REVISTA ARTICOLULUI
Anul : 2018 | Volum : 1 | Număr : 2 | Pagina : 42-49
Managementul optim al infecției de plasă: Dovezi și opțiuni de tratament
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Departamentul de Chirurgie, Divizia de Chirurgie gastrointestinală și minim invazivă, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, SUA
2 Departamentul de Chirurgie generală, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Date of Submission | 17-Jul-2018 |
| Date of Acceptance | 25-Jul-2018 |
| Date of Web Publication | 16-Aug-2018 |
Adresa de corespondență:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Sursa de susținere: Niciuna, Conflict de interese: None
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Rezumat |
În general, întărirea cu plasă este considerată standardul de îngrijire în repararea herniei ventrale. Infecția este o complicație frecventă după repararea herniei ventrale. Infecția care se extinde la plasă este o problemă complexă. Cunoașterea strategiilor actuale de tratament este necesară pentru chirurgii care efectuează reconstrucția peretelui abdominal. A fost realizată o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate actuale pentru a evalua factorii de risc și opțiunile de tratament pentru infecția cu plasă. Factorii de risc modificabili pentru infecțiile cu plasă includ fumatul activ, diabetul zaharat slab controlat, probleme ale pielii abdominale sau ale plăgilor și obezitatea. Factorii operatorii care cresc riscul de infectare a plaselor includ repararea anterioară a herniei, enterotomia și contaminarea câmpului chirurgical. Dintre plasele sintetice, polipropilena ușoară are cea mai mare probabilitate de salvare. Pacienții care sunt fumători actuali, cei cu alte tipuri de plase sintetice și cei infectați cu MRSA sunt rareori salvați. În urma exciziei plaselor infectate, se poate lua în considerare reconstrucția peretelui abdominal în mai multe etape. Plasa biologică sau biosintetică este recomandată la repararea herniilor incizionale după excizia plaselor infectate și reprezintă probabil cea mai bună șansă a pacientului la o reparație definitivă a herniei. Închiderea primară întârziată a plăgii asistată de VAC trebuie luată în considerare la pacienții cu risc mai ridicat. Infecția plaselor este o complicație complexă care este frecvent întâlnită de către chirurgii care efectuează reparații de hernie. Prevenirea prin optimizarea pacientului trebuie realizată ori de câte ori este cazul. Cu toate acestea, atunci când pacienții dezvoltă o infecție a ochiurilor de plasă, majoritatea vor necesita excizia completă a ochiurilor de plasă și repararea herniei recurente.
Cuvintele cheie: Hernie, infecție, management, plasă, tratament
Cum se citează acest articol:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Managementul optim al infecției cu plasă: Dovezi și opțiuni de tratament. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Cum se citește acest URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Managementul optim al infecției cu plasă: Dovezi și opțiuni de tratament. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1: 42-9. Disponibil la: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introducere |  |
Repararea herniară ventrală (VHR) este una dintre cele mai frecvente operații efectuate în Statele Unite. Aproximativ 350.000 de cazuri sunt efectuate în fiecare an, iar numărul acestora este în creștere cu 1%-2% anual. Proteza cu plasă a demonstrat un beneficiu clar în reducerea recurenței herniale în comparație cu reparația prin sutură singură, datorită întăririi țesutului nativ, permițând creșterea țesutului și lateralizarea forței pe întregul perete abdominal. Numeroase studii au demonstrat că plasa este metoda cea mai eficientă din punct de vedere al costurilor pentru a preveni recidiva herniară în timpul reconstrucției peretelui abdominal (AWR), Astfel, întărirea cu plasă este considerată metoda standard de reparare a herniilor. Din nefericire, implantarea de corpuri străine poate fi asociată cu complicații postoperatorii, inclusiv serom, migrarea ochiurilor de plasă, infecția ochiurilor de plasă sau fistula ochiurilor de plasă., Infecția ochiurilor de plasă poate apărea între 1% și 8% din RVS și rămâne o complicație postoperatorie dificilă.,, Infecțiile ochiurilor de plasă reprezintă a treia cauză principală de reintervenție în urma RVS și pot duce la o morbiditate semnificativă a pacientului, la spitalizare prelungită și la creșterea costurilor pentru pacient și pentru sistemul de sănătate., În plus față de consecințele clinice, impactul economic al infecțiilor ochiurilor de plasă este substanțial. Darouiche a estimat că costul anual al infecțiilor secundare dispozitivelor implantabile a ajuns la 3 miliarde de dolari într-un studiu vechi de aproape 15 ani,, Având în vedere costul și potențiala reintervenție, prevenirea și tratamentul infecțiilor cu plasă reprezintă un obiectiv important al AWR.
| Factori de risc pentru infecția cu plasă | |
Cirurgii care efectuează AWR ar trebui să recunoască potențialul ca orice plasă să se infecteze și să înțeleagă riscurile și strategiile de gestionare a infecției cu plasă. S-a demonstrat că comorbiditățile preoperatorii, cum ar fi fumatul activ, diabetul zaharat slab controlat, problemele cutanate sau ale plăgilor și obezitatea, cresc riscul de infectare a plaselor. Factorii operatori și tehnici care au fost identificați anterior ca factori de risc pentru infecția plaselor includ abordarea chirurgicală, durata prelungită a operației, operațiile de urgență, clasificarea plăgilor, intervențiile chirurgicale gastrointestinale (GI) concomitente și enterotomiile neintenționate.,
Există numeroase strategii de reducere a incidenței complicațiilor plăgilor care produc o creștere de 3 ori a infecției plaselor. Acești factori includ atenuarea preoperatorie a comorbidităților modificabile, precum și profilaxia antibiotică adecvată în conformitate cu Programul de îmbunătățire a îngrijirii chirurgicale (Surgical Care Improvement Program). În ciuda acestui fapt, VHR este a doua cea mai frecventă operație care duce la readmiterea în spital, conform unui studiu al American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Unul dintre cele mai frecvente motive de readmisie este rata ridicată de complicații ale plăgii, care apare la 29%-66% dintre pacienți.,,,,,, O meta-analiză a evaluat 2418 hernioplastii cu plasă și a constatat o rată combinată de infecție a plaselor de 7,2% după RVA. Aceeași analiză a identificat, de asemenea, factorii pacientului de vârstă avansată, scorul Societății Americane a Anesteziologilor ≥3 și fumatul ca fiind factori de risc semnificativi pentru apariția infecției cu plasă. S-a demonstrat, de asemenea, că fumatul crește incidența infecțiilor plăgii și a readmisiei la 30 de zile în cazul VHR deschise. Acest lucru apare probabil din cauza scăderii oxigenării tisulare care afectează negativ vindecarea plăgilor. S-a observat, de asemenea, o tendință către rate mai mari de infecție a ochiurilor de plasă la pacienții cu diabet zaharat necontrolat, obezitate și boală pulmonară obstructivă cronică, ceea ce i-a determinat pe mulți chirurgi să încurajeze pierderea în greutate, renunțarea la fumat și controlul glicemiei pentru a optimiza din punct de vedere medical pacienții înainte de operație și pentru a atenua complicațiile plăgilor. În plus, mulți au adoptat criterii mai stricte de selecție a pacienților pentru RVS elective, ca urmare a dovezilor care susțin o corelație directă între factorii de risc care pot fi preveniți și complicațiile plăgilor. S-a demonstrat că astfel de eforturi de modificare a comorbidităților pacienților au un impact semnificativ asupra cheltuielilor de spitalizare asociate intervenției chirurgicale, pe lângă îmbunătățirea rezultatelor pacienților. Ecuația Carolinas pentru determinarea riscurilor asociate (Carolinas equation for the determination of associated risks – CeDAR) este o aplicație pentru smartphone utilizată la nivel mondial pentru a asista furnizorii în identificarea și stratificarea factorilor de risc preoperator. Factorii cei mai semnificativ asociați cu complicațiile plăgii sunt HbA1c preoperatorie >7,2 cu un odds ratio (OR) de 2,01, o reparație herniară anterioară (OR: 2,64), enterotomia (OR: 2,65) sau un câmp chirurgical infectat (OR: 2,07). Utilizarea aplicației CeDAR permite chirurgilor să consilieze pacienții în mod corespunzător și să instituie intervenții preoperatorii, cum ar fi asistența pentru pierderea în greutate, gestionarea diabetului și renunțarea la fumat. Odată cu punerea în aplicare a unor astfel de intervenții preoperatorii, pacienții post-aplicație au avut o scădere semnificativă a complicațiilor legate de plăgi, inclusiv o scădere ulterioară a infecțiilor cu plasă și o scădere dramatică a costurilor de îngrijire a pacienților,
Infecțiile cu plasă pot rezulta atât din abordurile chirurgicale deschise, cât și din cele minim invazive (MIS), deși incidența în urma VHR minim invazive este mai mică. Ratele MIS pot ajunge la 3,6%, în timp ce rata de infecție a ochiurilor de plasă în urma VHR deschise poate fi de până la 10%. Astfel de infecții se prezintă, de obicei, cu semnele clasice de eritem, sensibilitate, căldură, fluctuație sau drenaj. Pot exista, de asemenea, simptome generalizate, cum ar fi stare de rău, febră, frisoane și durere. Infecțiile de plasă se pot prezenta, de asemenea, sub forma unei incizii care se vindecă prost sau a unui sinus mic, cu drenaj intermitent . O colecție de lichid pe plasă este adesea prezentă pe imagistica cu ultrasunete sau tomografie computerizată (CT); cu toate acestea, scintigrafia infecției poate fi, de asemenea, utilizată, așa cum se face la pacienții ortopedici și vasculari, pentru a evalua infecția atunci când nu există o colecție de lichid. Această tehnică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a face diferența între inflamația postoperatorie normală și infecția după VHR cu plasă. În ciuda rezultatelor bune, repararea herniară MIS nu este utilizată frecvent în Statele Unite, doar 30% din VHR fiind efectuate prin laparoscopie.
 |
Figura 1: Imagine preoperatorie a unui pacient cu sinusuri cu drenaj cronic și răni abdominale slab vindecate Click aici pentru a vizualiza |
| Date limitate privind tratamentul | |
În ciuda impactului și magnitudinii sale, există puține date cu privire la managementul infecțiilor de plasă și, cu siguranță, nu există ghiduri. Practica noastră a fost inițial de a urma metodele de tratament stabilite de ghidurile ortopedice pentru protezele infectate, și anume, aspirarea rapidă a lichidului și bilanțul microbiologic, cu antibiotice țintă. Durata unei astfel de terapii a fost apoi determinată prin urmărirea vitezei de sedimentare a eritrocitelor și a nivelului de proteină C reactivă, cu sau fără ajutorul consultanților în boli infecțioase. Lipsa de date și de consens în ceea ce privește managementul este multifactorială. Nu există o bază de date dedicată care să urmărească fiecare pacient cu plasă implantată. Adesea, pacienții care au o complicație postoperatorie nu sunt urmăriți de chirurgul lor inițial, ci caută ajutor în altă parte. Într-un sondaj efectuat pe 284 de pacienți, toți cu hernii recurente, 57% dintre aceștia au raportat că au avut o complicație postoperatorie în urma reparării herniilor. Dintre acești pacienți, doar 44% își informaseră chirurgul primar cu privire la complicații sau la recidiva herniară. În plus, infecțiile cu plasă sunt slab studiate și se prezintă adesea la distanță de operația inițială. Deși s-ar putea presupune că infecțiile cu plasă s-ar manifesta în perioada perioperatorie timpurie, la fel ca alte infecții ale locului intervenției chirurgicale, o serie mare de peste 160 de infecții cu plasă a constatat că semnele, simptomele și prezentarea ulterioară a pacienților sunt frecvent la distanță de operația inițială. Doar 57% dintre pacienți s-au prezentat până la 6 luni și mai mult de o treime dintre pacienți s-au prezentat la un an sau mai mult de la momentul reparației herniale. Această prezentare întârziată este în concordanță cu natura indolentă a multor infecții ale plaselor, probabil din cauza timpului scurs de la contaminare până la dezvoltarea biofilmului care permite proliferarea bacteriană datorită funcției imune suprimate și a penetrării antibioticelor. La dificultatea urmăririi pacienților cu ochiuri de plasă infectate se adaugă și mai mult frecvența relativ scăzută a acestei complicații și a chirurgilor care nu efectuează un volum mare de reparații herniale sau care nu urmăresc termenul pacienților lor; prin urmare, este dificil de stabilit tipare în ceea ce privește infecția, tratamentul și salvarea.
| Salvarea ochiurilor de plasă | |
Datorită recurenței herniale așteptate care urmează debridării țesutului infectat și îndepărtării ochiurilor de plasă în cazul în care defectele sunt uneori mai mari decât hernia inițială, explantarea ochiurilor de plasă este o consecință nefericită, dar adesea inevitabilă, a infecției ochiurilor de plasă. Complicațiile la nivelul locului intervenției chirurgicale au fost identificate ca fiind principalul factor de predicție pentru explantarea plaselor. Există susținători ai gestionării medicale a infecțiilor cu plasă cu antibiotice și terapie locală a plăgilor, scopul lor fiind salvarea plasei și prevenirea unei operații ulterioare. Această strategie implică, de obicei, drenaj percutanat sau debridare locală cu sisteme VAC combinate cu regimuri antibiotice prelungite. cu toate acestea, datele care susțin salvarea ochiurilor de plasă sau excizia parțială a ochiurilor de plasă sunt limitate la rapoarte de caz și serii de cazuri. Stremitzer et al. au demonstrat o rată de salvare de 55% într-o serie de 31 de pacienți cu o infecție a plaselor. Berrevoet et al. au raportat o serie de pacienți cu salvare a ochiurilor de plasă prin utilizarea terapiei cu presiune negativă și au demonstrat că singurele ochiuri de plasă care au necesitat în mod constant o explantare din cauza infecției continue și a lipsei de țesut de granulație care să acopere ochiurile au fost ochiurile de plasă din poliester multifilament. Acest lucru se datorează probabil biofilmului mai mare prezent pe ochiurile de plasă din poliester multifilament în comparație cu ochiurile de plasă din polipropilenă,
Alte serii au demonstrat rate de eșec mai mari chiar și cu o urmărire pe termen scurt. Studiile pe termen lung au arătat rezultate slabe cu salvarea plasei, iar datele recente sugerează că pacienții au rezultate mai proaste cu excizia parțială a plasei,,Seria noastră descrisă anterior, de peste 160 de pacienți cu aproape 3 ani de urmărire, a demonstrat, de asemenea, că salvarea plasei este puțin probabilă. Acest lucru este valabil mai ales atunci când sunt prezenți anumiți factori ai pacienților, cum ar fi fumatul actual sau colonizarea cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. În acest studiu, doar 32 de pacienți au avut succes în încercarea de salvare a plasei, jumătate dintre pacienți necesitând antibiotice supresive cronice sau intermitente. Prin urmare, s-ar putea afirma că doar la 16 pacienți (10%) s-a reușit cu adevărat salvarea plasei la o perioadă medie de urmărire de 33,9 luni de la momentul diagnosticării infecției. În această serie, niciun pacient nu a prezentat septicemie în timpul perioadei de studiu, ceea ce implică faptul că, deși mai puțin eficace, este probabil că este sigur să se încerce salvarea plasei la pacienții corespunzători. Cu toate acestea, există și alte probleme de sănătate atunci când pacienții iau antibiotice supresive cronice, din cauza complicațiilor asociate cu infecția indolentă cronică, inclusiv diabetul slab controlat, ateroscleroza și bolile cardiovasculare,
Acest studiu a demonstrat, de asemenea, că salvarea cu succes a ochiurilor de plasă a fost foarte dependentă de tipul de ochiuri. Rata de salvare a ochiurilor de plasă din polipropilenă a fost mai mare decât cea a ochiurilor de plasă din politetrafluoretilenă (PTFE) (19,6% vs. 4,5%), polipropilena ușoară având o rată de salvare mai mare decât cea a ochiurilor de plasă de greutate medie sau mare (62,5% vs. 12,5%). Niciun pacient cu plasă de poliester sau plasă compozită nu a fost salvat cu succes. Hawn et al. au demonstrat rate și mai mari de explantare a plaselor cu PTFE. Cu toate acestea, există peste 200 de tipuri de plase disponibile în Statele Unite și nicio plasă sintetică nu și-a demonstrat superioritatea. în plus, plasarea unei plase sintetice într-un câmp contaminat este controversată. De exemplu, s-a demonstrat că polipropilena ușoară are cea mai mare probabilitate de eliminare a infecției ochiurilor de plasă și a fost utilizată în câmpuri contaminate cu rezultate bune pe termen scurt, dar datele pe termen lung au arătat rate ridicate de recurență herniară din cauza fracturii centrale a ochiurilor de plasă.,
Cu prudență, trebuie remarcat faptul că, în momentul operației de excizie a ochiurilor de plasă, la 17% dintre pacienți s-a constatat că prezentau o fistulă ochiurilor de plasă-enteric quiescentă. Într-o serie raportată anterior de 78 de pacienți cu fistule de plasă, niciun pacient nu a avut o rezolvare a fistulei de plasă fără intervenție chirurgicală. Caracteristici similare asociate cu eșecul tratamentului nonoperator al infecției plasei au fost demonstrate de alte grupuri.
| Excizia plasei – completă versus parțială | |
Cu date care arată rate scăzute de salvare a plasei, majoritatea pacienților cu infecție a plasei vor necesita în cele din urmă excizia plasei infectate. Excizia completă este adesea dificilă din cauza inflamației cronice și a unui perete abdominal deja compromis. Unii susțin că încercarea agresivă de excizie completă a ochiurilor de plasă poate duce la enterotomii sau la lezarea vascularizației peretelui abdominal, ceea ce duce la ischemie și leziuni fasciale, complicând și mai mult reparația herniară…, Cu toate acestea, corpul străin reținut în urma exciziei parțiale a ochiurilor de plasă predispune pacientul la infecții persistente, iar reacția de corp străin de la un material atât de mic precum sutura este cunoscută de mult timp ca potențând complicațiile infecțioase, Aceste argumente opuse sunt reflectate în literatura de specialitate, unele studii demonstrând mai puține complicații atunci când se îndepărtează doar porțiunile infectate ale ochiurilor de plasă, lăsând în urmă ochiuri de plasă bine încorporate, Cu toate acestea, s-a demonstrat că acest lucru are o rată ridicată de eșec la pacienți, 20%-50% sau mai mult necesitând un anumit tip de intervenție procedurală ulterioară, Într-un studiu recent efectuat pe 1904 pacienți din cadrul American Hernia Society Quality Collaborative, Kao et al. au efectuat o analiză de potrivire a propensiunii care a demonstrat o rată substanțial mai mare de morbiditate postoperatorie, în special de apariție la locul intervenției chirurgicale care a necesitat intervenție procedurală și reoperare cu excizia parțială a ochiurilor de plasă, în comparație cu excizia completă a ochiurilor de plasă. Aceste diferențe au fost cele mai impresionante la pacienții cu infecție a ochiurilor de plasă și fistule de plasă. Constatările din această mare bază de date multicentrică privind hernia au fost confirmate de rezultatele preliminare ale instituției noastre, care a studiat rezultatele la 263 de pacienți cu infecții sau fistule ale plaselor. În urma tratamentului chirurgical pentru excizia plaselor anterioare, cei care au fost supuși unei excizii parțiale au avut complicații ale plăgii și abcese semnificativ mai numeroase. La 78 de pacienți cu fistule din plasă, cei care au fost supuși exciziei parțiale a plasei au avut o creștere de 4,5 ori a ratei de recidivă a fistulei și o creștere de 4 ori a ratei de recidivă a herniei. Aceste date ar sugera că, ori de câte ori este sigur, întreaga plasă, toate suturile, pioneze și alte materiale străine ar trebui îndepărtate în cazul unei infecții de plasă.
| Excizia plaselor – tehnică | |
Când se întreprinde excizia plaselor la pacienții cu o infecție de plasă, importanța optimizării preoperatorii rămâne semnificativă. Pacienții pot fi, în general, gestionați din punct de vedere medical cu drenaj și acoperire antibiotică adecvată ghidată de culturi profunde, cu un risc redus de complicații septice. Consultarea cu specialiști în boli infecțioase poate fi obținută, dar nu este obligatorie. În acest timp, comorbiditățile lor medicale și starea de nutriție ar trebui să fie optimizate, dacă este posibil. Această perioadă permite, de asemenea, consilierea pacientului și consimțământul în cunoștință de cauză, inclusiv în ceea ce privește amploarea intervenției chirurgicale, riscul de complicații și posibilele intervenții viitoare. Majoritatea pacienților vor avea o tomografie computerizată preoperatorie pentru a evalua anatomia intraabdominală, pentru a identifica fistulele de plasă, dacă este posibil, și se poate lua în considerare o pregătire intestinală dacă se anticipează o rezecție intestinală.
Intraoperator, se face o incizie eliptică de laparotomie pentru a include orice cicatrice și fistulă care ar putea fi prezente. În cavitatea peritoneală se intră la distanță de aderențele așteptate. Aderențele intestinale sunt meticulos îndepărtate de pe peretele abdominal și continuate pe circumferință în jurul plasei infectate, iar dacă este prezentă o fistulă, aceasta este pedicalizată . În esență, zona fistulei este abordată ultima din cauza acestei zone, care necesită adesea cea mai dificilă disecție. Odată ce întreaga plasă, tot materialul de sutură și, eventual, intestinul sunt extirpate , defectul hernial poate fi închis în primul rând sau întărit cu o plasă nepermanentă .
 |
Figura 2: Fistulă cu ochiuri de plasă pediculată cu ochiuri de plasă erodate în intestinul subțire Click aici pentru a vedea |
 |
Figura 3: Plasă excizată, suturi și țesut dens încorporat Clic aici pentru a vizualiza |
 |
Figura 4: Plasarea preperitoneală a plasei biologice înainte de închiderea fascială Clic aici pentru a vizualiza |
După cum s-a discutat anterior, este importantă evitarea complicațiilor plăgii. La acești pacienți cu risc ridicat, datele noastre instituționale au arătat că, pe lângă optimizarea preoperatorie, închiderea plăgii este un aspect important în prevenirea complicațiilor plăgii și a eșecului herniar ulterior. În acest sens, închiderea primară întârziată (DPC) s-a dovedit a fi un adjuvant semnificativ pentru prevenirea complicațiilor legate de închiderea plăgii. În experiența noastră, pacienții cu DPC ajutat de o închidere asistată de vid (VAC) au avut o rată de succes de 83,4 %, în condițiile în care rata de complicații legate de plagă preconizată a fost de 69,7 % cu ajutorul aplicației CeDAR.
| Reparație cu sutură versus reparație cu plasă | |
Există o dezbatere în ceea ce privește etapizarea reparațiilor herniale pentru pacienții cu răni contaminate, cu susținători atât pentru reparații în mai multe etape, cât și pentru reparații într-o singură etapă…,, În ambele cazuri, majoritatea autorilor sunt de acord că obiectivele operatorii de bază la pacienții cu infecție a ochiurilor de plasă includ controlul infecției, restabilirea continuității gastrointestinale, dacă este necesar, și o RTA stabilă. Reparația herniară în mai multe etape este o opțiune, cu excizia plasei infectate și repararea prin sutură a defectului fascial efectuată la prima operație, urmată de o reparație definitivă cu plasă sintetică la o a doua operație planificată, odată ce infecția a dispărut și vindecarea a fost finalizată. Excizia plaselor infectate cu repararea prin sutură a fasciei este considerată o reparație în mai multe etape, din cauza recidivei herniale aproape universale după prima operație. Chiar și în cazurile curate, cu defecte mici, repararea prin sutură duce la o rată foarte mare de recidivă herniară. Din experiența noastră, pacienții supuși unei reparații prin sutură într-un mediu contaminat au o recidivă herniară de aproape 80%, majoritatea celor fără recidivă având o urmărire foarte scurtă. Astfel, pacienții care sunt supuși doar unei reparații prin sutură după excizia plaselor sunt sfătuiți cu privire la o recidivă herniară practic inevitabilă, cu un plan pentru o reparație cu plasă sintetică în viitor. Deși susținătorii reparației în mai multe etape pot argumenta că întârzierea reparației permite eliminarea infecției și plasarea plaselor sintetice, date recente au sugerat că, adesea, a doua etapă definitivă a reparației herniale nu are loc. Într-o serie de 78 de reparații de fistule cu plasă, doar 21% au fost supuse unei reparații a herniei recurente în urma unei reparații prin sutură doar. Pur și simplu, pacienții preferă să trăiască cu o hernie în locul unei alte operații. Astfel, repararea herniei în momentul extirpării plasei cu un material nesintetic poate fi cea mai bună șansă a pacientului de a avea o RTA durabilă și, în consecință, o valoare optimă pentru pacient și pentru sistemul de sănătate.
Reparațiile într-o singură etapă cu plasă sintetică sunt în general considerate nepotrivite din cauza riscului foarte ridicat de reinfectare, indiferent de tipul de plasă. În schimb, reparațiile într-o singură etapă cu plasă nepermanentă sunt mai frecvente. În cazul reparațiilor într-o singură etapă, se folosesc ochiuri de plasă biologice sau biosintetice datorită riscului mai scăzut de infecție, deoarece se consideră că acestea susțin o neovascularizare rapidă care promovează eliminarea bacteriilor. Criticii reparațiilor într-o singură etapă menționează cheltuieli mai mari și recurența herniară în comparație cu plasa permanentă. Printre multe altele, Grupul de lucru pentru hernie ventrală a recomandat împotriva utilizării plaselor permanente în câmpurile infectate. Atunci când se analizează datele dintr-o singură serie instituțională de 136 de pacienți supuși unei reparații herniale cu matrice dermică porcină acelulară, rata de recurență a fost de 9,5%. Aceasta a fost comparabilă, dacă nu chiar mai mică, decât seriile publicate anterior, care variau de la 13% la 28%, În plus, recurența ridicată atribuită plaselor biologice se poate datora în parte utilizării frecvente a acestora ca reparație punte în cazurile în care nu se poate realiza o apropiere fascială. Atunci când Garvey et al. au exclus reparațiile punte din analiza lor, recurența herniară a fost de 6,4% cu o urmărire de 3 ani și de 8,3% la pacienții cu o urmărire de 5 ani. Este posibil ca acest efect să nu fie limitat la plasa biologică. Atunci când au eliminat herniile parastomale, Rosen et al. au estimat o recurență herniară de 14% folosind o plasă biosintetică (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, SUA) cu 24 de luni de urmărire.
În ciuda progreselor în tehnica chirurgicală și în materiale, infecția plaselor rămâne una dintre cele mai dificile complicații postoperatorii după o reparație herniară. În lipsa unor linii directoare și a unor baze de date solide cu urmărire pe termen lung a plaselor, gestionarea infecțiilor rămâne complicată și este de obicei ghidată de experiența anecdotică a chirurgilor. În timp ce VHR rămâne una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate la nivel mondial, infecțiile cu plasă vor fi întâlnite de aproape toți chirurgii generaliști din când în când în cariera lor. Cea mai bună strategie este prevenția: identificarea și optimizarea preoperatorie a factorilor de risc modificabili, în special renunțarea la tutun, gestionarea diabetului și pierderea în greutate înainte de reparațiile herniale elective. Luarea în considerare a tehnicilor minim invazive, precum și respectarea principiilor generale de mobilizare a pielii și a țesutului subcutanat fără perforații și de gestionare a plăgii incizionale vor reduce riscurile de complicații ale locului intervenției chirurgicale și, prin urmare, de infecție a ochiurilor de plasă. În cazul în care este prezentă o infecție a ochiurilor de plasă, se pot face încercări inițiale de gestionare medicală sau de salvare chirurgicală cu antibiotice adecvate și drenaj percutanat sau deschis al colecțiilor de lichid. În cazul în care managementul conservator eșuează și pacienții sunt apți pentru intervenție chirurgicală, excizia completă a ochiurilor de plasă și a oricărui material străin ar trebui să fie obiectivul, dar siguranța generală a pacientului este prioritară. Ar trebui să se ia în considerare consolidarea peretelui abdominal cu o plasă nesintetică și închiderea primară întârziată a plăgii. Managementul pacienților cu infecție de plasă este complex și poate beneficia de consultarea colegilor cu practici de trimitere herniară de mare volum, eventual a specialiștilor în boli infecțioase, a radiologilor sau a chirurgilor plasticieni și reconstructivi. Urmărirea pe termen lung a pacienților va elucida valoarea acestor intervenții și va facilita dezvoltarea viitoare a ghidurilor de management.
Sprijin financiar și sponsorizare
Nimic.
Conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: O meta-analiză a studiilor de cohortă. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Infecția plasei în repararea herniei incizionale ventrale: Incidență, factori care contribuie și tratament. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Herniorafia ventrală minim invazivă: O analiză a 6.266 de cazuri publicate. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Predictori ai infecției plăgii în repararea herniei ventrale. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Tratamentul infecțiilor asociate cu implanturile chirurgicale. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. Proiectul de îmbunătățire a îngrijirii chirurgicale și prevenirea infecțiilor postoperatorii, inclusiv a infecțiilor de la locul intervenției chirurgicale. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Predictori ai infecției la locul intervenției chirurgicale în herniorafia incizională ventrală laparoscopică și deschisă. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: Un studiu randomizat. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Panniculectomie simultană și repararea herniei ventrale în urma reducerii greutății după operația de bypass gastric: Este sigură? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. Tehnica de separare a componentelor pentru repararea herniei: O comparație a tehnicilor deschise și endoscopice. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Paniculectomia izolată versus paniculectomia combinată cu repararea herniei ventrale. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Vindecarea rănilor și infecția în chirurgie. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Predictori ai evenimentelor de rană și recurență. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneal ventral hernia repair: Un studiu observațional prospectiv de zece ani cu analiza rezultatelor a 1023 de pacienți. Accept Publ Ann Surg. .
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. The cost of preventable comorbidities on wound complications in open ventral hernia repair. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Ecuația Carolinas pentru determinarea riscurilor asociate. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Factori predictivi și rezultate clinice. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocyte antibody scintiscan versus tomografia computerizată și ecografia în detectarea infecției silențioase a ochiurilor de plasă a peretelui abdominal. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Modele actuale de practică națională pentru gestionarea în staționar a herniei peretelui abdominal ventral în Statele Unite ale Americii. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Prosthetic joint infection development of an evidence-based diagnostic algorithm. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? Un studiu bazat pe un sondaj al pacienților cu hernie ventrală recurentă. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Treatment of 161 Consecutive Synthetic Mesh Infections: Poate fi salvată plasa? Reuniunea anuală a Societății Americane de Hernia, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Pot fi salvate plasele compozite infectate? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Studiu prospectiv privind repararea într-o singură etapă a herniilor contaminate folosind o matrice biologică de țesut porcin: Studiul RICH. Chirurgie 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Preîncălzirea plaselor sintetice în soluție antibiotică reduce infecțiile plaselor? Un studiu experimental. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Evaluarea factorilor de risc și strategii de conservare a grefei de plasă. O analiză retrospectivă a 476 de operații. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Rezultatul pacienților cu infecție cronică a plasei după repararea herniei peretelui abdominal. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: Care este managementul optim? În: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. p. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Îndepărtarea parțială versus îndepărtarea completă a ochiului de plasă infectat după repararea herniei de perete abdominal. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity (Povara bolilor asociate cu excesul de greutate și obezitatea); 2000. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: Impactul asupra patogenezei parodontitei, fibrozei chistice, rănilor cronice și infecțiilor legate de dispozitivele medicale. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Un deceniu de reparații ale herniei incizionale ventrale cu matrice dermică acelulară biologică: Ce am învățat? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Rezultatele plaselor sintetice în reparațiile herniei ventrale contaminate. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Compararea a două concepte diferite de plasă și tehnică de fixare în repararea laparoscopică a herniei ventrale: Un studiu controlat randomizat. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Tratamentul chirurgical definitiv al plaselor de hernie ventrală infectate sau expuse. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. Virulența lui Staphylococcus pyogenes pentru om; Un studiu al problemelor de infecție a plăgilor. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. Partial removal of infected parietal meshes is a safe procedure. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation and mesh explantation following open ventral hernia repair with mesh. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,,, et al. Premiul de cercetare a rezidenților AHSQC: Compararea rezultatelor după excizia parțială (PME) versus excizia completă a plasei (CME). În: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Disponibil la: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Utilizarea închiderii primare întârziate asistate de VAC la pacienții cu hernie ventrală de risc ridicat cu fistule enterocutanate legate de plasă. În: Congresul Internațional de Chirurgie al Asociației Chirurgilor din Marea Britanie și Irlanda. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Rezultate acute și pe termen lung. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planned ventral hernia. Management în etape pentru defectele acute ale peretelui abdominal. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. O experiență clinică de 5 ani cu reparații într-o singură etapă a defectelor infectate și contaminate ale peretelui abdominal utilizând plasă biologică. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Închiderea într-o singură etapă a fistulelor enterocutanate și a stomelor în prezența unor defecte mari ale peretelui abdominal utilizând tehnica de separare a componentelor. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Infecții ale plasei abdominale. În: In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editori. Management of Abdominal Hernias. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Dezvoltarea unui nou model murin pentru tratamentul scenariilor de plasă infectată. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Plasă chirurgicală pentru repararea herniei incizionale ventrale: Înțelegerea designului plaselor. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Viena: Societatea Europeană de Hernie; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Rezultate pe termen lung după reconstrucția peretelui abdominal cu matrice dermică acelulară. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Studiu multicentric, prospectiv, longitudinal privind recurența, infecția locului intervenției chirurgicale și calitatea vieții după repararea herniei ventrale contaminate cu ajutorul unei plase absorbabile biosintetice: Studiul COBRA. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Repararea herniei incizionale prin separarea componentei fasciale: Rezultate în 128 de cazuri și evoluția tehnicii. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Figuri
, , ,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||