Discuție
Tenodesisul bicepsului a avut rezultate clinice favorabile în tratamentul leziunilor capului lung al tendonului bicepsului după eșecul măsurilor conservatoare.9,12,25,27 Mazzocca et al17 au raportat că tenodesis a păstrat relația naturală lungime-tensiune a mușchiului biceps. Slenker et al25 au raportat o incidență semnificativ mai mică a deformării cosmetice în cazul tenodesisului în comparație cu tenotomia (8% față de 43%, respectiv). Alte studii au raportat o incidență mai mică a crampei și a durerii bicepsului cu tenodesis.27 Provencher et al23 au constatat că tenodesisul subpectoral al bicepsului este o tehnică eficientă și reproductibilă care necesită o disecție minimă, fără încălcarea unităților tendinoase musculare. Deoarece pot apărea complicații în cazul tenodesei subpectorale, este justificată investigarea în continuare a acestei abordări.
Noi nu am putut găsi cazuri raportate de osteomielită la pacienții care au fost supuși unei tenodese subpectorale deschise cu fixare cu șuruburi de interferență. În cea mai mare serie clinică, care a cuprins 353 de pacienți, Nho et al21 au raportat un total de 7 complicații de următoarele tipuri: o infecție postoperatorie profundă a plăgii care a necesitat irigare și debridare cu 2 săptămâni de antibiotice intravenoase, neuropatie musculocutanată, durere persistentă, distrofie simpatică reflexă și eșecul fixării. Alte complicații raportate au inclus prinderea nervului musculocutanat, leziuni ale arterei brahiale, eșecul fixării cu șuruburi și fracturi.7,14,16,25,26
Cazul nostru demonstrează că osteomielita poate apărea după tenodesteza subpectorală cu fixare cu șuruburi de interferență, iar această complicație justifică investigații suplimentare. Mai mulți factori pot contribui la această complicație. Locația subpectorală poate fi o zonă de îngrijorare, având în vedere apropierea sa de axilă, care adăpostește o densitate mare de glande sebacee și foliculi de păr care predispun la flora bacteriană.6,10,24 De asemenea, locația profundă a tenodesei bicepsului sub inserția marelui pectoral poate da naștere la hematom sau serom subiacent, care se poate infecta.1 Natura indolentă a unor organisme precum Proteus și Propionibacterium acnes în jurul umărului dă naștere unui potențial de infecție ascunsă la nivelul locului de tenodesis.15 În plus, tehnica chirurgicală poate predispune la infecție.2,24 Probabilitatea de infecție a umărului este mai mare în cazul tehnicilor deschise în comparație cu tehnicile artroscopice.2 Din cauza acestei corelații, contaminarea bacteriană poate crește odată cu creșterea duratei operației și a dimensiunii inciziei.24 În plus, fixarea cu șuruburi de interferență crește sarcina suturii și a implantului pentru fixare, ceea ce poate fi o variabilă independentă care contribuie la dezvoltarea unei infecții profunde.11
Pacientul nostru a avut mai mulți factori de risc care au contribuit la dezvoltarea osteomielitei – localizarea axilei, infecția indolentă, tehnica deschisă și întârzierea diagnosticului. Tratamentul timpuriu ar fi putut preveni această complicație, iar întârzierea îngrijirii sale ar putea fi atribuită naturii indolente a infecției cu P mirabilis, desfășurării sale militare sau lipsei de simptome de infecție, cum ar fi febra sau frisoanele. Desfășurarea sa a presupus o schimbare constantă a medicilor curanți, ceea ce ar fi putut duce la o întârziere a analizei sau a tratamentului durerii sale de umăr. Această schimbare constantă a furnizorilor ar fi putut contribui la o lipsă de înțelegere sau de apreciere a consecințelor potențiale ale unei infecții indolente. De asemenea, pacientul nu lua analgezice pe termen lung și nici nu avea factori de risc pentru infecție, cum ar fi diabet, boli imunocompromise sau fumat.4,22
În intervenția chirurgicală inițială efectuată de medicul extern, pacientul a suferit o conversie a reparației SLAP într-o tenodesteză deschisă subpectorală a bicepsului cu fixare cu șuruburi de interferență. Motivul acestei conversii este necunoscut, dar literatura de specialitate a arătat rezultate clinice favorabile pentru leziunile SLAP izolate de tip 2 tratate cu o tenodesteză a bicepsului.5,8 Pacienții care au primit un astfel de tratament au putut reveni la nivelul de activitate preoperatorie și să participe la activități sportive.5 Mai mult, intervenția chirurgicală inițială a pacientului nostru a presupus utilizarea unui șurub bioabsorbabil; într-un studiu anterior, pacienții care au suferit o reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior cu șuruburi bioabsorbabile au prezentat o reacție inflamatorie locală care a mimat o infecție ascunsă din cauza degradării prelungite a implantului.19 Acești pacienți au raportat simptome similare ale unei infecții indolente cu dureri vagi și posibil drenaj. Cu toate acestea, o căutare în literatura de specialitate nu a evidențiat acest fenomen la nivelul umărului, iar orice infecție este mai probabil cauzată de o contaminare bacteriană. Acestea fiind spuse, suspiciunea clinică trebuie să fie ridicată în orice situație cu durere persistentă după o intervenție chirurgicală la nivelul umărului.
În ceea ce privește tehnica noastră chirurgicală, noi preferăm să realizăm tenodesteza bicepsului în mod deschis cu o ancoră în șanțul bicipital. Din fericire, pacienții noștri nu au prezentat nicio infecție precoce care să ducă la o infecție profundă. Cu toate acestea, recomandăm îndepărtarea implantului în cazul unei infecții profunde, având în vedere riscul de osteomielită sau de cedare a tendonului. Chiar dacă infecția profundă poate duce, teoretic, la osteomielită, rapoartele privind această complicație după o intervenție chirurgicală la nivelul umărului sunt relativ rare. Au existat 2 rapoarte de caz de osteomielită după o reparație a manșetei rotatorilor: o infecție cu Pseudomonas3 și o infecție a suturii neabsorbabile cu Propionibacterium.28 Cu toate acestea, studiul nostru de caz este primul care raportează osteomielită după o tenodesteză subpectorală a bicepsului cu fixare cu șuruburi de interferență.
Deși tenodesteza subpectorală a bicepsului cu fixare cu șuruburi de interferență a câștigat o mare popularitate, morbiditățile sunt asociate cu această tehnică. După cunoștințele noastre, cazul nostru de osteomielită este primul raportat și nu au fost publicate investigații oficiale în literatura de specialitate. Acest raport de caz crește gradul de conștientizare a acestei complicații asociate cu tenodesteza subpectorală a bicepsului.
.