider’ cu piciorul accidentat în față folosind șoseta de fricțiune/ salteaua de alunecare pentru alunecarea piciorului (mișcarea de revenire în picioare se realizează cu ajutorul brațelor. Progresie cu distanța de alunecare și viteza realizată) – O dată la fiecare a 3-a zi, 3 seturi x 4 repetări.

Constatări

Timp de revenire a fost semnificativ mai scurt în protocolul L comparativ cu protocolul C, cu o medie de 28 de zile și, respectiv, 51 de zile. Timpul până la revenire a fost, de asemenea, semnificativ mai scurt în cadrul protocolului L decât în cadrul protocolului C pentru leziuni atât de tip sprint, cât și de tip întindere, precum și pentru leziuni cu o clasificare diferită a leziunilor. Cu toate acestea, există întrebări cu privire la faptul dacă protocolul C este suficient de specific pentru activarea tendonului încrucișat pentru a crea o comparație legitimă.

Rezumat și implicații clinice

Leziunile acute ale tendonului încrucișat apar cel mai frecvent în timpul sprintului (leagăn terminal) sau al întinderii (șuturi, alunecări, plonjonări/poziții de divizare). BFLH este implicat mai des în leziunile de tip sprint ca urmare a balansului terminal. Acest lucru se datorează, probabil, absorbției de către acesta a celui mai mare vârf de tensiune musculotendinoasă dintre toți cei patru mușchi hamstringi. Leziunile pot fi clasificate de la gradul I-III sau poate mai precis de la gradul 1-4 pentru gravitate și a-c în funcție de locul leziunii. Acest lucru se bazează pe constatările RMN. Cu cât locul leziunii este mai aproape de tendonul proximal al tendonului ischiogambierului, cu atât mai lungă este perioada de revenire la joc. Utilizarea exercițiilor de întărire excentrică în programele de reabilitare va promova o revenire mai rapidă la joc. De exemplu, „The Extender”, „The Diver” sau „The Slider”. Pentru a permite un proces de reabilitare complet, medicii trebuie să ia în considerare slăbiciunea inițială a tendonului, orice lipsă de flexibilitate, leziunile anterioare ale tendonului, vârsta, oboseala și dezechilibrele de forță între contracția tendonului (excentrică) și cea a cvadricepsului (concentrică).

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
5. Sports Med 2004; 34: 681-695
6. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
9. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
10. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
11. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
12. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
13. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
14. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
15. Brukner, P. în: K: Khan K. 2007 (ed. a 3-a). Medicină sportivă clinică. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
16. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
17. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
18. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
21. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
22. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
23. Br J Sports Med 2013; 47: 112-17
24. Br J Sports Med 2013; 47: 112-17
25. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
26. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
27. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
28. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
29. Sports Med 2004; 34: 681-695
30. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
31. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
32. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
33. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959

.