Plătitor secundar Medicare

Plătitor secundar Medicare (MSP) este termenul utilizat în general atunci când programul Medicare nu are responsabilitatea principală de plată – adică atunci când o altă entitate are responsabilitatea de a plăti înaintea Medicare. Când a început să funcționeze în 1966, Medicare a fost plătitorul primar pentru toate cererile de despăgubire, cu excepția celor acoperite de indemnizația pentru accidente de muncă, de prestațiile federale pentru plămânii negri și de prestațiile Administrației Veteranilor (VA).

În 1980, Congresul a adoptat o legislație care a făcut din Medicare plătitorul secundar al anumitor planuri primare, într-un efort de a transfera costurile de la Medicare către sursele private de plată corespunzătoare. Prevederile MSP au protejat fondurile fiduciare ale Medicare, asigurându-se că Medicare nu plătește pentru articole și servicii pe care anumite asigurări sau acoperiri de sănătate sunt responsabile în primul rând pentru plata acestora. Dispozițiile MSP se aplică în situațiile în care Medicare nu este acoperirea primară de asigurare de sănătate a beneficiarului. Statutul și reglementările Medicare prevăd că toate entitățile care facturează Medicare pentru articole sau servicii prestate beneficiarilor Medicare trebuie să determine dacă Medicare este plătitorul primar pentru acele articole sau servicii.

Plătitorii primari sunt cei care au responsabilitatea primară pentru plata unei cereri de rambursare. Medicare rămâne plătitorul primar pentru beneficiarii care nu sunt acoperiți de alte tipuri de asigurări de sănătate sau de acoperire. Medicare este, de asemenea, plătitorul primar în anumite cazuri, dacă sunt îndeplinite mai multe condiții.

CMS a pus la dispoziție un curriculum de cursuri de formare pe calculator (CBT) care vă va ajuta să înțelegeți elementele fundamentale ale MSP. Puteți accesa sau descărca aceste cursuri CBT din secțiunea Descărcări de mai jos. Primul element listat este documentul MSP Curriculum care conține o listă completă a cursurilor, descrierile acestora și durata cursurilor.

Situații comune de responsabilitate a plătitorului primar vs. secundar

Lista de mai jos identifică câteva situații comune în care Medicare și alte asigurări sau acoperiri de sănătate pot fi prezente, și care entitate va fi plătitorul primar sau secundar.

1. Persoana în vârstă activă (beneficiari Medicare cu vârsta de 65 de ani sau mai mult) și Planul de sănătate de grup al angajatorului (GHP):

• Persoana are vârsta de 65 de ani sau mai mult, este acoperită de un GHP prin intermediul locului de muncă actual sau al locului de muncă actual al soțului/soției ȘI angajatorul are mai puțin de 20 de angajați:
  Medicare plătește primar, GHP plătește secundar
• Persoana are vârsta de 65 de ani sau mai mult, este acoperită de un GHP prin intermediul locului de muncă actual sau al locului de muncă actual al soțului/soției ȘI angajatorul are 20 sau mai mulți angajați (sau cel puțin un angajator este un grup multi-angajator care angajează 20 sau mai multe persoane):
  GHP plătește primar, Medicare plătește secundar
• Persoana are vârsta de 65 de ani sau mai mult, este independentă și este acoperită de un GHP prin angajarea curentă sau prin angajarea curentă a soțului/soției ȘI angajatorul are 20 sau mai mulți angajați (sau cel puțin un angajator este un grup cu mai mulți angajatori care angajează 20 sau mai multe persoane):
  GHP plătește primar, Medicare plătește secundar

2. Invaliditate și GHP al angajatorului:

• Individul este invalid, este acoperit de un GHP prin intermediul propriului său loc de muncă actual (sau prin intermediul locului de muncă actual al unui membru al familiei) ȘI angajatorul are 100 sau mai mulți angajați (sau cel puțin un angajator este un grup cu mai mulți angajatori care angajează 100 sau mai multe persoane)
  GHP plătește primar, Medicare plătește secundar

3. Boală renală în stadiu terminal (ESRD):

• Individul are ESRD, este acoperit de un GHP și se află în primele 30 de luni de eligibilitate sau de drept la Medicare
  GHP plătește primar, Medicare plătește secundar în timpul perioadei de coordonare de 30 de luni pentru ESRD
• Individul are ESRD, este acoperit de un plan COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985) și se află în primele 30 de luni de eligibilitate sau de drept la Medicare
  COBRA plătește primar, Medicare plătește secundar în timpul perioadei de coordonare de 30 de luni pentru ESRD

Vă rugăm să consultați pagina ESRD pentru mai multe informații.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – legea care asigură acoperirea continuă a beneficiilor de sănătate de grup pentru angajați și familiile acestora la apariția anumitor evenimente care se califică în cazul în care o astfel de acoperire ar fi încetat în caz contrar.

• Persoana are ESRD, este acoperită de COBRA și se află în primele 30 de luni de eligibilitate sau de drept la Medicare
  COBRA plătește primar, Medicare plătește secundar în timpul perioadei de coordonare de 30 de luni pentru ESRD
• Persoana are vârsta de 65 de ani sau mai mult și este acoperită de Medicare & COBRA:
  Medicare plătește primar, COBRA plătește secundar
• Individul este invalid și este acoperit de Medicare & COBRA:
  Medicare plătește primar, COBRA plătește secundar

5. Planuri de sănătate pentru pensionari

• Individul are vârsta de 65 de ani sau mai mult și are un plan de pensionare al angajatorului:
  Medicare plătește primar, asigurarea pentru pensionari plătește secundar

6. Asigurare fără vină și asigurare de răspundere civilă

• Individul are dreptul la Medicare și a fost implicat într-un accident sau într-o altă situație în care este implicată asigurarea fără vină sau de răspundere civilă.
  Asigurarea fără vină sau de răspundere civilă plătește în primul rând pentru serviciile de îngrijire a sănătății legate de accident sau altă situație solicitată sau eliberată, Medicare plătește în al doilea rând

7. Asigurarea pentru accidente de muncă

• Individul are dreptul la Medicare și este acoperit de asigurarea pentru accidente de muncă din cauza unei boli sau vătămări legate de locul de muncă:
  Asigurarea pentru accidente de muncă plătește în primul rând pentru articolele sau serviciile de îngrijire a sănătății legate de cererile de despăgubire pentru boli sau vătămări legate de locul de muncă. În general, Medicare nu va plăti pentru o vătămare sau o boală/bolnăvire acoperită de indemnizația lucrătorilor. Dacă o parte sau întreaga cerere de despăgubire este refuzată de către indemnizația lucrătorilor pe motiv că nu este acoperită de aceasta, se poate depune o cerere la Medicare. Medicare poate plăti o cerere de despăgubire care se referă la un serviciu sau produs medical acoperit de Medicare dacă cererea nu este acoperită de indemnizația pentru accidente de muncă. Înainte de a soluționa un caz de despăgubire a lucrătorilor, părțile la tranzacție ar trebui să ia în considerare interesul Medicare legat de serviciile medicale viitoare și dacă tranzacția trebuie să includă un aranjament Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA) de despăgubire a lucrătorilor (WCMSA).

Nota: Atunci când există dovezi că asigurătorul fără vină, asigurătorul de răspundere civilă sau planul de despăgubire a lucrătorilor nu va plăti prompt, Medicare poate face o plată condiționată. O plată condiționată este o plată pe care Medicare o face pentru servicii pentru care un alt plătitor poate fi responsabil. Medicare face această plată condiționată pentru ca beneficiarul să nu fie nevoit să folosească banii proprii pentru a achita factura. Plata este „condiționată” deoarece trebuie să fie rambursată către Medicare atunci când se face o înțelegere, o hotărâre judecătorească, un premiu sau o altă plată.

Legea federală are prioritate față de legile de stat și contractele private. Chiar dacă o entitate consideră că este plătitorul secundar față de Medicare din cauza legii de stat sau a conținutului poliței sale de asigurare, prevederile MSP s-ar aplica atunci când se facturează serviciile.

Responsabilitățile beneficiarilor în cadrul MSP

În calitate de beneficiar, vă sfătuim să:

• Răspundeți la scrisorile de dezvoltare a cererilor de plată MSP în timp util pentru a asigura plata corectă a cererilor dvs. de plată Medicare;
• Să fiți conștienți de faptul că schimbările la locul de muncă, inclusiv pensionarea și schimbările în companiile de asigurări de sănătate pot afecta plata cererilor de plată;
• Când primiți servicii de asistență medicală, spuneți medicului dumneavoastră, altor furnizori și Centrului de Coordonare a Beneficiilor & de Recuperare (BCRC) despre orice schimbări în asigurarea dumneavoastră de sănătate datorate faptului că dumneavoastră, soțul/soția dumneavoastră sau un membru al familiei aveți un loc de muncă actual sau schimbări de acoperire;
• Contactați BCRC dacă dumneavoastră, sau un avocat în numele dumneavoastră, inițiază o acțiune în justiție pentru o cerere de despăgubire medicală;
• Contactați BCRC dacă sunteți implicat într-un accident de mașină; și
• Contactați BCRC dacă sunteți implicat într-un caz de despăgubire a lucrătorilor.

Vă rugăm să selectați Servicii pentru beneficiari în secțiunea Legături conexe de mai jos pentru mai multe informații.

Responsabilitățile furnizorilor în cadrul MSP

În calitate de furnizor instituțional Partea A (de ex, spitale), trebuie să:

• Obțineți informații de facturare înainte de a furniza servicii spitalicești. Se recomandă să folosiți chestionarul CMS sau un chestionar care pune tipuri de întrebări similare; și
• Să transmiteți orice informații MSP către intermediar folosind codurile de afecțiune și de eveniment de pe cererea de plată.

În calitate de furnizor Partea B (adică, medici și furnizori), ar trebui:

• Să urmați regulile adecvate de solicitare a despăgubirilor pentru a obține informații MSP, cum ar fi acoperirea de sănătate de grup prin angajare sau acoperirea de sănătate în afara grupului ca urmare a unui prejudiciu sau a unei boli;
• Întrebați beneficiarul în momentul vizitei dacă acesta ia măsuri legale în legătură cu serviciile efectuate; și
• Să prezentați un formular de explicație a beneficiilor (EOB) cu toate informațiile MSP corespunzătoare către operatorul desemnat. Dacă trimiteți o cerere de rambursare electronică, furnizați câmpurile, buclele și segmentele necesare pentru a procesa o cerere de rambursare MSP.

Vă rugăm să selectați Servicii pentru furnizori în secțiunea Legături conexe de mai jos pentru mai multe informații.

Responsabilitățile angajatorilor în cadrul MSP

În calitate de angajator, trebuie:

• Asigurați-vă că planurile dvs. identifică acele persoane cărora li se aplică cerința MSP;
• Asigurați-vă că planurile dvs. prevăd plăți primare corespunzătoare prin care legea Medicare este plătitorul secundar; și
• Asigurați-vă că planurile dvs. nu discriminează angajații și soții angajaților cu vârsta de 65 de ani sau mai mult, persoanele care suferă de insuficiență renală permanentă și beneficiarii Medicare cu handicap pentru care Medicare este plătitorul secundar.

Vă rugăm să selectați Servicii pentru angajatori în secțiunea Legături conexe de mai jos pentru mai multe informații.

Dispoziții statutare și de reglementare

Informațiile de mai sus oferă doar o imagine de ansamblu la nivel foarte înalt a dispozițiilor MSP. A se vedea 42 U.S.C. 1395y(b) , și 42 C.F.R. Partea 411, pentru dispozițiile legale și de reglementare aplicabile.

.