Lacerații ale limbii la copii: a se sutura sau nu?

Introducere

Lacerațiile limbii, de obicei în urma căzăturilor sau a leziunilor sportive, sunt frecvente la copii și implică mai ales dorsul anterior al limbii, urmat de dorsul mijlociu și ventrul anterior . Lacerațiile limbii pot duce la hemoragie, disfuncție a limbii, desfigurare și posibila obstrucție a căilor respiratorii .

Alegerea unui tratament optim pentru lacerațiile limbii rămâne o provocare din cauza recomandărilor contradictorii și a lipsei unor orientări actuale. Cu peste 40 de ani în urmă, English et al. au propus că lacerațiile mici nu trebuie suturate atunci când marginile sunt la o bună apropiere . În anii 1990, au fost făcute alte câteva propuneri: suturarea atât a rănilor dorsale, cât și a celor de pe marginea laterală , suturarea lejeră a rănilor limbii și plasarea rănilor profunde în straturi și suturarea doar a rănilor mai mari de 2 cm sau atunci când hemoragia reprezintă o preocupare . Cu toate acestea, sutura poate predispune limba la o infecție invazivă a spațiului închis . Aceste orientări contradictorii sunt, de asemenea, derutante pentru medicii generaliști și pediatri, care trebuie să decidă adesea ce copii trebuie să fie transferați la un departament de urgență pediatrică (DE) pentru tratament.

Scopul unei închideri primare a plăgii este de a apropia marginile plăgii pentru a facilita procesul de vindecare pentru o funcționare normală cu un risc minim de infecție și pentru a oferi un rezultat cosmetic satisfăcător. Majoritatea pacienților sunt copii mici și, prin urmare, sutura necesită de cele mai multe ori anestezie generală, cu posibile complicații. Un tratament alternativ este acela de a lăsa lacerația să se vindece secundar. Aceasta este o opțiune, deoarece limba are o aprovizionare vasculară bogată, cu o capacitate de regenerare eficientă și, prin urmare, o tendință accentuată de autovindecare .

Departamentul de urgență (ED) al Spitalului Universitar pentru Copii din Zurich tratează anual aproximativ 30 de copii cu lacerații ale limbii. În ultimii ani, tratamentul de elecție a trecut de la suturarea în general a rănilor la consilierea vindecării secundare a rănilor, mai ales cu convingerea că rezultatul este aproximativ același. Cu toate acestea, este încă necesar să se definească ce lacerații ale limbii beneficiază de sutură.

Scopul acestui studiu este de a analiza lacerațiile limbii tratate la serviciul de urgență al Spitalului Universitar de Copii din Zurich pentru a elabora orientări pentru gestionarea optimă a lacerațiilor limbii la copii.

Materiale și metode

Subiecți

Pacienții cu vârste cuprinse între 0 și 16 ani care au fost diagnosticați cu o lacerație a limbii la Urgența Spitalului Universitar de Copii din Zurich între 1 ianuarie 2010 și 31 august 2015 au fost incluși în acest studiu de cohortă retrospectiv, monocentric. Criteriile de excludere au fost lipsa consimțământului în cunoștință de cauză și tulburările cunoscute de coagulare sau de vindecare a rănilor. Comitetul local de etică a aprobat acest studiu.

Au fost analizate dosarele clinice ale tuturor pacienților incluși și au fost colectate următoarele date:

• Demografice: vârsta (rotunjită la cea mai apropiată jumătate de an) și sexul
• Caracteristicile plăgii: margini lacunare ale plăgii, dimensiune aproximativă, localizare, lacerație de la un capăt la altul
• Timp scurs între accident și prezentarea la Urgențe
• Tratamentul plăgii
• Rezultate
• Durata (aproximativă) a plângerilor
• Timp scurs între vizita la Urgențe și interviul telefonic: mai puțin de 6 luni, între 6 și 12 luni, mai mult de 1 an

S-au urmat două proceduri. În primul rând, a fost evaluat dacă marginile plăgii erau deschise cu limba în poziție de repaus și nu la proeminența limbii, o tehnică de examinare standardizată la serviciul nostru de urgență (fig. 1). În al doilea rând, pentru a completa datele, toate familiile au fost contactate pentru obținerea consimțământului în cunoștință de cauză, documentarea foto a limbii vindecate și un interviu telefonic. În cazul în care nu aveam documentație foto, am acceptat o estimare sau o descriere a plăgii.

fullscreen

Tratamentul rănilor

Indiferent de metoda aleasă pentru închiderea rănilor, toți pacienții au fost examinați pentru leziuni concomitente, iar rănile au fost inspectate cu atenție pentru posibile corpuri străine, în special fragmente de dinți. Lacerațiile limbii au fost întotdeauna suturate de către un medic de urgență cu Vicryl® 3-0 sau 4-0 (poliglactină acoperită 910, Ethicon), precum și cu suturi cu buton simplu și încastrat. Niciodată nu au fost prescrise antibiotice; singurul tratament analgezic a fost cu paracetamol sau medicamente antiflogistice nesteroidiene.

Statistică

Datele categorice au fost descrise ca frecvențe, în timp ce variabilele continue au fost descrise ca medii cu deviație standard (SD) sau mediane, după caz. Analizele statistice au fost efectuate cu programul statistic IBM® SPSS® versiunea 24.

Rezultate

Populația de pacienți

Un total de 133 de copii cu lacerații ale limbii au fost tratați în timpul perioadei de studiu. Șaizeci (45,1%) de pacienți au trebuit să fie excluși deoarece nu a existat un consimțământ informat (deși familiile fuseseră contactate de până la trei ori). În total, au putut fi analizate 73 (54,9%) de cazuri, dintre care 55 (75,3%) au implicat băieți. Vârsta medie a fost de 4 ± 2,6 ani (interval: de la 6 luni la 13,5 ani).

Timpul scurs între accident și prezentarea la Urgențe a fost de 2,6 ± 6,1 ore.

Caracteristicile plăgii și tratamentul

Tabelul 1 ilustrează faptul că lacerațiile limbii pe care s-a efectuat o sutură primară a plăgii au fost mai mari decât cele din grupul cu vindecare spontană și au prezentat mai des margini de plagă lacunare și implicarea marginilor limbii. Niciuna dintre lacerațiile limbii noastre nu a fost o leziune complexă, cu hemoragie activă sau răni bisecante.

O cicatrice remanentă a existat la 28 (38,4%) de pacienți tratați, dintre care șapte au fost suturați primar din cauza rănilor lacunare, șase au avut o lacerație de tip „through-and-through” și cinci au avut marginile limbii afectate.

Durata mediană a plângerilor a fost de 13 zile în grupul suturat și de 6,2 zile în grupul cu vindecare spontană.

În 81% din cazuri, intervalul de timp dintre vizita la Urgențe și interviul telefonic standardizat a fost de douăsprezece luni sau mai mult.

Exemple de lacerații ale limbii în momentul accidentului și după vindecare pot fi văzute în figura 2.

fullscreen

Discuție

Tratamentul optim al unui copil care se prezintă cu o lacerație a limbii este o provocare pentru echipa medicală curantă, cu întrebarea dacă trebuie suturată sau nu. Rezultatele studiului nostru indică faptul că cele mai multe lacerații ale limbii probabil nu necesită sutură datorită capacității de regenerare marcantă a limbii.

Majoritatea pacienților din studiul nostru au fost copii mici, cu o vârstă medie de 4 ani, majoritatea fiind băieți. Acest rezultat este în concordanță cu cercetările anterioare care au demonstrat că există mai mulți pacienți de sex masculin în această grupă de vârstă . Mulți părinți au venit direct la serviciul de urgență în termen de 3 ore de la rănire, alți părinți au fost trimiși la serviciul nostru de urgență pentru tratamentul lacerației limbii de către medicii generaliști sau pediatri, având în vedere experiența lor anterioară.

Lacerațiile limbii au fost localizate în cea mai mare parte la nivelul dorsalului anterior al limbii, iar dimensiunea medie a fost de aproximativ 12 mm. Deși marginile limbii au fost implicate în 51 de cazuri (69,9%), sutura a fost efectuată doar în 11 dintre ele (21,6%). Astfel, este probabil ca factorii decisivi care au determinat dacă s-a efectuat o închidere primară a plăgii să fi fost lungimea lacerației limbii și dacă marginile plăgii erau lacunare atunci când limba era în repaus, mai degrabă decât implicarea marginii limbii. În plus, recomandăm ca o lacerație a limbii să fie evaluată cu limba în repaus, deoarece această poziție este cea mai frecventă. În cazul în care marginile plăgii nu sunt deschise în această poziție, atunci șansele unei vindecări secundare satisfăcătoare a plăgii sunt ridicate.

Nesuturarea, un management conservator al plăgii în cazul lacerațiilor limbii, pare să prezinte mai puține dezavantaje, este mai puțin traumatizantă pentru copil și părinți și implică mai puțin timp și mai puține costuri decât sutura. Un tratament alternativ cu adeziv tisular a fost sugerat de Rudresh et al. și Flinzberg et al. în cazuri individuale; cu toate acestea, rămâne neclar dacă nicio intervenție nu ar fi putut duce la același rezultat.

Decizia de a sutura o lacerație a limbii la un copil trebuie să fie evaluată cu atenție. În mod normal, procedura chirurgicală trebuie efectuată sub anestezie generală, ceea ce implică riscuri potențiale. În plus, copiii pierd ocazional suturile la scurt timp după operație, deoarece mestecă firele de sutură . Acesta este motivul pentru care recomandăm o tehnică de sutură cu suturi cu buton simplu și încastrat și cu fir absorbabil de grosime suficientă (de exemplu, Vicryl® 3-0/4-0). În plus, sutura nu îmbunătățește în general rezultatele funcționale și cosmetice . Lacerațiile complexe ale limbii care necesită reparații sunt plăgile bisecante, lambourile mari și plăgile cu hemoragie activă .

Lacerațiile limbii pe care le-am analizat au dus la rezultate dezirabile, cu o funcționare normală după vindecare, cu doar un număr mic de complicații (6,8% din cazuri). De exemplu, granulomul se poate dezvolta după sutura plăgii cu material neabsorbabil din cauza unei reacții de corp străin . Scăderea vindecării plăgii din cauza formării de granulom a fost observată la 5,5% dintre copii. Aceasta s-a rezolvat spontan în 75% (3 din cei 4 copii) din cazuri. La un copil (1,4%) a apărut lispingul după suturarea plăgii. Nu a apărut nicio infecție a plăgii, ceea ce indică atât faptul că închiderea secundară a plăgii nu crește riscul de infecție, cât și faptul că nu este nevoie de profilaxie antibiotică.

O cicatrice a fost observată la 38,4% dintre pacienți. În grupul de management conservator (fără suturi), rata a fost de 34,4% (21/61 pacienți), în timp ce în grupul de management chirurgical (suturi) a fost de 58,3% (7/12 pacienți). Leziunile din grupul de închidere primară a plăgii au fost probabil mai grave decât în grupul de închidere secundară a plăgii, ceea ce ar putea explica rata mai mare de cicatrizare. Durata plângerilor a durat, de asemenea, de două ori mai mult în grupul de închidere primară a plăgii (2 săptămâni) decât în grupul de închidere secundară a plăgii (1 săptămână).

Schema Zurich Tongue Scheme (ZTS) este o metodă, bazată pe datele din studiul nostru, pentru a identifica ce lacerații ale limbii la copii beneficiază de sutură (fig. 3). Pe lângă lacerațiile linguale complexe cu pierderea funcțională a limbii (răni bisecante și lambouri mari) și hemoragia activă persistentă, următoarele leziuni ale limbii cu margini de plagă lacunare în poziție de repaus par să beneficieze de o închidere primară a plăgii: lacerațiile linguale care afectează vârful limbii și cele cu o lungime mai mare de 2 cm pe partea dorsală a limbii. Lipsa suturii acestor lacerații ar putea duce fie la un rezultat cosmetic nesatisfăcător la nivelul vârfului limbii, fie la o vindecare întârziată a plăgii. ZTS este, de asemenea, conceput ca un ghid pentru selectarea corectă a pacienților care trebuie să fie transferați la o urgență pentru sutură. Prin urmare, acesta ar trebui să ajute toate persoanele care se ocupă de îngrijirea pacienților și pediatrii în luarea deciziilor de a sutura sau nu. Cu toate acestea, indiferent de opțiunea de gestionare a plăgii, medicii trebuie să evalueze cu atenție rana pentru a nu trece cu vederea corpurile străine și pentru a exclude implicarea leziunilor dentare.

fullscreen

Limitări

Acesta a fost un studiu retrospectiv și, prin urmare, implică o serie de limitări. În primul rând, aceste rezultate nu pot fi generalizate deoarece a fost monocentric. În al doilea rând, nu a fost efectuată nicio randomizare, deoarece fiecare medic curant al DE a ales regimul de tratament. În al treilea rând, documentația privind dimensiunea plăgii și durata plângerilor a fost uneori imprecisă, deoarece a fost estimată de către părinți. În plus, abaterile standard în ceea ce privește lungimea lacerațiilor limbii, în special în grupul de vindecare secundară a rănilor, au fost mari, probabil din cauza faptului că medicii nu au respectat liniile directoare și au acceptat răni mai mari pentru vindecare spontană de-a lungul anilor. În al patrulea rând, metodologia retrospectivă a însemnat că niciun control al rănilor nu a fost evaluat într-un mod standard. Prin urmare, recomandăm efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, pentru a evalua ZTS.

Concluzie

Lacerațiile limbii apar de obicei la copiii mici și, prin urmare, este necesară o evaluare atentă pentru a determina dacă este necesară o închidere primară a plăgii sub anestezie generală, cu posibilele complicații aferente. Recomandăm ZTS ca ghid pentru îngrijitori/medici atunci când aceștia iau decizii; de asemenea, recomandăm un management conservator al plăgii, chiar și în cazul lacerațiilor cu margini de plagă lacunare, pentru toate lacerațiile limbii mai mici de 2 cm, cu excepția cazului în care este afectat vârful limbii.