Prostatita cronică/Sindromul durerii pelvine cronice

Patogenie

Etiologia și fiziopatologia CP/CPPS rămâne un mister, deși mecanismele neurologice centrale joacă probabil un rol. Pacienții cu PPS nu prezintă nicio dovadă de infecție; ei nu au uretrite, cancer urogenital, stenoză uretrală sau boli neurologice care implică vezica urinară și nu prezintă nicio boală evidentă a tractului renal . Prin urmare, etiologia exactă a CP/ CPPS este necunoscută. Factorul principal care continuă să fie evaluat la pacienții cu CP / CPPS este dacă infecția și inflamația sunt responsabile pentru simptomatologia clinică a acestor pacienți. Dificultatea identificării mecanismelor etiologice și a obținerii unor terapii eficiente se datorează, probabil, eterogenității factorilor care contribuie la CP / CPPS. În ciuda acestei complexități, majoritatea experților sunt de acord că durerea este caracteristica definitorie a afecțiunii.

Conceptul inițial de infecție și inflamație a apărut atunci când True et al , au analizat rezultatul histopatologiei prostatei în 368 de biopsii de la 97 de pacienți cu CP/CPPS. La acești pacienți, inflamația prostatică a fost detectată doar la 33% dintre pacienți, dintre care 29% cu inflamație ușoară (mai puțin de 10 leucocite pe 1 mm. de câmp) și 4% cu infiltrat moderat (între 10 și 200) sau sever (mai mult de 200). Dintre cei 3 pacienți cu inflamație moderată, 1 avea inflamație glandulară, 1 periglandulară și 3 distribuție multifocală sau difuză a leucocitelor în interstițiu. Deși 33% dintre pacienți prezentau inflamație la biopsiile de prostată, doar 5% dintre cei 97 de pacienți aveau inflamație moderată sau severă. Acest studiu a pus sub semnul întrebării asocaiția și rolul inflamației în patogeneza CP/CPPS. În ciuda acestui fapt, CP/CPPS continuă să fie diagnosticată pe baza simptomelor. Acesta este diagnosticat pe baza unui istoric de durere genito-urinară persistentă și a absenței altor patologii ale tractului urinar inferior. Severitatea bolii, progresia acesteia și răspunsul la tratament pot fi evaluate doar prin intermediul unui instrument validat de scorare a simptomelor .

Pacienții cu PC/CPPS sunt diagnosticați în mod tradițional cu ajutorul testului standard de aur cu patru pahare pentru localizarea bacteriilor . Cu toate acestea, deoarece acest test este greu de efectuat și, prin urmare, eficiența diagnosticului poate fi îmbunătățită în mod eficient din punct de vedere al costurilor printr-o procedură simplă de screening, și anume testul cu două pahare, sau prin testul pre- și post-massaj (PPMT) , PPMT putând indica diagnosticul corect la >96% dintre pacienți . Aceste teste utilizează conceptul de celule albe din sânge (WBC) ca marker asupra inflamației. Globulele albe pot fi găsite în plasma seminală și în lichidul prostatic al pacienților asimptomatici și la pacienții cu dureri pelviene .

Schaeffer et al , au examinat dacă leucocitele și bacteriile se corelează cu severitatea simptomelor la bărbații cu prostatită cronică/sindromul durerii pelvine cronice. În această publicație de referință, 488 de bărbați au fost clasificați în criteriile CP/CPPS criteriile NIH. Participanții au fost clasificați în categoria IIIa pe baza unui număr de WBC de 5 sau mai mult, sau 10 sau mai mult (5+, 10+) în secreția prostatică exprimată, sau 1+ sau 5+ fie în urina de secreție prostatică post-exprimată (urină voalată 3), fie în spermă. Uropatogenii au fost clasificați ca fiind localizați în cazul în care speciile bacteriene desemnate erau absente în urina evacuată 1 și urina evacuată 2, dar prezente în secreția prostatică exprimată, în urina evacuată 3 sau în spermă, sau prezente în secreția prostatică exprimată, în urina evacuată 3 sau în spermă în concentrații cu 2 log mai mari decât în urina evacuată 1 sau 2. Asocierile dintre simptome și inflamație și infecție au fost investigate prin metode Mantel-Haenszel generalizate. Dintre toți participanții, 50% aveau leucocite uretrale, iar din 397 cu probe de secreție prostatică exprimată, 194 (49%) și 122 (31%) aveau WBC 5+ sau 10+ în secreția prostatică exprimată, respectiv. Prevalența categoriei IIIa a variat de la 90% la 54%, în funcție de setul compozit de puncte de tăiere. Niciuna dintre măsurile indicelui nu a fost diferită din punct de vedere statistic (p >0,10) pentru subgrupurile de leucocitoză selectate. Pe baza culturilor de prostată și de material seminal, 37 din 488 de bărbați (8%) au avut cel puțin 1 uropatogen localizator. Niciuna dintre măsurile indicelui nu a fost diferită statistic (p >0,10) pentru subgrupurile selectate de culturi bacteriene. Astfel, autorii au concluzionat că bărbații cu prostatită cronică primesc în mod obișnuit terapie antiinflamatorie și antimicrobiană în ciuda numărului de leucocite și bacterii care nu se corelează cu severitatea simptomelor. Aceste constatări sugerează că și alți factori decât leucocitele și bacteriile contribuie, de asemenea, la simptomele asociate cu sindromul durerii pelvine cronice.

Pe baza studiilor actuale, se consideră că inițiatorul procesului inflamator în CP / CPPS în interiorul prostatei este o infecție locală, o iritație chimică, o disfuncționalitate a evacuării, un reflux intraductal, tulburări neuromusculare sau un proces imunologic. Indiferent de factorul declanșator, procesul inflamator rezultat provoacă edem tisular și o presiune intraprostatică crescută, ceea ce duce la hipoxie locală și la leziuni tisulare induse de diverși mediatori. Acest lucru duce la alterarea neurotransmisiei în fibrele nervoase senzoriale, determinând astfel durerea și alte simptome asociate cu această afecțiune. Prezentăm acum fiecare etiologie asociată cu CP / CPPS.

Etiologiile comune asociate cu CP / CPPS includ

1. 4A. Infection

2. 4B. Inflamație și autoimunitate

3. 4C. Neurological

4. 4E. Psychological

5. 4F. Afecțiuni suplimentare

4A. Infecție

Un episod acut de prostatită și episoadele recurente de prostatită cronică pot fi cauzate de organisme care sunt în mod obișnuit responsabile de infecțiile tractului urinar (ITU). Majoritatea organismelor izolate în cadrul ambelor grupuri de pacienți includ Escherichia coli în comunitate. În plus, printre bacteriile responsabile atât de prostatita acută, cât și de cea cronică se numără Pseudomonas și Streptococcus faecalis. Simptomele CP / CPPS sunt identice cu cele ale infecției prostatice. Pontari et al , au realizat un chestionar pentru a evalua caracteristicile demografice, comportamentale, clinice și de istoric medical ale bărbaților cu prostatită cronică/sindrom de durere pelvină cronică (CP/CPPS) și ale controalelor asimptomatice. În studiul lor, aceștia au analizat rezultatele a 463 de bărbați cu CP/CPPS și 121 de controale asimptomatice potrivite ca vârstă. În mod interesant, în comparație cu controalele, bărbații cu CP/CPPS au raportat o prevalență semnificativ mai mare de-a lungul vieții a uretritei nespecifice (12% vs 4%, P = 0,008), a bolilor cardiovasculare (11% vs 2%, P = 0.004), boli neurologice (41% vs 14%, P < 0,001), afecțiuni psihiatrice (29% vs 11%, P < 0,001) și boli hematopoietice, limfatice sau infecțioase (41% vs 20%, P < 0,001). Prin urmare, rezultatul acestei publicații a sugerat că o serie de afecțiuni medicale auto-raportate sunt asociate cu PC/CPPS, o proporție mai mare raportând un istoric de ureterită nespecifică cauzată din cauza infecțiilor herpetice gonoreice, trichomonale și henitale. De asemenea, s-a sugerat că rarele episoade de cistită recurentă la bărbații tineri sunt cauzate din cauza unor infecții secundare ale canalelor prostatice.

Un factor important asociat cu infecțiile recurente în CP este infecția uretrală ascendentă și refluxul de urină în canalele ejaculator și prostatic . Bacteriile pot fi izolate în mod preferențial dintr-o secreție prostatică exprimată (EPS) sau dintr-o probă de urină postmasaj prostatic mai degrabă decât din proba de urină de la mijlocul fluxului (MSU) sau pot fi demonstrate pe proba de biopsie prostatică . Conceptul de reflux intraprostatic a fost demonstrat de Kirby et al . În această publicație, autorii au injectat particule de carbon în vezica urinară a bărbaților care urmau să fie supuși unei rezecții transuretrale a prostatei (TURP). La analiza histologică a specimenului rezecat în urma TURP, au putut fi demonstrate particule de carbon, ceea ce a sugerat un reflux intraprostatic.

Blacklock et al , au observat că la unii pacienți cu CP / CPPS au fost identificați unii agenți patogeni în culturile vaginale ale partenerilor lor sexuali. Magri et al , au evaluat 55 de pacienți simptomatici cu CP / CPPS aceștia au fost supuși unor teste segmentate pentru a localiza Chlamydia trachomatis în prima urină voalată (VB1), secreții prostatice (EPS), probe voalate post-massaj (VB3) sau spermă. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri de tratament: grupul „implicare uretrală” (VB1 pozitiv, EPS/VB3/Semen negativ) a fost tratat cu 500 mg zi(-1) de azitromicină timp de 3 zile. Grupul „prostatită” (VB1 negativ, EPS/VB3/semen pozitiv) cu o combinație levofloxacină-azitromicină timp de 4 săptămâni. Un al treilea grup, ‘grupul Uretră și prostată’ (VB1, EPS/VB3/semen pozitiv) a primit ambele tratamente în succesiune. La pacienții cu prostată, eradicarea Chlamydia trachomatis a fost însoțită de o ameliorare marcată și susținută a simptomelor și de o scădere semnificativă a nivelului seric al antigenului prostatic specific (PSA). În comparație cu pacienții Uretriți, care au suferit o regresie rapidă a simptomelor legate de micțiunea dureroasă după azitromicina pe termen scurt, pacienții U+P au prezentat o persistență a simptomelor și a agentului patogen în VB3/EPS/semen și au necesitat un tratament suplimentar cu levofloxacină-azitromicină timp de 4 săptămâni pentru a obține eradicarea agentului patogen, regresia simptomelor și scăderea nivelului PSA. Rezultatele din această publicație susțin un rol cauzal al Chlamydia trachomatis în CP / CPPS.

Mardh et al , au evaluat rolul Chlamydia trachomatis în prostatita non-acută a fost investigat prin tehnici culturale și serologice într-un studiu efectuat pe 53 de bărbați adulți. C. trachomatis a fost izolată din uretra unuia singur dintre cei 53 de pacienți și din niciuna dintre cele 28 de probe de lichid prostatic de la aceiași pacienți. Prin intermediul unui test microimunofluorescent modificat, la șase dintre pacienți au fost detectați anticorpi serici IgG împotriva chlamydiilor la un titru de 1/64 sau mai mare, anticorpi IgM la un titru de 1/8 sau mai mare, sau ambele, ceea ce sugerează o infecție recentă sau actuală cu chlamydii, în timp ce anticorpii IgG sau IgA la un titru de 1/8 sau mai mare au fost detectați în probele de lichid prostatic de la doi dintre cei 28 de bărbați studiați. La cei șapte pacienți cu dovezi de infecție chlamydială, precum și la alți 13 dintre cei 53 de pacienți studiați, simptomele prezentate sugerau mai degrabă uretrite non-gonococice (NGU) decât prostatită. Astfel, în acest studiu, C. trachomatis ar părea să joace un rol etiologic minor, dacă există, în CP / CPPS.

Pe baza literaturii și a dovezilor actuale, continuă să existe inconsecvențe în răspunsul la tratamentul antibacterian și incapacitatea de a izola în mod constant orice organism patogen în probele corespunzătoare la pacienții cu CP / CPPS.

4B. Inflamație și autoimunitate

Atât inflamația acută, cât și cea cronică este acum considerată a fi asociată cu PC / PCPS. Nucleul inflamației constă în prezența atât a citokinelor pro și antiinflamatorii prezente la nivelul prostatei în comparație cu pacienții normali asimptomatici. Principalele citokine legate de CP / CPPS sunt Interleukina – 8 , Interleukina – 10 și Factorul de Necroză Tumorală – alfa (TNF-α) .

Concentrația de acid citric este un parametru semnificativ al funcției prostatei . Cantități substanțiale de acid citric sunt produse și stocate în glandă. O scădere a concentrației sale este observată în cazurile de inflamație sau de cancer al glandei prostatei . În plus față de acidul citric, există acum un nou interes pentru evaluarea leucocitelor polimorfonucleare (PMN) și a nivelurilor de elastază PMN la pacienții cu PC / CPPS. Zdrodowska-Stefanow et al , au evaluat leucocitele PMN, concentrațiile de elastază PMN și acid citric la pacienții cu prostatită cronică indiferent de etiologie și într-un grup paralel cu infecție cu C trachomatis. În această lucrare, analiza secrețiilor prostatice exprimate (EPC) a 46 de pacienți cu prostatită cronică a fost evaluată pentru numărul de leucocite, elastază PMN (ELISA) și concentrațiile de acid citric. Toți pacienții au o analiză suplimentară pentru infecția cu C. trachomatis (reacție în lanț a ligazei). Analiza a confirmat o creștere a numărului de celule PMN (≥10 pe câmp de mare putere) la 73,9% dintre pacienți și o creștere a concentrației de elastază PMN (<250 ng/ml) la 78,3%. La 44,4% dintre pacienți concentrația de elastază a indicat o infecție moderată (250-1000 ng/ml) și la 55,6% o infecție acută (≥1000 ng/ml). Scăderea concentrației de acid citric (<18,12 mg/ml) în EPS a fost constatată la 65,2% dintre bărbați. Infecția prostatică cu C. trachomatis a fost depistată la 17,4% dintre pacienți și toți acești bărbați au avut parametri de inflamație mai mari și concentrații mai scăzute de acid citric. Autorii au concluzionat că CP /CPSS asociate cu infecția cu C. trachomatis au fost însoțite de o creștere a markerilor de inflamație și o scădere a concentrației de acid citric.

Autoimunitatea se caracterizează prin recunoașterea sinelui de către sistemul imunitar, răspunsul imunitar rezultat distrugând sau deteriorând celulele și țesuturile normale. Limfocitele T sunt în principal responsabile de recunoașterea antigenelor de către sistemul imunitar. Celulele T CD4 recunosc antigene peptidice procesate în asociere cu molecula MHC clasa II și joacă un rol important în funcția efectoare a celulelor T CD8 și în activarea celulelor B. În lucrări anterioare am arătat că componentele solubile din materialul seminal normal pot fi recunoscute de limfocitele T CD4 la bărbații cu PC/CPPS . Conceptul actual de autoimunitate este cel mai bine recunoscut la pacienții cu prostatită granulomatoasă nespecifică (NSGP). În cadrul acestui grup de pacienți este alela HLA clasa II DRB1*1501 la bărbații caucazieni este asociată cu CP/CPPS .

Într-o lucrare de referință care evaluează legătura dintre autoimunitate și CP / CPPS, Kouiavskaia et al , a urmărit să evalueze dacă celulele T de la un grup de bărbați cu CP/CPPS ar recunoaște peptidele derivate din proteinele prostatice autoproteice normale antigenul specific prostatic (PSA) și fosfataza acidă prostatică (PAP). Autorii au folosit celule T CD4 purificate din sângele periferic a 31 de pacienți cu CP/CPPS și din preparatul buffy coat a 27 de donatori normali de sânge de sex masculin, care au fost stimulate în vitro cu un panel de peptide imunogene din PSA și PAP și au fost testate pentru reactivitatea cu peptidele prin testul IFN-γ ELISPOT. Datele din acest studiu au sugerat că peptidele precum PAP133-152, PAP173-192, PSA171-190, PSA221-240 reprezintă epitopi promiscui capabili să fie prezentați de diferite alele HLA-DR. Nivelul ridicat de promiscuitate al peptidelor a fost susținut de rezultatele atât ale analizei expresiei alelelor MHC clasa II la persoanele care răspund la peptide în testul IFN-γ ELISPOT, cât și ale analizei legăturii directe a peptidelor cu moleculele MHC clasa II. Testele funcționale in vitro au arătat că celulele T autoreactive specifice peptidelor sunt prezente și pot fi activate la pacienții cu PC/CPPS și la donatorii de sânge normali de sex masculin, au identificat PAP ca o posibilă proteină țintă pentru reactivitatea autoimună la pacienții cu PC/CPPS și au demonstrat că reacțiile autoimune la peptida imunodominantă PAP173-192 ar putea fi implicate în dezvoltarea bolii. Datele au susținut autoimunitatea ca etiologie potențială pentru CP/CPPS la unii pacienți și sugerează că terapiile imunosupresoare ar putea fi în mod logic testate în tratamentul acestei tulburări complexe și frustrante. Autorii au constatat că peptida PAP173-192 a fost recunoscută mai frecvent de celulele T CD4 de la pacienții cu CP/CPPS în comparație cu donatorii sănătoși. Reactivitatea peptidică a fost observată mai frecvent la cazuri în comparație cu donatorii de sânge de sex masculin normali pentru orice peptidă PSA sau orice peptidă testată. Acest studiu a demonstrat o legătură puternică între autoimunitate și CP / CPPS prin faptul că celulele T CD4 de la pacienții cu CP/CPPS au avut o frecvență mai mare de recunoaștere a proteinelor prostatice proprii PAP și PSA în comparație cu donatorii de sânge de sex masculin normali.

4C. Neurologic

CP/CPPS este asociat cu pacientul care dezvoltă durere și acest lucru sugerează o posibilă legătură neurologică cu diagnosticul. Durerea percepută de acești pacienți poate fi o combinație fie de durere locală în cadrul pelvisului, fie de durere mai centrală. Prin urmare, o ipoteză suplimentară în dezvoltarea PC/CPPS include o disfuncție a sistemului nervos care atribuie simptomele pacienților. În ciuda atribuirii unei legături neurologice puternice, puțini dintre agenții care au fost studiați în studiile clinice vizează direct căile durerii, în special cele din sistemul nervos central (SNC). Studii recente pe modele animale privind marcarea retrogradă a prostatei și a planșeului pelvin indică faptul că există celule dublu marcate în ganglionul rădăcinii dorsale din cordonul lombar și sacral. Se consideră că pacienții cu CPPS au o senzație alterată a perineului în comparație cu pacienții de control fără CP/CPPS. Mecanismul acestei inervații „alterate” este prost înțeles și se crede că este legat de distrofia simpatică reflexă a perineului și a planșeului pelvian.

4E. Psihologic

Stresul psihologic este, de asemenea, frecvent asociat cu exacerbarea simptomelor legate de PC/CPPS. Dovezile inițiale ale unei legături psihologice puternice au fost după ce Wallner et al , au colectat date de la 703 bărbați înscriși în Flint Men’s Health Study, un studiu de sănătate bazat pe populație al bărbaților afro-americani. Participanții au fost intervievați cu privire la istoricul lor de sănătate și la factorii de stil de viață, cum ar fi activitatea fizică. De asemenea, au răspuns la întrebări despre stres și sănătate emoțională. În acest studiu, sănătatea emoțională precară, nivelurile ridicate de stres (așa cum au fost percepute de participanții la studiu) și lipsa de sprijin social au fost asociate cu un istoric de PC. Constatările au fost în concordanță cu un studiu anterior realizat de Collins et al , care, de asemenea, a reconfirmat faptul că pacienții cu stres sever la locul de muncă sau acasă au fost de 1,2 și, respectiv, de 1,5 ori mai predispuși să raporteze PC, decât cei a căror viață a fost relativ lipsită de stres.

Ullrich et al , au asociat stresul ca fiind un factor important responsabil pentru dezvoltarea PC/CPPS. În acest studiu, 200 de bărbați au fost intervievați telefonic cu privire la nivelul de stres și gradul de intensitate a durerii la o lună după ce bărbații au fost diagnosticați cu PC și apoi din nou la trei, șase și 12 luni mai târziu. Această publicație a concluzionat că bărbații cu mai mult stres perceput în cele șase luni de la diagnosticare aveau mai multă durere după un an decât cei care au experimentat mai puțin stres. În ciuda limitărilor studiului, cum ar fi lipsa datelor privind starea de sănătate a participanților înainte de diagnosticare, lucrarea a concluzionat că tratamentul la pacienții cu PC / CPPS ar trebui să includă tehnici de gestionare a stresului.

4F. Condiții de sănătate suplimentare

Condițiile de sănătate suplimentare asociate cu CP / CPPS includ – Sindromul colonului iritabil, fibromialgia și sindromul oboselii cronice.

.