DISCUȚII
Tratamentul cu tracțiune de extensie lombară ca parte a programului de reabilitare CBP a avut ca rezultat creșteri mari ale lordozei lombare sagitale, scăderea echilibrului sagital anterior și o minimizare a nivelurilor de durere la doi pacienți diagnosticați cu FBS care sufereau deLBP cronic.
Potrivit lui Booth et al.1), în ceea ce privește corecția chirurgicală a coloanei vertebrale plate, creșterea lordozei, a unghiului de înclinare a pelvisului și îmbunătățirea echilibrului sagital până la o aliniere neutră sau posterioară sunt factori importanți în prevenirea dizabilității și a durerii viitoare la pacienții cu acest sindrom. Procedurile chirurgicale pentru coloana vertebrală plată iatrogenă au demonstrat îmbunătățiri ale lordozei lombare cuprinse între 20-29° și modificări ale echilibrului sagital de 26-66 mm1). Îmbunătățirile obținute în cele două cazuri raportate aici sunt apropiate de acest interval, cazul 1 având o creștere totală de 50° a lordozei lombare și o reducere de 22 mm a echilibrului sagital anterior, iar cazul 2 având o creștere de 16° a lordozei și o scădere de 42 mm a echilibrului sagital anterior (tabelul 1).
Au fost raportate trei studii clinice privind metodele de tracțiune cu extensie lombară. În cadrul unui studiu clinic de control non-randomizat aprospectiv, după o medie de 36 de tratamente cu tracțiune de extensie, Harrison et al.11)au constatat o creștere medie de 11,3° (L1-5 ARA) a lordozei lombare la 48 de participanți cudureri lombare cronice și lordoză lombară redusă. Moustafa et al.25), au raportat o creștere medie de 8,7° (L1-L5 ARA) a lordozei lombare în 30 de tratamente de tracțiune de extensie lombară ca parte a unui program de reabilitare pe parcursul a 10 săptămâni la 32 de pacienți care sufereau de radiculopatie lombosacrală. Diab andMoustafa26, 27) au raportat o urmărire la 3 și 6 luni la 40 de pacienți cu dureri lombare mecanice cronice tratate cu tracțiune de extensie lombară de 30 de ori ca parte a unui program de reabilitare și au constatat o creștere de 7° (L1-S1 ARA) a lordozei lombare.
Creșterea lordozei în cele două cazuri actuale este mult mai mare decât cele obținute în studiile clinice raportate anterior11, 25,26,27) și este probabil rezultatul a doi factori:1) deformarea mai mare a planului sagital la cei doi participanți ai noștri cu sindromul de spate plat; 2)numărul crescut de tratamente la pacienții din studiul actual. În ceea ce privește primul punct, studiile menționate au tratat pacienți cu hipolordoză și nu cu deformări atât de mult deviate de la ideal/normal ca la cei doi pacienți actuali; astfel, cu cât deformarea este mai mare, cu atât mai mare este potențialul de corecție. În ceea ce privește al doilea punct, studiile menționate au tratat pacienții doar pentru 30-36 de tratamente, în timp ce cele două cazuri ale noastre au primit 70 și 100 de tratamente. După cum au discutat Oakley et al.17), tratamentul prin tracțiune de extensie lombară trebuie continuat până când se atinge alinierea lombară dorită (adică L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15); și, în concordanță cu primul punct, cu cât deformarea este mai mare, cu atât mai multe tratamente sunt necesare pentru a restabili normalitatea alinierii sagitale lombare. Acesta este un exemplu de aplicare a dovezilor în practicarea medicinei bazate pe dovezi.
Este de remarcat că în studiul Harrison et al. 11) grupul de control împerecheat nu au fost observate modificări ale lordozei peradiografiile efectuate la 8-9 luni distanță. De asemenea, în studiile Moustafa et al.25) și Diab et al.26,27), au existat grupuri de comparație care au primit reabilitare „convențională”, dar nu și metode de tracțiune de extensie lombară, iar aceste grupuri nu au avut o schimbare în măsurătorile lor de lordose. Stabilitatea lordozei lombare în timp a fost documentată28,29) și aceste dovezi indică un efect de tratament al tracțiunii de extensie lombară care crește lordoza și nu doar erori de poziționare în timpul examinării radiografice.
Cum crește lordoza prin tracțiune de extensie lombară? Sugerăm că tracțiunea de extensie lombară creează o deformare în țesuturile moi (mușchi, ligamente și discuri) ale coloanei vertebralelombare. Tendoanele, ligamentele și discurile, toate prezintă proprietăți vâsco-elastice30). Atunci când țesuturile moi ale coloanei vertebrale sunt supuse unei sarcini susținute pentru o anumită perioadă de timp, aceste țesuturi sunt supuse la două procese majore,fluaj și relaxare a tensiunii. Fluajul reprezintă cantitatea de deformare care are loc în țesuturi, iar relaxarea tensiunilor este o reducere a cantității de tensiune internă care se găsește în țesuturi în timp30,31,32,33,34).
În cazul încărcării prin fluaj în extensie a specimenelor lombare cadaverice, în timpul primelor 5 minute, o mare parte din deformarea inițială este energie de deformare recuperabilă (elastică). Cea mai mare parte a energiei de deformare recuperabilă (deformare permanentă) are loc între 5 și 20 de minute; la 20 de minute are loc un efect de platou. Energia de deformare nerecuperabilă este cea care duce la deformarea permanentă sau la modificarea lungimii de repaus a țesuturilor coloanei vertebrale33, 34). Cei doi pacienți din acest studiu au efectuat tracțiune de extensie timp de 20 de minute pentru a profita de deformarea vâsco-elastică a țesuturilor coloanei vertebrale.
Când se încearcă o analiză critică a oricărei noi forme de tratament, este important să se analizeze costul acestor proceduri în raport cu alte proceduri care vizează același rezultat. Costul mediu al unei fuziuni lombare a fost estimat la aproximativ 62.300$35, 36). Pentru tratamentul postoperator al sindromului de spate plat flexibil, așa cum este demonstrat în această lucrare, au fost calculate o serie de costuri. Cel mai mic număr de tratamente din acest studiu a fost de 70 de vizite, iar cel mai mare, de 100 de vizite. Costul mediu al unui tratament în cabinetul în care au fost tratați acești pacienți a variat între 25 și 50 de dolari, iar costul examinărilor a fost de 45 de dolari (4 pentru cazul 1; 3 pentru cazul 2) plus radiografia coloanei lombare 50 de dolari (4 pentru cazul 1; 3 pentru cazul 2). Utilizând aceste date, se poate obține un interval de costuri de 725$- 5.000$. Costul tratamentului postoperator al coloanei vertebrale cu spate plat din acest raport este de aproximativ 1,1-8,0% din costurile alternativei chirurgicale. Acest cost se situează în intervalul de variație al raportului realizat deNelson et al.36) pentru un program de reabilitare destinat prevenirii intervenției chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale la un subset de pacienți. Astfel, la început, 70 sau 100 de tratamente pot fi criticate ca fiind un „exces de tratament”, însă, având în vedere raportul cost-eficacitate global și rezultatele pozitive ale pacienților, cu siguranță nu este așa; de fapt, ambii pacienți ar fi trebuit să primească mai multe tratamente, deoarece ambii nu au reușit să atingă o lombaroză finală până la ARA L1-L5 normală de -40°.
Trebuie menționat faptul că acest tip de tratament (tracțiune de extensie) necesită imagistică radiografică, la fel ca și abordările chirurgicale pentru corectarea deformării coloanei vertebrale. în mod tradițional, expunerea la radiații, inclusiv cea provenită din raze X de diagnosticare, a fost considerată periculoasă pe baza evaluării riscurilor de către principalele organizații (adică NAS, ICRP, BEIR,etc.)37). Cu toate acestea, toate aceste asociații au încorporat modelul sau ipoteza liniară fără prag (LNT) pentru a extrapola în mod liniar datele privind dozele mari ale bombei atomice până la doza zero; astfel, în absența oricăror date, se presupune că razele X sunt dăunătoare. S-a stabilit că modelul LNT este fals38,39,40,41), deoarece s-a demonstrat recent că principalele sale date de susținere se potrivesc mai bine cu o relație liniar-cadratică (nu liniară)42) și, prin urmare, LNT nu mai are dovezi care să susțină utilizarea sa.Conceptul ALARA („As Low As Reasonably Achievable”), utilizat în domeniul siguranței radiațiilor medicale, nu mai este, de asemenea, valabil43,44,45,46,47). Prin urmare, orice utilizare a razelor X în evaluarea și tratamentul deformărilor coloanei vertebrale se încadrează în intervalul de doze foarte mici de expunere la radiații, iar utilizarea lor nu prezintă niciun prejudiciu pentru pacienți.
Există mai multe limitări ale acestei serii de cazuri care necesită discuții. În primul rând, au fost doar doi participanți, prin urmare, verificarea viitoare a acestor rezultate este necesară și recomandată. În al doilea rând, atunci când se compară costurile tratamentului acestor doi pacienți cu cele ale unei intervenții chirurgicale, se poate argumenta că aceste două cazuri nu sunt candidați tipici pentru intervenții chirurgicale, de exemplu, vârsta(27; 31) acestor participanți este, în general, cu mult sub cea a rapoartelor anterioare referitoare la participanții cu spate platiatrogene și degenerative1,2,2,3,4). Cu toate acestea, se știe că deformările cifotice ale coloanei lombare thesagitale îi predispun pe cei care le au la modificări degenerative pe termen lung5, 6) și, prin urmare, este mai mult decât probabil ca acești doi pacienți să se fi transformat în candidați la operație; de fapt, unuia dintre pacienți i s-a oferit o intervenție chirurgicală, dar a refuzat-o.
În al treilea rând, doar unul dintre cele două cazuri a fost disponibil pentru urmărirea pe termen lung. Deșirezultatele urmăririi în cazul 1 au fost ideale, nu se știe care ar putea fi prognosticul pe termen mai lung în viitor, și nu se știe care a fost stabilitatea în cazul 2. În cele din urmă, este posibil ca tratamentul de 2-3 săptămâni cu terapie de manipulare a coloanei lombare să fie responsabil pentru unele dintre îmbunătățirile inițiale ale durerii și modificările alinierii sagitale, însă, în general, nu există dovezi că manipularea coloanei vertebrale este capabilă să îmbunătățească alinierea sagitală a coloanei lombare11). De asemenea, există doar dovezi limitate că manipularea coloanei vertebrale este benefică pentru pacienții cu dureri lombare cronice7). Studiile lui Moustafa et al. și Diab et al.25,26,27) au fundamentat faptul că îmbunătățirile lordozei sunt doar rezultatul metodelor de tracțiune cu extensie lombară.
.