PMC

Discuție

Starea scăzută de vitamina D este extrem de frecventă la nivel mondial atunci când se aplică punctul de tăiere de <30-32 ng/mL. În SUA, nivelurile de vitamina D au scăzut în ultimele decenii din cauza unui număr mai mic de activități în aer liber legate de muncă și de recreere, inclusiv mai mult aer condiționat în locuințe și birouri, vizionarea televizorului, utilizarea calculatorului și evitarea intenționată a soarelui (adică utilizarea de protecție solară).20 Fortificarea laptelui și suplimentele alimentare nu au redus decalajul. Anchetele naționale de examinare a sănătății și nutriției efectuate între 1988 și 1994 în comparație cu cele efectuate între 2001 și 2006 au arătat o scădere medie a nivelurilor de 25-OH D specifice vârstei de 5-10 ng/mL pentru bărbații caucazieni și de 2-6 ng/mL pentru femeile caucaziene. Alte grupuri rasiale au prezentat, de obicei, niveluri mai scăzute de vitamina D chiar și în deceniile de referință. Comorbiditățile în creștere din cauza bolilor legate de stilul de viață sau a îmbătrânirii demografice, inclusiv nefropatia diabetică și defectele metabolismului osos și mineral, pot fi, de asemenea, asociate cu insuficiența sau deficitul de vitamina D.21,22 Mai multe agenții și ghiduri clasifică acum nivelurile serice de 25-OH D <10,0 ng/mL ca fiind foarte deficitare, cu afectarea mineralizării osoase (rahitism/osteomalacie), <20 ng/mL ca deficiență, 20-29 ng/mL ca insuficiență, iar peste 30 ng/mL de vitamina D ca niveluri serice normale. Institutul de Medicină a revizuit recent doza dietetică recomandată de vitamina D pentru a menține nivelul seric de 25-OH D la sau peste 50 nM (20 ng/mL) pentru a susține densitatea osoasă și absorbția calciului și pentru a minimiza riscul de osteomalacie și rahitism.23 Dar, deoarece insuficiența de vitamina D pare să fie asociată cu o serie de efecte adverse asupra sănătății, oamenii de știință și profesioniștii din domeniul sănătății pledează pentru creșterea nivelului de vitamina D la peste 75 nM (30 ng/mL) 25-OH D.24 Mai mult, într-un studiu de cohortă de mari dimensiuni, s-a demonstrat că asocierea nivelurilor serice de 25-OH D cu mortalitatea din toate cauzele s-a dovedit a fi o asociere inversă neliniară, riscul crescând ușor la concentrații de 25-OH D, <75 nM (30 ng/mL) și a fost cel mai puternic crescut la subiecții cu deficiență de vitamina D.25 În această serie, nivelul mediu de 25-OH D pentru mult mai mulți pacienți cu CSP a fost sub această valoare (figura 1).

Vitamina D este principalul regulator al calciului sistemic, precum și al nivelurilor de calciu din ser și umoarea apoasă. Nivelurile serice de vitamina D sunt corelate negativ (P<0,01) cu paratiroida (PTH). Există un platou stabil pentru nivelurile serice de PTH atâta timp cât nivelurile serice de 25-OH D rămân peste 31 ng/mL, dar cresc atunci când nivelurile de 25-OH D scad sub 31 ng/mL.26 Observațiile istorice sugerează, de asemenea, că PSC poate fi asociată cu tulburări de PTH.27,28 S-a demonstrat experimental că perturbarea homeostaziei calciului în cristalin produce opacifierea cristalinului prin mai multe mecanisme, inclusiv agregarea proteinelor cristalinului, migrarea sporită a celulelor epiteliale ale cristalinului (LEC) pe capsula posterioară, diferențierea anormală a LEC în fibrocite, decuplarea joncțiunii gap a fibrelor cristalinului și pierderea activității canalelor de calciu.29,30 În mod paradoxal, atât hipocalcemia, cât și hipercalcemia au fost observate în asociere cu modele experimentale de cataractă și în alte forme de cataractă umană.31 Este posibil ca factorii cauzali pentru cataractele PSC să se încadreze într-un model de distribuție bimodală pentru nivelurile de vitamina D, în care o clasă de cataracte PSC se dezvoltă la subiecții cu niveluri de 25-OH D de peste 28-32 ng/mL, iar cealaltă la subiecții cu niveluri mai scăzute. Este posibil ca grupul cu niveluri sub 28-32 ng/mL să nu aibă alți factori de risc cunoscuți pentru PCS, cu excepția hipocalcemiei sistemice/calcemiei apoase scăzute. Grupul de peste ∼30 ng/mL poate avea factori de risc cunoscuți, cum ar fi expunerea la steroizi sistemici, utilizarea de suplimente de calciu sau nevoia de medicamente pentru osteoporoză.

Pacienții cu CSP din seria raportată aici care foloseau sau folosiseră steroizi sistemici (dar nu steroizi topici) au prezentat un nivel mediu de 25-OH D de 30 ng/mL, semnificativ mai mare decât subiecții cu CSP fără expunere la steroizi sistemici, al căror nivel mediu a fost de 22 ng/mL (tabelul 2 și figura 1). Mai multe studii au remarcat asocierea dintre utilizarea corticosteroizilor inhalate sau orale și riscul de cataractă pe termen lung.32 Au fost sugerate mai multe mecanisme de acțiune cataractogenă pentru steroizi, inclusiv modularea migrației LEC33 și reglarea în jos a receptorului factorului de creștere a fibroblastelor LEC și a proteinei β-cristalin.32 LEC prezintă o proteină membranară de legare a steroizilor ale cărei activități sunt mediate în parte de calciu.34 Administrarea unui compus care conține calciu poate inversa activitatea de inducere a cataractei de către steroizi într-un model animal.35 Faptul că nu s-a găsit o asociere între nivelurile de vitamina D la persoanele cu CSP și comorbidități, cum ar fi astmul și bronhopneumopatia obstructivă cronică, la care ar trebui să se aștepte utilizarea steroizilor, poate fi rezultatul utilizării de către acestea a altor medicamente de gestionare, a duratei insuficiente de utilizare a steroizilor sau pur și simplu a unei limitări a dimensiunii eșantionului. Implicarea semnalizării calciului în formarea PSC pare complexă, având în vedere că indivizii care iau suplimente de calciu și medicamente pentru osteoporoză au părut să aibă niveluri mai ridicate de 25-OH D, în ciuda formării PSC. În cazul pacienților care iau suplimente de Ca2+, de obicei pentru osteopenie incipientă sau pentru un diagnostic de osteoporoză, aceste suplimente includ adesea vitamina D în formulă, contribuind la nivelul lor ridicat de 25-OH D. S-a demonstrat că, atâta timp cât nivelurile de vitamina D sunt adecvate, aportul de calciu nu trebuie să fie mai mare de 800 mg/zi36 pentru osteoporoză. Cei care luau blocante ale canalelor de calciu aveau niveluri de vitamina D similare cu cei care nu foloseau aceste medicamente. Deoarece blocantele canalelor de Ca2+ sunt prescrise pentru hipertensiune arterială, de asemenea, care nu este puternic corelată cu deficitul de vitamina D, acest lucru ar putea, de asemenea, să nu fie neașteptat.

În stadiul incipient al ASC și PSC, deficitul de vitamina D afectează metabolismul calciului din LEC, determinând separarea joncțiunilor celulare și crearea de vacuole chistice care sunt vizibile ca chisturi cu fisuri de apă. Cu timpul, țesutul cristalinului devine tulbure și distorsionat de depunerea de calciu; la microscop, LEC clare se transformă în fibrocite tulburi, care în cele din urmă se descompun și depun Ca2+ pe capsulă formând retrodoturi albe ale cristalinului.37 La cinci pacienți din această serie cu dovezi de chisturi de fisură de apă subcapsulară axială timpurie,38 lentilele lor s-au normalizat în mod neașteptat după administrarea a 5.000 UI de vitamina D3 luate pentru a le trata nivelul scăzut de vitamina D.

Deși 25-OH D este disponibil în dieta umană, poate fi, de asemenea, sintetizat prin iradierea cu ultraviolete a 7-dehidroxicolesterolului, un precursor prezent în pielea mamiferelor. În urma producerii cutanate sau a absorbției intestinale din surse nutritive, acesta este metabolizat la 25-OH D3 în ficat de către citocromul P450 (CYP) 27A1. CYP27B1 din rinichi transformă apoi acest compus în hormonul fiziologic activ, 1α,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).39 Calcitriolul se leagă de receptorul intracelular al vitaminei D (VDR), care se heterodimerizează cu receptorul X retinoic și se leagă de ADN. Transcripția proteică astfel inițiată reglează metabolismul calciului. Gena pentru VDR prezintă polimorfisme variante la o fracțiune din populația americană cu diverse boli.40 Se știe că pacienții cu forma mutantă E420A a VDR suferă de rahitism rezistent la vitamina D, necesitând suplimentarea cu vitamina D în doze de până la 100.000 UI zilnic pentru a menține niveluri sanguine adecvate.41 Se bănuiește că formele mai puțin severe de afectare a VDR fac mai dificilă pentru unele persoane menținerea unor niveluri adecvate de vitamina D3 fără suplimentarea acesteia. Se speră că, odată cu metodele de testare genetică din ce în ce mai numeroase și mai puțin costisitoare, vor putea fi caracterizate și alte variații haplotipice ale VDR, pentru a ajuta la identificarea pacienților care ar putea beneficia de suplimentarea suplimentară cu vitamina D, reducând astfel riscul de formare a cataractei PSC și a altor afecțiuni aliate.

.