EVALUAREA IMAGINILOR
Pentru a evalua o imagine, este esențial să se confirme că aceasta a fost realizată în mod corespunzător și că pacientul se afla într-o poziție adecvată. În special, înclinarea și rotația pelvisului trebuie să fie cunoscute cu precizie în timpul evaluării radiografiei anteroposterioare a șoldului. Într-o radiografie anteroposterioară standard a șoldului, coccisul și simfiza pubiană trebuie să fie în linie dreaptă și poziționate în linia mediană a imaginii, ambele părți ale aripilor iliace și ale foraminelor obturatoare trebuie să fie simetrice, în timp ce distanța dintre marginea superioară a simfizei pubiene și vârful coccisului trebuie să fie cuprinsă între 1 și 3 cm2) (Fig. 6). În plus, trohanterul mare și cel mic trebuie să se distingă clar, în timp ce trohanterul mare nu trebuie să se suprapună în mod semnificativ cu gâtul femural; calcarul femural trebuie să fie clar vizibil și trebuie să existe o suprapunere eliptică foarte mică între marginile anterioare și posterioare ale joncțiunii cap-gât. S-a raportat că probabilitatea unei corecții necorespunzătoare a anteversiunii femurale este mai mică dacă grosimea trohanterului mic este mai mică de 5 mm3). După cum s-a menționat mai sus, cea mai frecventă eroare în realizarea unei radiografii anteroposterioare a șoldului este aceea că șoldul este rotit extern în timp ce se realizează imaginea; în acest caz, trohanterul mare se suprapune peste capul femural, iar joncțiunea cap-gât posterior este proiectată superior față de joncțiunea cap-gât anterior, distorsionând astfel imaginea. Aceste erori pot afecta în mod negativ diagnosticul fracturii. De exemplu, ele pot îngreuna diagnosticarea unei fracturi cu impact de valgus a colului femural și pot duce la diagnosticarea eronată a unui osteofit ca fractură de stres. În cele din urmă, este posibil să nu se realizeze o șablonare preoperatorie precisă și ar putea rezulta erori de măsurare atunci când se efectuează studii care se ocupă cu evaluări radiografice1).
Diferitele radiografii laterale ale șoldului au avantaje și limitări specifice. De exemplu, vederea laterală cu picior de broască poate fi realizată de mai multe ori într-o poziție similară și facilitează evaluarea sfericității capului femural, a congruenței articulare, precum și a formei și decalajului joncțiunii cap-gât (Fig. 7). În mod similar, în vederea Löwenstein, este ușor de realizat radiografii ale fiecărei părți (Fig. 8). Trebuie remarcat totuși că aceste două vederi pot avea dezavantaje, deoarece adesea joncțiunea cap-gât nu este clar vizibilă deoarece este ascunsă de trohanterul mare; prin urmare, aceste două vederi sunt rareori utilizate pentru a diagnostica fracturile. În vederea laterală transversală a mesei, trohanterul mare este poziționat posterior, astfel încât joncțiunea cap-gât femural este bine definită, dar este posibil ca reperele osoase să nu fie clare la pacienții obezi (Fig. 9). În vederea cu profil fals, poate fi evaluată acoperirea anterioară a capului femural (Fig. 10).
Care radiografie furnizează informații importante, critice pentru diagnosticul precis al afecțiunilor șoldului4). În general, vederile anteroposterioare și cele cu profil fals oferă informații despre forma acetabulului, în timp ce alte imagini laterale oferă informații despre părțile proximale ale femurului, inclusiv capul femural. Următoarele informații specifice pot fi obținute din radiografiile anteroposterioare ale șoldului: 1) lungimea piciorului, 2) unghiul gât-șold, 3) acoperirea acetabulară: unghiul lateral centru-bord (CE) și indicele de extrudare a capului femural, 4) adâncimea acetabulară, 5) înclinarea acetabulară, 6) versiunea acetabulară, 7) sfericitatea capului și 8) lățimea spațiului articular.
1) Lungimea piciorului: Diferențele de lungime a picioarelor pot fi evaluate prin compararea cu înălțimea crestelor iliace de ambele părți. De asemenea, poate fi evaluată prin măsurarea diferenței de distanță dintre partea cea mai proeminentă a trohanterului mic și o linie paralelă care leagă fie lacrima, fie tuberozitatea ischială (Fig. 11).
2) Unghiul gât-șold: Acesta este unghiul format de axa longitudinală a arborelui femural și linia trasată de-a lungul axei gâtului femural, care trece prin centrul capului femural. Intervalul normal al unghiului gât-fractură este cuprins între 125° și 140°. Dacă unghiul este fie mai mare, fie mai mic decât acest interval, este definit ca fiind coxa valga, respectiv coxa vara (Fig. 12).
3) Acoperirea acetabulară: Există două metode de măsurare a gradului de acoperire acetabulară, unghiul CE lateral și indicele de extrudare a capului femural5) (Fig. 13). Unghiul CE lateral este definit ca fiind unghiul dintre linia verticală de la centrul capului femural și linia care leagă marginea laterală a acetabulului; intervalul normal al acestui unghi este între 25° și 40°, iar displazia acetabulară este diagnosticată dacă este mai mică de 20°. Dacă este mai mare de 40°, acoperirea acetabulară ar putea fi considerată ca fiind excesivă. Indicele de extrudare a capului femural indică procentul capului femural care nu este acoperit de acetabul și este considerat normal dacă este mai mic de 25%.
4) Adâncimea acetabulară: Pozițiile fosei acetabulare și a capului femural sunt judecate pe baza liniei ilioischiale. Dacă fosa acetabulară întâlnește linia ilioischială, este diagnosticată ca fiind coxa profunda, în timp ce protrusio acetabuli este diagnosticată dacă capul femural este deplasat medial și se suprapune cu linia ilioischială (Fig. 14).
5) Înclinarea acetabulară: Deși ar trebui să fie denumit unghiul acoperișului acetabular al lui Tönnis, este adesea abreviat ca unghiul Tönnis5). Prima linie este trasată prin fața inferioară a surâsului acetabular sclerozat, paralel cu linia inter-teardropică. A doua linie leagă aspectele inferior și lateral ale sourcilului acetabular sclerozat. Unghiul creat de intersecția acestor două linii este unghiul Tönnis (Fig. 15). Unghiul Tönnis cuprins între 0° și 10° este considerat normal. Dacă depășește 10°, probabilitatea de instabilitate a șoldului ar putea fi crescută, în timp ce dacă este mai mic de 0°, se poate produce cu ușurință un impingement femoroacetabular de tip clește.
6) Versiunea acetabulară: În funcție de prezența unui semn de încrucișare sau a unui semn în formă de opt, toate acetabulele sunt clasificate ca fiind anteversate, respectiv retroversate6). Anteversia este definită ca absența unei intersecții între linia care leagă marginea anterioară a acetabulului și o linie care leagă marginea posterioară a acestuia, în timp ce retroversia este definită ca prezența unei astfel de intersecții. Un perete posterior deficitar (centrul capului femural este poziționat lateral față de marginea posterioară a acetabulului) și o proiecție proeminentă a coloanei ischiatice în cavitatea pelviană sunt semne suplimentare de retroversie acetabulară7) (Fig. 16). În special, trebuie să fim atenți atunci când evaluăm versiunea acetabulară, deoarece aceasta poate varia considerabil în ceea ce privește înclinarea și rotația. O înclinare sau o rotație pelviană crescută spre șoldul ipsilateral duce la un semn de retroversie mai pronunțat și invers2).
7) Sfericitatea capului: Forma capului poate fi clasificată în sferică sau asferică; dacă epifiza capului femural deviază mai mult de 2 mm de la cercul de referință, acesta este clasificat ca fiind sferic (Fig. 17).
8) Lățimea spațiului articular: Lățimea spațiului articular se măsoară folosind radiografii anteroposterioare în picioare ale șoldului; este definită ca fiind distanța minimă interosoasă dintre marginea cea mai înaltă a capului femural și marginea cea mai joasă a acetabulului. Lățimea spațiului articular este adesea utilizată pentru clasificarea Tönnis a ostartritei (Fig. 18).
În vederea cu profil fals, poate fi evaluat unghiul CE anterior al acetabulului8). Pentru a-l măsura, se măsoară unghiul dintre linia verticală de la centrul capului femural și marginea posterioară a acetabulului; dacă acest unghi este mai mic de 20°, acoperirea anterioară a acetabulului este considerată ca fiind insuficientă (Fig. 19).
În radiografiile laterale ale șoldului, se evaluează forma și decalajul joncțiunii cap femural-gât, precum și unghiul alfa de decalaj9). Joncțiunea anterioară cap-gât femural poate fi clasificată în trei tipuri în raport cu joncțiunea cap-gât posterioară pe baza aspectului grosier al razei de curbură. Este considerată normală dacă concavitatea anterioară și cea posterioară sunt grosier simetrice. Dacă cea anterioară este mai puțin concavă decât cea posterioară, se consideră că are un decalaj cap-gât diminuat, iar dacă forma anterioară este convexă, este diagnosticată ca o deformare cu came10). Metodele cantitative utilizate pentru a măsura morfologia joncțiunii cap-gât femural includ raportul de decalaj cap-gât și unghiul alfa4). Raportul de decalaj cap-gât poate fi evaluat cu ajutorul a trei linii: (1) o linie orizontală între centrul axei lungi a gâtului femural și centrul capului femural; (2) o linie paralelă cu linia 1 prin partea cea mai anterioară a gâtului femural; și (3) o linie paralelă cu linia 1 prin partea cea mai anterioară a capului femural. Raportul de decalaj între cap și gât se calculează prin împărțirea distanței dintre liniile 2 și 3 la diametrul capului femural (Fig. 20). Dacă raportul este mai mic de 0,15, este probabil să fie prezentă o deformare a camei. Deși unghiul alfa poate fi măsurat mai precis cu ajutorul unei tomografii computerizate axiale sau al imagisticii prin rezonanță magnetică, acesta poate fi, de asemenea, evaluat cu ajutorul radiografiilor laterale, prin măsurarea unghiului dintre o linie care leagă centrul axei lungi a gâtului femural și centrul capului femural și o linie de la centrul capului femural până la punctul de la joncțiunea antero-laterală cap-gât în care raza capului femural începe să crească dincolo de raza găsită mai central în acetabulum, unde capul este mai sferic (Fig. 21). O deformare cu came este diagnosticată dacă unghiul alfa depășește 50°-55°
