Infecțiile urinare simple nu sunt atât de simple până la urmă

Problema: Iunie 2011

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Abonează-te

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ai adăugat cu succes la alertele tale. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Conștientizarea publică a agenților patogeni multirezistenți la medicamente a crescut aproape la fel de repede ca rata de dezvoltare a acestor agenți patogeni. Mass-media a jucatun rol semnificativ în alertarea și educarea publicului cu privire la apariția acestor superbacterii. A fost nevoie doar de raportarea unui focar de stafilococ auriu rezistent la meticilină în rândul echipei de lupte a unui liceu, în 1993, pentru ca publicul și mass-media să intre în frenezie.

Kimberly D. Boeser

Apoi a urmat creșterea alarmantă a Clostridium difficile. Acesta a fostconsiderat următorul MRSA. La scurt timp după aceea, enterococul rezistent la vancomicină a fost împins în actualitate. Acum, în ultimul an, bacteriile gram-negative au ajuns în centrul atenției. Agenții patogeni gram-negativi cu spectru extins de beta-lactamază (ESBL), Enterobacteriacea rezistentă la carbapenem (CRE) și acum New Delhi metallo beta lactamază-1 (NDM-1) sunt considerați ca fiind cei mai noi superbacterii. În timp ce majoritatea acestor bacterii reprezintă o amenințare semnificativă pentru pacienții spitalizați, apariția lor în mediul comunitar este alarmantă. Izolarea acestor agenți patogeni rezistenți la mai multe medicamente începe să complice tratamentul unei simple infecții urinare.

Opțiuni de tratament

Opțiunile de tratament sunt adesea limitate de lipsa de sensibilitate, de efectele adverse, de lipsa de disponibilitate pe cale orală și de costuri. Fosfomicina (Monurol, ForestLaboratories) este un agent vechi și uitat care și-ar putea găsi drumul în lumina reflectoarelor pentru tratamentul ITU.

Inflamația vezicii urinare a fost descrisă la femei în anii 1800. A fost adoptată o abordare conservatoare, cu repaus la pat și lăsând Mama Natură să-și urmeze cursul, care în literatura anterioară a fost notat că durează 4 săptămâni pentrurezolvarea simptomelor. În anii 1900, tratamentul cu agenți chimioterapeutici a fost utilizat pentru a accelera rezolvarea simptomelor. Introducerea sulfonamidei în 1937 a lansat era tratamentului cistitei sau a infecțiilor urinare cu terapie antimicrobiană. În urologie, ITU nu sunt considerate grave decât atunci când devin recurente, sunt identificate la o femeie însărcinată, sunt complicate de o anatomie anormală, la femei aflate în premenopauză sau când sunt izolați agenți patogeni rezistenți.ITU reprezintă peste 7 milioane de vizite la cabinetul medicului și peste 1 milion de internări în spital în Statele Unite anual. Utilizarea excesivă a antimicrobienelor, fie cu spectru prea larg, fie cu durate de tratament mai lungi decât cele necesare, pentru a trata cistitele asimptomatice și chiar simptomatice, este notată în literatura de specialitate. Apariția rezistenței este, de asemenea, în mod clar corelată cuaceastă suprautilizare a antimicrobienelor.

Utilizare off-label

Fosfomicina a fost aprobată de FDA în 1996 pentru ITU necomplicate cauzatede Escherichia coli și Enterococcus faecalis la femei. De atunci a avut o utilizare off-label pentru ITU complicate și prostatită la bărbați. A fost un antiinfecțios prescris în mod obișnuit în Japonia și în Europa timp de mai multe decenii, dar în SUA este rar utilizat în regim de spitalizare sau ambulatoriu. În prezent, este disponibil în SUA sub formă de agent oral; 3 g în 3 până la 4 oz de apă ca doză unică pentru ITU necomplicate sau o doză de 3 g la fiecare 2 până la 3 zile timp de 3 zile pentru ITU complicate la bărbați.

Fosfomicina are un antimicrobian cu spectru larg de acțiune, cu activitate împotriva celor mai multe bacterii gram-pozitive și gram-negativeostaerobe. Unii dintre cei mai notabili agenți patogeni urinari, inclusiv E. coli, Citrobacter, Klebsiella,Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus și enterococul rezistent lavancomicină au prezentat sensibilitate invitro la fosfomicină. Fosfomicina utilizează un sistem de transport al L-alfa-glicerofosfatului ca intrare primară în bacterii, dar are un sistem de transport secundar prin intermediul sistemului de absorbție a fosfomicinei. Aceasta inhibă în mod ireversibil enzima piruvil transferaza, care inițiază prima etapă a peptidoglicanuluibiosintezei și, în cele din urmă, inhibă sinteza peretelui celular. Aceste două mecanisme fac ca apariția rezistenței la fosfomicină să fie mai dificilă. Rezistența bacteriană la fosfomicină este mediată de cromozomi și există cazuri rare de rezistență mediată de plasmide. Dacă se vor produce mutații, acestea trebuie să depășească cele două mecanisme de transport menționate anterior.

Fosfomicina are, de asemenea, proprietăți farmacocinetice favorabile. Metabolismulnu are loc în organism și medicamentul este excretat în principal neschimbat în teurină. După o singură doză de 3 g de fosfomicină, nivelurile urinare sunt mai mari de 128mg/L, ceea ce apare în decurs de 4 ore și se menține timp de cel puțin 36 până la 48 de ore. Aceste niveluri ridicate și susținute permit ca o singură doză să fie bactericidă împotriva agenților patogeni urinari. Nivelurile terapeutice ale medicamentului au fost, de asemenea, observate în rinichi, în peretele vezicii urinare, în prostată și în veziculele seminale.

Fosfomicina are foarte puține efecte adverse documentate. Cele mai notabile suntperturbațiile gastrointestinale, de obicei diaree (10%), cefalee (4%) șivaginită (6%). În 2008, Centrul pentru evaluarea și cercetarea medicamentelor (Center for Drug Evaluation and Research (CDER)a solicitat o modificare a etichetării de siguranță pentru a include avertismentul privind diareea asociată cu C.difficile la fosfomicină.

Cu un profil farmacocinetic favorabil, un spectru larg de activitate antibacteriană, o administrare ușoară și un profil curat al efectelor adverse,de ce medicii nu folosesc fosfomicina pentru tratarea infecțiilor urinare? Bactrimul și nitrofurantoina continuă să fie standardul de aur. Studiile cu fosfomicina sunt relativ limitate, dar datele cu bactrimul și nitrofurantoina sunt numeroase. Un studiu din 1999 publicat în Clinical Therapeutics a arătat că nitrofurantoina 100 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 7 zile vs. fosfomicina 3 g pe cale orală o dată pe zi a avut o vindecare clinică precoce ușor mai favorabilă (95% vs. 90%) și o vindecare bacteriană precoce (86% vs. 78%). Vindecarea clinică târzie și efectele adverse au fost similare. Chiar dacă nu are indicația aprobată, spectrul de activitate antimicrobiană și profilul farmacocinetic sugerează că ar putea fi util în tratamentul infecțiilor urinare mai complicate.

De ce ar trebui să reconsiderăm fosfomicina pentru ITU necomplicate și posibil complicate? Din 1999, rezistența antimicrobiană în rândul patogenilor urinari normali care cauzează cistita necomplicată a complicat tratamentul cistitei. Rezistența la flurochinolone, beta-lactame și bactrim este bine cunoscută. În practică, medicii încep să vadă pacienți care se prezintă cu un caz de cistită relativ necomplicată, dar agenții patogeni urinari izolați în cultură sunt alarmanți: VRE, Pseudomonas, ESBL E.coli și Klebsiella rezistentă la carbapenemază, pentru a numi doar câteva. În aceste cazuri,nitrofurantoina și bactrimul nu vor trata acești germeni. Un clinician este obligat să ia în considerare agenți cu spectru mai larg, cum ar fi flurochinolonele, dar rezistența este atât de mare încât acestea reprezintă o opțiune mai puțin viabilă. Aceasta duce la o internare în spital pentru a tratacu terapie intravenoasă sau pentru a stabili îngrijirea la domiciliu pentru terapia intravenoasă. O simplă infecție urinară a devenit acum complicată.

Reapariția testării in vitro a fosfomicinei împotriva agenților patogeni, cum ar fi Pseudomonas rezistent la mai multe medicamente, E.coli ESBL, KPC și VRE este promițătoare. Laboratoarele de microbiologie au capacitatea de a testa aceste izolate împotriva fosfomicinei. Opțiunile actuale de tratament pentru acești agenți patogeni sunt limitate de calea de administrare (carbapeneme IV, tigeciclină sau colistină), de efectele adverse și de costurile ridicate. Linezolidul este disponibil pe cale orală, dar costul este substanțial mai mare decât o singură doză de fosfomicină. Indiferent dacă este vorba de pacienți internați sau externi, medicii și farmaciștii trebuie să își amintească faptul că fosfomicina este o opțiune viabilă. Profilul farmacocinetic este optim pentru tratarea infecțiilor urinare necomplicate și chiar complicate, doza unică orală este o alternativă mai rezonabilă decât internarea în spital sau îngrijirea la domiciliu pentru terapia intravenoasă, efectele adverse observate sunt minime și este o alternativă foarte eficientă din punct de vedere al costurilor.Fosfomicina poate fi veche, dar nu trebuie uitată. Ar trebui să fie un agent pe care să-l adăugăm din nou în arsenalul nostru pentru a trata ITU care sunt complicate de superbacteria V.

Pentru mai multe informații:

• Gupta K. Clin Infect Dis. 2011;52:103-128.
• Hooton TM. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551581.
• Patton JP. Med Clin North Am. 1991;75:495-513.
• Schappert SM. Vital Health Stat. 1999;13:1-39.
• Stein G. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.

Kimberly D. Boeser, PharmD, este farmacist clinic de boli infecțioase la University of Minnesota Medical Center-Fairview. Dezvăluiri: Boeser nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.

Follow InfectiousDiseaseNews.com pe Twitter.

.