Prezentare de caz
Un bărbat caucazian în vârstă de 61 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență în toamnă cu o săptămână de dispnee, tuse productivă, mialgie și febră. El a negat orice durere toracică sau hemoptizie. Anamneza sa medicală anterioară era semnificativă pentru hipertensiune arterială, diabet zaharat, boală cronică de rinichi și limfom non-Hodgkin cu primirea unui transplant alogen de celule stem cu 13 ani înainte. Având în vedere complicațiile anterioare datorate bolii grefă contra gazdă, a primit prednison la o doză de întreținere de 15 mg pe zi timp de mai mulți ani. Avea multiple alergii documentate la penicilină, medicamente sulfa, macrolide și fluorochinolone, cu reacții raportate, inclusiv erupții cutanate, urticarie și anafilaxie. Cu aproximativ o săptămână înainte de apariția simptomelor, a călătorit în Midwestul Statelor Unite împreună cu partenera sa și s-a cazat în diverse hoteluri.
La sosirea la spital, s-a observat că avea o frecvență cardiacă de 130 de bătăi pe minut, o tensiune arterială de 128/76 mmHg, o frecvență respiratorie de 30 de respirații pe minut cu o saturație a oxigenului de 89% care necesita opt litri de oxigen suplimentar și o temperatură orală de 39,8°C (103,6°F). Avea o detresă respiratorie acută și prezenta o scădere evidentă a sunetelor respiratorii și crepitații bilateral. S-a observat că avea sunete cardiace normale, fără sufluri, freamături sau galopuri. El nu a prezentat nicio erupție cutanată la examinare.
Investigațiile de laborator au evidențiat un număr normal de leucocite periferice de 10,4 x 109 celule/L (10,4 x 103 celule/µL) , hemoglobină scăzută de 110 g/L (11,0 g/dL), număr scăzut de trombocite de 96 x 109 celule/L (96 x 103 celule/µL) și creatinină crescută de 676 µmol/L (7,65 mg/dL). Enzimele sale hepatice au fost normale. Radiografia sa toracică inițială a evidențiat opacitate difuză, bilaterală a spațiului aerian în zonele pulmonare medii și inferioare (Figura 1).
Au fost recoltate două seturi de hemoculturi și probele de spută au fost trimise pentru cultură, precum și colorații și teste de reacție în lanț a polimerazei (PCR) pentru Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). O probă nazofaringiană a fost colectată pentru testarea PCR a virusurilor respiratorii pentru virusul gripal A și B, virusul sincițial respirator A și B, coronavirus, virusul parainfluenza, rinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus și metapneumovirus. În plus, a fost trimisă o PCR serică pentru citomegalovirus (CMV) și antigenul urinar Legionella. A fost inițiat empiric cu meropenem, vancomicină, oseltamivir și pentamidină intravenoasă.
În ciuda inițierii antimicrobienelor cu spectru larg, a continuat să se deterioreze cu cereri de oxigen în creștere, febră persistentă, instabilitate hemodinamică și înrăutățirea infiltratelor radiografice (figura 2).
Culturile de spută și de sânge au fost negative pentru orice creștere bacteriană; colorațiile de spută și PCR au fost negative pentru P. jirovecii. PCR pentru CMV seric a fost negativă. Tamponul său nazofaringian pentru testarea virusurilor respiratorii a fost negativ pentru virusul gripal A și B, virusul sincițial respirator A și B, coronavirusul, virusul parainfluenza, rinovirusul, enterovirusul, adenovirusul, bocavirusul și metapneumovirusul; cu toate acestea, antigenul său de urină Legionella a fost pozitiv.
Conform înregistrărilor sale farmaceutice, el a primit anterior și a tolerat o cură de cinci zile de moxifloxacină cu aproximativ un an înainte de această internare în spital. Având în vedere diagnosticul său de boală a legionarilor, a fost inițiat un tratament intravenos cu moxifloxacină. Cu toate acestea, la scurt timp după ce a primit prima doză de moxifloxacină, a dezvoltat o reacție alergică cu o erupție cutanată generalizată, eritematoasă, maculopapulară și angioedem, care a necesitat administrarea de epinefrină.
Datorită alergiilor sale documentate atât la fluorochinolone, cât și la macrolide, instabilității hemodinamice și preocupării pentru slaba absorbție gastrointestinală a antimicrobienelor orale, el a fost tratat ulterior cu tigeciclină intravenoasă cu o doză inițială, de încărcare, de 100 mg, urmată de 50 mg de două ori pe zi pentru un total de 14 zile de tratament. Doxiciclina intravenoasă nu este disponibilă cu ușurință în instituția noastră. Necesarul de oxigen a scăzut și febra a dispărut după 48 de ore de tratament cu tigeciclină. Toate celelalte antimicrobiene au fost întrerupte odată ce s-a pus diagnosticul de boală a legionarilor. Nu a existat nicio recidivă a infecției după trei luni de urmărire; radiografia toracică repetată a arătat rezolvarea opacităților bilaterale ale spațiului aerian.
Mai târziu, în urma discuțiilor cu Departamentul de Sănătate din Dakota de Nord și cu Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, s-a stabilit că a existat un focar în curs de boală a legionarilor asociat cu cinci cazuri pe o perioadă de 13 luni; toate cazurile, inclusiv pacientul nostru, au fost cazate la același hotel. Testele de mediu efectuate ulterior în hotel au fost negative, dar este posibil ca acest lucru să fi fost influențat de o curățare profundă recentă a sistemului de ventilație al hotelului.
.