Discuție
Stenturile Double-J au fost utilizate pe scară largă timp de peste 2 decenii pentru diferite indicații. Utilizarea pe scară largă a stenturilor ureterale a corespuns cu creșterea numărului de complicații posibile, inclusiv migrarea stentului, încrustarea, formarea de calculi și fragmentarea. Complicațiile asociate cu utilizarea stenturilor ureterale sunt în principal mecanice. Ocluzia stentului poate fi frecventă și necesită o simplă înlocuire a cateterului. Indiferent de indicația inițială pentru plasarea stentului, schimbarea cistoscopică transuretrală este de obicei o terapie simplă și eficientă pentru ocluzie.1
Complicațiile mai complexe ale stentului, cum ar fi stentul încrustat, reprezintă o provocare pentru urologi și necesită o abordare endourologică multimodală. Cauza incrustării este multifactorială. Factorii de risc comuni pentru încrustarea stenturilor sunt durata lungă de imobilizare, sepsisul urinar, istoricul de boală a calculilor, chimioterapia, sarcina, insuficiența renală cronică și anomaliile metabolice sau congenitale. Foarte puține studii au introdus algoritmi pentru managementul stenturilor ureterale reținute,2,3 iar practicienii încă dezbat ce metodă este cea mai bună pentru gestionarea acestor stenturi încrustate. Abordarea lui Ecke și a colegilor a inclus o evaluare imagistică preoperatorie amănunțită pentru a decide asupra strategiei de tratament. Mărimea încărcăturii de calcul și locul de incrustație au determinat managementul endourologic specific.4 Ei au recomandat îndepărtarea mai întâi a părții distale a încărcăturii de calcul cu Lithoclast. PCNL ar fi folosit apoi PCNL pentru capătul proximal al stentului acoperit de pietre. În 1990, Flam și asociații au raportat despre ESWL pentru tratamentul încrustațiilor de stent.5 De fapt, ESWL este indicată doar pentru încrustațiile localizate, de volum redus, în rinichii care au o funcție rezonabil de bună pentru a permite eliminarea spontană a fragmentelor.2 Noi credem că ESWL are sens doar pentru calculii rămași după tratamentul cu PCNL, așa cum a fost citat în studiile anterioare.6,7
Deși endourologia poate oferi toate soluțiile necesare pentru managementul stenturilor indwelling uitate, cel mai bun tratament rămâne prevenția. Pentru a evita incrustațiile, s-a raportat că o perioadă de timp cuprinsă între 2 și 4 luni este considerată optimă pentru îndepărtarea sau înlocuirea stentului dublu-J.3,8
Migrația este o complicație neobișnuită. Ea poate apărea proximal spre rinichi sau distal spre vezica urinară. Factorii legați de migrarea distală a stentului includ forma și materialul stentului. Stenturile cu o spirală completă sunt mai puțin predispuse la migrare decât cele cu formă de J, iar materialele stenturilor cu memorie mare, cum ar fi poliuretanul, sunt mai puțin predispuse la migrare decât cele cu mai puțină memorie, cum ar fi siliconul.9 În schimb, migrarea proximală apare atunci când stentul este prea scurt pentru ureter; prin urmare, se recomandă o alegere adecvată a lungimii stentului.10 Dislocarea simplă sau migrarea stenturilor din silicon până în rinichi, deasupra unui obstacol ureteral inferior, poate fi gestionată prin extracție sub control fluoroscopic și anestezie locală.1 Dislocarea distală poate fi gestionată prin extracția transuretrală a stentului.
Fractura spontană a unui stent dublu-J permanent este rară, dar poate apărea, astfel încât înlocuirea stentului la fiecare 6 luni este recomandată de către producător.1 Diagnosticul pentru pacientul care a prezentat această complicație a fost relevat de întinderea netedă de pe stent. Prezentarea clinică a unui stent ureteral fragmentat poate varia, cu simptome septice, iritative și hemoragice.11 Au fost propuse diverse explicații pentru a explica ruperea stentului: fragmentarea unui stent a fost atribuită ostilității urinei. Interacțiunea cu urina și reacția inflamatorie extinsă in situ pot juca un rol important în inițierea și promovarea degradării.12 Mai multe studii au arătat că stenturile cu durată lungă de viață apar în cea mai mare parte în stare fragmentată; cu toate acestea, Mardis și Kroeger13 au sugerat că fragmentarea are loc într-un loc în care s-a permis anterior îndoirea în timpul inserției stentului. Prin urmare, trebuie evitată îndoirea în timpul inserției stentului. Într-un studiu efectuat de Zisman și colegii14 , toate liniile de rupere au trecut prin orificiile laterale, sugerând că această zonă este un punct slab care favorizează îndoirea și poate duce la fragmentare. Un alt factor asociat cu fragmentarea stentului este compoziția stentului. Nu există un consens cu privire la care este materialul ideal pentru stenturile ureterale. Stenturile din silicon pot fi mai avantajoase decât stenturile din poliuretan datorită riscului mai mic de calcifiere și menținerii prelungite a rezistenței la tracțiune până la 20 de luni.15 Totuși, aceste teorii nu pot explica de ce unele fragmentări ale stenturilor apar mai devreme după introducerea stentului. În studiul realizat de Kumar și asociații,16 stenturile s-au fragmentat în mai multe bucăți în decursul unei perioade medii de imobilizare de numai 3,5 luni.
Retragerea unui stent ureteral dublu-J fragmentat proximal poate fi frustrantă și dificilă din punct de vedere tehnic. În general, intervenția transuretrală este suficientă pentru îndepărtarea stenturilor vezicale; cu toate acestea, au fost descrise diverse metode, cum ar fi ureterorenoscopia și procedurile percutanate, pentru îndepărtarea unui stent fragmentat în pelvisul renal.17-21
>.