POS: POS înseamnă „Point of Service”. Planurile POS combină elemente atât ale planurilor HMO, cât și ale planurilor PPO. În calitate de membru al unui plan POS, este posibil să vi se ceară să alegeți un medic primar care va face apoi trimiteri către specialiști din rețeaua de furnizori preferați a companiei de asigurări de sănătate. Îngrijirea acordată de furnizorii din afara rețelei vă va costa de obicei mai mult din buzunar și este posibil să nu fie acoperită deloc. Un plan POS poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Sunteți dispus să respectați regulile și, eventual, să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui medic primar
- Medicul dumneavoastră preferat participă deja în rețea (utilizați instrumentul nostru de căutare a medicilor pentru a afla)
PPO: PPO înseamnă „Organizație de furnizori preferați”. După cum sugerează și numele, cu un plan PPO va trebui să obțineți îngrijiri medicale de la medicii sau spitalele aflate pe lista de furnizori preferați a companiei de asigurări, dacă doriți ca cererile de despăgubire să fie plătite la cel mai înalt nivel. Probabil că nu vi se va cere să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui singur medic primar, așa cum ar fi cazul unui HMO, dar depinde de dumneavoastră să vă asigurați că furnizorii de servicii medicale pe care îi vizitați participă la PPO. Este posibil ca serviciile prestate de furnizorii din afara rețelei să nu fie acoperite sau să fie plătite la un nivel inferior. Este disponibilă o mare varietate de planuri PPO, multe dintre ele cu prime lunare reduse. Un PPO poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Medicul dumneavoastră preferat participă deja la PPO (folosiți instrumentul nostru de căutare a medicilor pentru a afla)
- Vreți o oarecare libertate de a vă direcționa propria asistență medicală, dar nu vă deranjează să lucrați în cadrul unei liste de furnizori preferați
Angajat cu jumătate de normă: În scopul calificării pentru asigurarea de sănătate de grup, un angajat cu fracțiune de normă este cel care lucrează între 20-29 de ore pe săptămână. Invaliditate parțială: O afecțiune în care, ca urmare a unei boli sau a unei vătămări, un membru al asigurării de sănătate de grup nu poate îndeplini toate îndatoririle ocupației sale, dar poate îndeplini unele. Definițiile exacte diferă de la un plan de asigurare de sănătate la altul. Servicii de spitalizare parțială: Denumit și „zile de spitalizare parțială”, acesta este un termen din domeniul sănătății utilizat pentru a se referi la serviciile ambulatorii efectuate într-un cadru spitalicesc ca alternativă sau ca urmare a tratamentului pentru sănătate mintală sau pentru abuz de substanțe în regim de internare. Furnizor participant: În general, acest termen este utilizat într-un sens sinonim cu Furnizor de rețea. Cu toate acestea, nu toți furnizorii de servicii medicale încheie contracte cu companiile de asigurări de sănătate la același nivel. Unii furnizori care încheie contracte cu asigurătorii la niveluri inferioare pot fi uneori numiți „furnizori participanți”, spre deosebire de „furnizori preferați”. Evaluare inter pares: Acest termen se referă la procesul prin care un medic sau o echipă de specialiști din domeniul sănătății analizează serviciile, cursul tratamentului medical sau concluziile unui studiu medical științific efectuat de un alt medic sau grup de experți medicali. Revizuirea inter pares trebuie să fie asigurată de un medic sau de o echipă de experți medicali cu pregătire și expertiză egale cu cele ale medicului sau echipei care efectuează tratamentul sau cercetarea în cauză. Examinare medicală periodică: În mod obișnuit, un examen de sănătate periodic este un examen care are loc în mod regulat în scop preventiv, cum ar fi un examen fizic de rutină sau un control anual. Examinare periodică OB-GYN: De obicei, un examen periodic de obstetrică-ginecologie este un examen de rutină de obstetrică-ginecologie care are loc în mod regulat, de obicei în scop preventiv, cum ar fi un frotiu PAP. Kinetoterapie: În mod obișnuit, serviciile de fizioterapie includ servicii de reabilitare furnizate de un fizioterapeut autorizat pentru a ajuta la restabilirea funcțiilor corporale, cum ar fi mersul, vorbirea, utilizarea membrelor etc. Locul de prestare a serviciilor: Tipul de unitate în care au fost furnizate serviciile de asistență medicală, fie că este vorba de domiciliu, spital, clinică, birou etc.. Denumirea planului: Numele planului de sănătate oferit de compania de asigurări. Tip de plan: PPO
PPO înseamnă „Organizație de furnizori preferați”. După cum sugerează și numele, cu un plan PPO va trebui să obțineți îngrijiri medicale de la medicii sau spitalele aflate pe lista de furnizori preferați a companiei de asigurări, dacă doriți ca cererile de despăgubire să fie plătite la cel mai înalt nivel. Probabil că nu vi se va cere să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui singur medic primar, așa cum ar fi cazul unui HMO, dar depinde de dumneavoastră să vă asigurați că furnizorii de servicii medicale pe care îi vizitați participă la PPO. Este posibil ca serviciile prestate de furnizorii din afara rețelei să nu fie acoperite sau să fie plătite la un nivel inferior. Este disponibilă o mare varietate de planuri PPO, multe dintre ele cu prime lunare reduse. Un PPO poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Medicul dumneavoastră preferat participă deja la PPO (folosiți instrumentul nostru de găsire a medicilor pentru a afla)
- Doriți o oarecare libertate de a vă dirija propria asistență medicală, dar nu vă deranjează să lucrați în cadrul unei liste de furnizori preferați
HMO
HMO înseamnă „Organizație de întreținere a sănătății”. Planurile HMO oferă o gamă largă de servicii de îngrijire a sănătății prin intermediul unei rețele de furnizori care au contract exclusiv cu HMO sau care sunt de acord să furnizeze servicii membrilor la un tarif prenegociat. În calitate de membru al unui HMO, va trebui să alegeți un medic primar („PCP”) care vă va oferi cea mai mare parte a îngrijirii medicale și vă va îndruma către specialiștii HMO, după caz. Unele planuri HMO vă cer să îndepliniți o franșiză înainte ca serviciile să fie acoperite. Altele vă cer doar să efectuați o coplată atunci când sunt prestate serviciile. Serviciile de asistență medicală obținute în afara HMO nu sunt de obicei acoperite, deși pot exista excepții în caz de urgență. Un HMO poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Sunteți dispus să respectați regulile și să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui medic primar
- Căutați beneficii cuprinzătoare la o primă lunară rezonabilă
- Apreciați serviciile de îngrijire preventivă: acoperirea controalelor, a imunizărilor și a altor servicii similare sunt adesea puse în evidență de HMO-uri
Rețea
Un plan de „rețea” este o variație a unui plan PPO. Cu un plan de tip „Network” va trebui să obțineți îngrijiri medicale de la medici sau spitale din rețeaua companiei de asigurări dacă doriți ca cererile de despăgubire să fie plătite la cel mai înalt nivel. Probabil că nu vi se va cere să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui singur medic primar, așa cum s-ar întâmpla în cazul unui HMO, dar depinde de dumneavoastră să vă asigurați că furnizorii de servicii medicale pe care îi vizitați participă la rețea. Este posibil ca serviciile prestate de furnizorii din afara rețelei să nu fie acoperite sau să fie plătite la un nivel inferior. Un plan de rețea poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Medicul dumneavoastră preferat participă deja în rețea (folosiți instrumentul nostru Doctor Finder pentru a afla)
- Doriți o oarecare libertate de a vă direcționa propria asistență medicală, dar nu vă deranjează să lucrați în cadrul unei rețele de furnizori preferați
POS
POS înseamnă „Point of Service”. Planurile POS combină elemente atât ale planurilor HMO, cât și ale planurilor PPO. În calitate de membru al unui plan POS, este posibil să vi se ceară să alegeți un medic primar care va face apoi trimiteri către specialiști din rețeaua de furnizori preferați a companiei de asigurări de sănătate. Îngrijirea acordată de furnizorii din afara rețelei vă va costa de obicei mai mult din buzunar și este posibil să nu fie acoperită deloc. Un plan POS poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Sunteți dispus să respectați regulile și, eventual, să vă coordonați îngrijirea prin intermediul unui medic primar
- Medicul dumneavoastră preferat participă deja în rețea (utilizați instrumentul nostru Doctor Finder pentru a afla)
Indemnizație
Denumite și planuri de tip „fee-for-service”, planurile de tip Indemnizație vă permit, de obicei, să vă dirijați propria îngrijire medicală și să vizitați orice medici sau spitale doriți. Compania de asigurări plătește apoi o parte stabilită din totalul cheltuielilor dumneavoastră. Este posibil să vi se ceară să plătiți unele servicii în avans și apoi să solicitați companiei de asigurări rambursarea acestora. Planurile de despăgubire necesită, de obicei, să îndepliniți o franșiză anuală. Din cauza libertății pe care o permit membrilor, planurile de despăgubire sunt uneori mai scumpe decât alte tipuri de planuri. Un plan de despăgubire poate fi potrivit pentru dvs. dacă:
- Doriți cel mai mare nivel de libertate posibil în alegerea medicilor sau spitalelor pe care să le vizitați
- Nu vă deranjează să coordonați singur facturarea și rambursarea cererilor de rambursare
EPO (Exclusive Provider Organization).
Un EPO este o organizație de furnizori exclusivi. În calitate de membru al unei EPO, puteți apela la medicii și spitalele din cadrul rețelei EPO, dar nu puteți merge în afara rețelei pentru îngrijire. Nu există beneficii în afara rețelei. Numărul formularului de poliță: Un număr unic care identifică fiecare poliță de asigurare de sănătate depusă la departamentul de asigurări al unui stat. Termen al poliței: Perioada de timp pentru care o poliță de asigurare de sănătate oferă acoperire. PPACA: La 23 martie 2010, președintele Obama a promulgat Legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile (PPACA). Legislație (Public Law 111-148), denumită în mod obișnuit legea privind reforma în domeniul sănătății. Printre altele, noua lege impune ca toți americanii să mențină o acoperire minimă esențială începând cu 2014. În acel moment, companiile de asigurări de sănătate nu vor putea refuza asigurarea persoanelor pe baza unei afecțiuni preexistente. Asistent medical practicant: Un asistent medical licențiat care oferă servicii de îngrijire „de custodie”, cum ar fi asistență la mers, îmbăiere, hrănire etc.. Asistentele medicale practice nu administrează medicamente și nu efectuează alte servicii strict medicale. Autorizare prealabilă la internare: -vezi Autorizare prealabilă/precertificare nr. 2. Preautorizare/precertificare: Aceștia sunt termeni care sunt adesea utilizați în mod interschimbabil, dar care se pot referi și la procese specifice în contextul asigurărilor de sănătate sau al asistenței medicale.
1) Cel mai frecvent, „pre-autorizare” și „precertificare” se referă la procesul prin care un pacient este aprobat în prealabil pentru acoperirea unei anumite proceduri medicale sau a unui medicament pe bază de prescripție medicală. Companiile de asigurări de sănătate pot solicita ca pacienții să îndeplinească anumite criterii înainte de a extinde acoperirea pentru anumite intervenții chirurgicale sau pentru anumite medicamente. Pentru a aproba în prealabil un astfel de medicament sau serviciu, compania de asigurări va solicita, în general, ca medicul pacientului să prezinte note și/sau rezultate de laborator care să documenteze starea pacientului și istoricul tratamentului.
2) Termenul „precertificare” poate fi folosit, de asemenea, pentru procesul prin care un spital notifică o companie de asigurări de sănătate cu privire la internarea unui pacient. Acest lucru poate fi denumit, de asemenea, „autorizație de preinternare”. Condiție preexistentă: O problemă de sănătate care a existat sau a fost tratată înainte de data intrării în vigoare a asigurării dumneavoastră de sănătate. Majoritatea contractelor de asigurare de sănătate au o clauză privind afecțiunile preexistente care descrie condițiile în care compania de asigurări de sănătate va acoperi cheltuielile medicale legate de o afecțiune preexistentă. Pentru mai multe informații, consultați șiExcluderea afecțiunilor preexistente. Excluderea condiției preexistente: a se vedea Condiție preexistentă. În unele cazuri, o companie de asigurări de sănătate poate exclude afecțiunile preexistente ale unui pacient de la acoperirea în cadrul unui nou plan de asigurări de sănătate. Acest lucru este mai tipic în cazul planurilor de asigurare de sănătate individuale și familiale și mai puțin frecvent în cazul planurilor de asigurare de sănătate de grup. Legislația HIPAA impune anumite limitări cu privire la situațiile în care o companie de asigurări de sănătate poate exclude acoperirea pentru o afecțiune preexistentă. PPACA interzice excluderile de afecțiuni preexistente pentru toate planurile începând cu ianuarie 2014 și interzice excluderile de afecțiuni preexistente pentru toți copiii cu vârsta sub 19 ani în noile polițe vândute la 23 septembrie 2010 sau după această dată. Prime: Suma totală plătită companiei de asigurări pentru asigurarea de sănătate. Aceasta este, de obicei, o taxă lunară. În contextul unei asigurări de sănătate de grup, prima este plătită în totalitate sau parțial de către angajator în numele angajatului sau al persoanelor aflate în întreținerea acestuia. Medicamente cu prescripție medicală: Un medicament care poate fi obținut numai pe baza unei rețete medicale și care a fost aprobat de Food and Drug Administration. Acoperirea medicamentelor pe bază de prescripție medicală: Acoperirea medicamentelor pe bază de prescripție variază în funcție de operator și de tipul de plan. De obicei, medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală sunt acoperite într-unul din cele două moduri de mai jos:
– Asigurarea acoperă un procent după ce este îndeplinită franșiza planului.
– Asigurarea acoperă costul medicamentului, dar este necesară o coplată cu rețetă. Beneficii preventive: Servicii acoperite care au scopul de a preveni boala sau de a identifica boala cât timp aceasta este mai ușor de tratat. PPACA cere asigurătorilor să ofere acoperire pentru anumite beneficii preventive fără deductibilități, coplată sau coasigurare. Această regulă nu se aplică planurilor Grandfathered. HHS continuă să actualizeze ceea ce definește ca beneficii preventive. Îngrijirea preventivă: Îngrijirea medicală acordată nu pentru o afecțiune specifică, ci axată pe prevenirea și detectarea timpurie a bolilor. Acest tip de îngrijire este cel mai bine exemplificat prin examinări de rutină și imunizări. Unele planuri de asigurări de sănătate limitează acoperirea serviciilor de îngrijire preventivă, în timp ce altele încurajează astfel de servicii. Rețineți că îngrijirea copilului sănătos, imunizările, examenele periodice de prostată, testele Papanicolau și mamogramele, deși sunt considerate îngrijiri preventive, pot fi acoperite chiar dacă planul dumneavoastră de asigurare de sănătate limitează acoperirea altor servicii de îngrijire preventivă. Îngrijire primară: Servicii medicale de bază, prestate în general de către cei care practică medicina de familie, pediatria sau medicina internă. Medic de îngrijire primară (PCP): Unui pacient i se poate cere să aleagă un medic de îngrijire primară (PCP). Un medic de îngrijire primară servește, de obicei, ca principal furnizor de asistență medicală al unui pacient. PCP servește ca prim punct de contact pentru asistență medicală și poate îndruma un pacient către specialiști pentru servicii suplimentare. Acoperire primară: În cazul în care o persoană este acoperită în cadrul mai multor planuri de asigurare de sănătate, acoperirea primară este acoperirea oferită de planul de asigurare de sănătate care plătește mai întâi cererile de despăgubire. A se vedea, de asemenea, COB. Autorizare prealabilă: -vezi Preautorizare/Precertificare #1. Perioada de probațiune: O perioadă de așteptare stabilită de către compania de asigurări de sănătate în timpul căreia poate fi exclusă acoperirea pentru anumite afecțiuni preexistente. Furnizor: Un termen utilizat în mod obișnuit de companiile de asigurări de sănătate pentru a desemna orice furnizor de servicii medicale, fie că este vorba de un medic sau o asistentă, un spital sau o clinică. Anularea furnizorului: Diferența dintre taxa reală și taxa admisă, pe care un furnizor din rețea nu o poate percepe de la un pacient care aparține unui plan de asigurare de sănătate care utilizează rețeaua de furnizori. Pentru mai multe informații, consultați Taxa admisibilă.