În 2015, Asociația Americană a Inimii și Consiliul European de Resuscitare au actualizat ghidurile de resuscitare cardiopulmonară (RCP) și de îngrijire cardiovasculară de urgență în conformitate cu Consensul internațional privind resuscitarea cardiopulmonară și știința îngrijirii cardiovasculare de urgență cu recomandări de tratament (1-3). Liniile directoare recomandă administrarea amiodaronei în cazul fibrilației ventriculare (Vf) susținute și al tahicardiei ventriculare (TV) refractare la resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare și vasopresor în cazul stopului cardiac în afara spitalului. Lidocaina este recomandată ca alternativă la amiodaronă. Cu toate acestea, aceste recomandări rămân slabe și se bazează pe cele două studii controlate randomizate (RCT) anterioare efectuate cu mai mult de 10 ani în urmă. În aceste studii, în comparație atât cu placebo, cât și cu lidocaină, amiodarona a îmbunătățit rata de revenire a circulației spontane (ROSC), dar nu și supraviețuirea până la externarea din spital și rezultatul neurologic (4). Cu toate acestea, aceste studii nu au avut putere statistică pentru a investiga supraviețuirea și rezultatul neurologic, astfel încât eficacitatea reală a terapiei cu amiodaronă rămâne nedeterminată.
Pentru a aborda această problemă, Resuscitation Outcomes Consortium a realizat RCT-ul numit „ALPS”, ale cărui rezultate au fost publicate recent (5). În cadrul studiului, amiodarona, lidocaina sau placebo au fost administrate de către paramedici pentru Vf/VT susținută după cel puțin un șoc la pacienții cu stop cardiac extra-spitalicesc netraumatic. Ca populație per-protocol, au fost evaluați 3.026 de pacienți, dintre care 974 au fost repartizați în grupul amiodaronă, 993 în grupul lidocaină și 1.059 în grupul placebo. Proporția de supraviețuire până la externarea din spital, care a fost rezultatul principal al acestui studiu, nu a fost semnificativ diferită între cele trei grupuri (24,4%, 23,7% și 21,0% în grupurile amiodaronă, lidocaină și, respectiv, placebo). Funcția neurologică la externare, care a fost rezultatul secundar, de asemenea, nu a fost semnificativ diferită. În ceea ce privește ROSC la sosirea la departamentul de urgență, doar lidocaina a fost semnificativ superioară placebo.
Ce înseamnă aceste rezultate? Ar trebui să ne abținem de la utilizarea amiodaronei pentru Vf/VT refractară la șoc în cazul stopului cardiac?
Acest studiu ne oferă un mesaj diferit atunci când ne concentrăm pe timpul scurs de la colaps până la utilizarea medicamentelor antiaritmice. După cum au menționat autorii în secțiunea Discuții, ambele terapii cu amiodaronă și lidocaină au dus la o rată de supraviețuire până la externarea din spital semnificativ mai bună decât cea cu placebo în cazul stopului la care a fost martor un spectator (27,7%, 27,8% și 22,7% cu amiodaronă, lidocaină și, respectiv, placebo). În special în cazul stopului cardiac la care au fost martori serviciile medicale de urgență, rata de supraviețuire până la externare a fost de două ori mai mare cu amiodarona decât cu placebo (38,6% față de 16,7%). Acest studiu este primul RCT care a arătat eficacitatea terapiilor cu amiodaronă și lidocaină în ceea ce privește supraviețuirea până la externarea din spital, deși rezultatul a fost obținut din subanaliză. Reacția imediată la stop cardiac și resuscitarea cardio-respiratorie de către spectator ar putea fi considerată ca fiind condiția prealabilă pentru atingerea eficacității medicamentelor antiaritmice. Se poate spune că ar trebui să folosim amiodarona sau lidocaina cel puțin în cazul stopului cu martori, în loc să renunțăm la utilizarea ambelor medicamente.
Acest studiu este un studiu semnificativ și pentru lidocaina. Lidocaina a fost utilizată pe scară largă, dar niciun RCT nu a demonstrat eficacitatea sa pentru ROSC în Vf/VT refractar la șoc. Deși rata de ROSC la sosirea la Urgențe a fost rezultatul mecanic în acest studiu, rata de ROSC în populația per-protocol a fost semnificativ mai mare cu lidocaină decât cu placebo. Pe de altă parte, amiodarona nu a reușit să demonstreze această eficacitate în populația per-protocol (35,9%, 39,9% și 34,6% pentru amiodaronă, lidocaină și, respectiv, placebo).
Este lidocaină doar o alternativă la amiodaronă? Piccini et al. au raportat că administrarea amiodaronei, dar nu și a lidocainei, a fost asociată cu o mortalitate crescută la pacienții cu Vf/VT susținut (6). Cu toate acestea, acesta a fost un studiu retrospectiv al GUST IIB și III, care a înrolat pacienți cu infarct miocardic acut, și nu pe cei care au avut un stop cardiac în afara spitalului. Din studiul ALPS, nu putem determina care dintre amiodaronă și lidocaină este un medicament mai puternic pentru Vf/VT refractară la șocuri în stop cardiac. După cum s-a menționat anterior, rata de supraviețuire până la externare nu a fost semnificativ diferită între cele două medicamente, atât la populația per-protocol, cât și la pacienții care au fost martori ai stopului. Luând în considerare evenimentele adverse, proporția de pacienți care au avut nevoie de stimulare cardiacă temporară a fost mai mare în grupul amiodaronei. În plus, în acest studiu s-a utilizat formula amiodaronei care conține un solvent care nu provoacă hipotensiune. În țările în care această formulă nu este disponibilă, ar putea fi acordată mai multă atenție evenimentelor adverse, în special hipotensiunii. Aceste rezultate par a fi mai avantajoase pentru lidocaină decât pentru amiodaronă. Cu toate acestea, aproximativ jumătate dintre pacienții repartizați la lidocaină au primit amiodaronă în termen de 24 h de la sosirea în spital. Acest lucru arată că medicii au simțit necesitatea de a utiliza amiodarona și nu putem pur și simplu să preferăm lidocaina amiodaronei.
Timp de la colaps este un factor cheie în resuscitarea pacienților cu stop cardiac. Joshua și colab. au raportat că probabilitatea de supraviețuire cu rezultate neurologice bune a scăzut rapid după aproximativ 16 min de resuscitare (7). Timpul mediu de la apelul inițial până la prima administrare de medicamente la pacienții care nu au fost martori ai stopului cardiac a fost de aproximativ 19 min în acest studiu. În acest interval de timp, pacienții ar fi căzut deja în „faza metabolică” în modelul în 3 faze al stopului cardiac (8). Chiar și resuscitarea cardio-respiratorie și defibrilarea ar deveni ineficiente în această fază, astfel încât medicamentele antiaritmice ar putea juca un rol nesemnificativ. Pentru pacienții aflați în faza metabolică, ar trebui să căutăm abordarea nouă, cum ar fi resuscitarea extracorporeală, mai degrabă decât să ne așteptăm ca vasopresoarele sau medicamentele antiaritmice să aibă efect.
În concluzie, ALPS a arătat că atât amiodarona, cât și terapiile cu lidocaină ar fi eficiente pentru Vf refractară la șoc și TV fără puls în cazul stopului la care a asistat un martor, dar ar putea fi inutile în faza ulterioară de resuscitare cardio-respiratorie. Răspunsul imediat la stop cardiac și o resuscitare cardio-respiratorie de bună calitate sunt esențiale pentru a obține eficacitatea medicamentelor antiaritmice.
.