Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) în sarcină
Caracteristici clinice, incidență și factori de risc
Caracteristicile clinice ale pneumoniei în sarcină se aseamănă cu cele ale bolii la persoanele care nu sunt gravide. Febra, tusea productivă, durerea toracică pleurezică și dispneea sunt cele mai frecvente simptome. Femeile gravide pot avea un risc mai mare de morbiditate și mortalitate din cauza pneumoniei din cauza modificărilor imunologice și fiziologice ale sarcinii.
Factorii de risc suplimentari pentru morbiditate includ fumatul, astmul, imunosupresia și obezitatea.
Tipurile de pneumonie care trebuie luate în considerare includ pneumonia dobândită în comunitate (0.4-2,7/1000 nașteri în cohortele mari de nașteri), pneumonia virală și pneumonia prin aspirație.
Diagnostic și diagnostic diferențial
Stabilirea diagnosticului
Diagnosticul se face cel mai bine prin simptome clinice, examen fizic și confirmarea prin radiografie toracică. Informațiile importante care trebuie obținute în anamneză includ călătoriile și expunerile specifice. În plus, luați în considerare focarele naționale și internaționale, cum ar fi H1N1 sau SARS.
Examenul fizic: Răcnetele și modificările pulmonare, cum ar fi matitatea, sunt deseori absente în ciuda bolii.
Modelele radiografice toracice observate cu PAC bacteriană sunt în general zone de consolidare într-un lob sau multilobar. Revărsările pleurale sunt mai puțin frecvente. Infiltratele petice sunt mai sugestive pentru pneumonie atipică sau etiologii virale.
Cultura de spută și colorația Gram pentru identificarea organismului poate fi utilă în determinarea terapiei, dar este adesea negativă. Dacă femeile sunt bolnave, hemoculturile pot fi utile. Testele de depistare a antigenului din urină pentru speciile S. pneumoniae și Legionella pot fi importante la unele femei.
Pneumonia dobândită în comunitate poate fi cauzată de Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (poate fi rezistent la meticilină) și Pseudomonas aeruginsa. Se întâlnesc, de asemenea, agenți atipici, cum ar fi Legionella species, Mycoplasma pneumoniae și Chalmydophila pneumoniae. Printre virusurile care pot provoca PAC se numără gripa A și B și varicela. Alte organisme mai puțin frecvente includ ciuperci, pneumocystis carinii și coccidiomicoza. În evaluarea probabilității pentru alte organisme neobișnuite, un istoric al călătoriilor pentru a documenta anumite expuneri poate fi esențial.
Testele suplimentare care pot fi utile includ pulsoximetria pentru a indica hipoxemia chiar și la o femeie însărcinată cu o aparență bună. Bronhoscopia și lavajul bronhoalveolar pot fi rezervate pentru femeile grav bolnave sau pentru cele care nu au răspuns la terapia inițială cu antibiotice.
Scorele de severitate a bolii sunt utilizate în mod obișnuit la pacienții adulți cu pneumonie pentru a determina necesitatea spitalizării, precum și necesitatea îngrijirii în terapie intensivă. Deși validate la adulți, aceste scoruri nu au fost utilizate în sarcină. Majoritatea femeilor însărcinate cu pneumonie sunt spitalizate pentru antibiotice intravenoase și observație, având în vedere riscul ridicat de morbiditate maternă și fetală.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial pentru pneumonia dobândită în comunitate poate include pielonefrita cu SDRA, edem pulmonar, bronșită, astm, masă toracică cu originea în parenchimul pulmonar sau în ganglionii limfatici, embolie pulmonară, cardiomiopatie, reflux și alte boli pulmonare, cum ar fi tuberculoza. După cum s-a menționat mai sus, radiografia toracică, bronhoscopia și anamneza sunt cele mai utile în trierea listei de diagnostice.
Pneumonia de aspirație este în general întâlnită ca o complicație postoperatorie. Flora orală și/sau conținutul gastric în spațiul pulmonar poate duce la tahipnee, edem pulmonar, spasm și o imagine de pneumonită difuză pe radiografia toracică.
Pneumoniile fungice pot complica infecții diseminate, cum ar fi coccidioidomicoza. Acest organism este în general întâlnit în sud-vestul Statelor Unite. Acești pacienți se pot prezenta cu febră, tuse, cefalee, stare de rău și eritem nodosum. Alte persoane cu risc ridicat pentru agenți patogeni neobișnuiți sunt femeile cu imunodepresie, cum ar fi persoanele infectate cu HIV cu un număr scăzut de CD4, care prezintă risc pentru Pneumocystis jirovecii.
Management
Principalul pilon al managementului pentru pneumonie este terapia antibiotică promptă. Antibioticele empirice care includ beta lactame cum ar fi cefotaxima sau ceftriaxona sau ampicilină-sulbactamă plus azitromicină vor acoperi cele mai probabile organisme pentru PAC. Evitați fluorochinolonele și doxiciclina. Dacă este necesară acoperirea pseudomanelor, luați în considerare o beta lactamă antipseudomonală, cum ar fi cefopima, imepenem, piperacilină-tazobactam plus o aminoglicozidă plus azitromicină.
În cazul gripei A, este indicată terapia promptă cu oseltamavir fără confirmarea prezenței gripei. Dacă este vorba de pneumonie varicelică, este indicată terapia promptă cu aciclovir. Răspunsul clinic la terapie este așteptat în 48-72 de ore; cu toate acestea, rezolvarea simptomelor și a rezultatelor radiografiilor toracice poate întârzia. Odată ce există o ameliorare clinică după terapia intravenoasă, este adecvată trecerea la antibiotice orale pentru a completa o cură de antibiotice de 7-10 zile.
Eșecurile de tratament pot necesita o reevaluare a alegerii antibioticelor. Deși este adecvată reculturarea sputei, este important să se interpreteze rezultatele cu prudență și știind că tractul respirator superior poate fi colonizat cu organisme care nu cauzează pneumonia. În cazul în care se suspectează eșecul tratamentului, luați în considerare repetarea istoricului pentru a elucida expunerile suspecte sau istoricul călătoriilor. În plus, bronhoscopia cu lavaj poate fi utilă.
Antipireticele și gestionarea atentă a lichidelor sunt importante pentru femeile gravide care sunt predispuse la capilare cu scurgeri. Pulsoximetria continuă poate fi utilă împreună cu monitorizarea fetală continuă pentru fetușii viabili atunci când travaliul prematur este aparent sau hipoxemia maternă nu a fost corectată.
Terapia intrapartum și postpartum este aceeași. Fluorochinolonele și doxicilina pot fi utilizate în absența alăptării în locul azitroimicinei.
Complicații
Complicațiile materne ale pneumoniei includ insuficiență respiratorie, edem pulmonar, SDRA și hipoxemie. Femeile cu pneumonie virală pot dezvolta, de asemenea, infecții bacteriene suprapuse.
Problemele fetale pot apărea în cadrul travaliului prematur, ruperea prematură a membranelor și nașterea prematură. Unele studii arată că, pe lângă travaliul și nașterea prematură, restrângerea creșterii fetale este, de asemenea, un rezultat potențial pe termen lung pentru acești fetuși expuși.
Managementul lichidelor este esențial pentru a minimiza riscul de edem pulmonar. Antipireticele sunt indicate pentru a reduce perioada de timp în care bebelușul este expus la febră; cu toate acestea, infecția poate crește susceptibilitatea la toxicitatea Tylenol și trebuie monitorizată doza de Tylenol.
Prognostic și rezultat
Majoritatea studiilor privind terapia cu antibiotice pentru pneumonie arată că terapia începută cât mai devreme posibil în evoluție este asociată cu cel mai bun prognostic. Acest lucru este important pentru pneumoniile bacteriene, atipice și virale. De exemplu, rata de deces cauzată de H1N1 în timpul sarcinii a fost cea mai mare în rândul femeilor gravide și postpartum la care terapia antivirală a fost amânată în așteptarea confirmării gripei. În plus, au existat mai multe internări la secția de terapie intensivă pentru insuficiență respiratorie care a necesitat suport ventilator în grupul în care s-a început terapia antivirală la câteva zile după prezentare.
Prevenția este pilonul principal al protecției adulților împotriva pneumoniei. Vaccinarea antigripală cu virus inactivat este recomandată pentru toate femeile gravide anual, indiferent de vârsta gestațională, în timpul sezonului gripal. Vaccinarea antipneumococică este recomandată femeilor gravide cu anumite afecțiuni cu risc ridicat, inclusiv: fumat; boli renale, cardiovasculare sau hepatice; diabet zaharat; scurgeri de LCR; alcoolism; sau asplenie. Vaccinul împotriva varicelei este recomandat femeilor în perioada postpartum dacă nu au avut varicelă sau nu au fost vaccinate anterior.
Ce dovezi există pentru recomandările specifice de management și tratament
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Aceste linii directoare revizuiesc evaluarea și managementul adulților care prezintă pneumonie dobândită în comunitate și se concentrează pe alegerea antibioticelor adecvate pentru terapia empirică, precum și pe locul de tratament. Aceste ghiduri nu sunt specifice pentru sarcină.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. „Pneumonia dobândită în comunitate în sarcină”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Aceasta este o analiză cuprinzătoare a pneumoniei în timpul sarcinii care discută liniile directoare IDSA/ATS în contextul sarcinii. În plus, există o discuție aprofundată a prezentării pneumoniei în sarcină, precum și a rezultatelor fetale.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. „Pandemia 2009 de îmbolnăvire cu virusul gripal A(H1N1) în rândul femeilor însărcinate din Statele Unite”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Analiză retrospectivă a 788 de femei însărcinate raportate ca având H1N1, dintre care 5% au murit și 22,6% au fost internate la terapie intensivă. Aceste date relevă prezentarea și rezultatul întârzierii tratamentului pentru femeile gravide și postpartum infectate cu H1N1 în 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. „Pneumonia care complică sarcina”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Revizuire excelentă a pneumoniei care complică sarcina, cu discuții aprofundate despre cele mai frecvente organisme întâlnite și prezentarea clinică.)
.