Fibrilația atrială: clasificare, fiziopatologie, mecanisme și tratament medicamentos | Inimă

Controlul frecvenței versus controlul ritmului

Încă nu există un consens cu privire la faptul dacă pacienții cu fibrilație atrială persistentă sunt cel mai bine tratați folosind strategii care vizează aritmia în sine sau cele care acceptă aritmia și controlează frecvența ventriculară. Cu strategiile de control al frecvenței, se permite ca aritmia să continue, iar ameliorarea simptomatică este obținută numai datorită unui control mai bun al frecvenței ventriculare. Întrucât atriile continuă să fibrileze, riscul de tromboembolism persistă, iar umplerea ventriculară are loc doar în mod pasiv, fără contribuția activă a contracției atriale. Controlul ritmului, pe de altă parte, urmărește să restabilească ritmul sinusal și, prin urmare, contracția atrioventriculară sincronizată. În teorie, această strategie ar trebui, de asemenea, să contribuie la încetinirea sau la prevenirea evoluției către FA permanentă și la reducerea riscului de tromboembolism, deși nu există încă dovezi care să susțină această ultimă ipoteză. Cu toate acestea, un alt aspect important de luat în considerare este propensiunea medicamentelor utilizate pentru controlul ritmului de a provoca proaritmii grave.

Într-un studiu pilot randomizat cu etichetă deschisă care a comparat controlul frecvenței, folosind predominant diltiazemul, și controlul ritmului, folosind predominant amiodarona cu sau fără cardioversie cu curent continuu (DC) la pacienții cu FA, cele două strategii au produs îmbunătățiri similare în ceea ce privește calitatea vieții. O îmbunătățire semnificativă a toleranței la efort, evaluată printr-un test de mers de șase minute, a fost demonstrată în grupul de control al ritmului, chiar dacă doar 56% dintre pacienții din acest grup au ajuns la ritm sinusal. Cu toate acestea, internările în spital, predominant pentru cardioversiuni DC, au fost mai mari în grupul de control al ritmului.14

Au fost raportate recent rezultatele studiului mult mai mare AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management).15 Studiul a înrolat peste 4000 de pacienți cu FA predominant persistentă. Pacienții înrolați (vârsta medie de 70 de ani) aveau cel puțin un factor de risc pentru accident vascular cerebral sau deces care însoțea FA și puteau tolera aritmia din punct de vedere simptomatic la momentul inițial. Aproximativ 50% dintre pacienții randomizați aveau antecedente de hipertensiune arterială, în timp ce 25% aveau boală coronariană sau insuficiență cardiacă. Pacienții randomizați pentru controlul ritmului au primit digoxină, β-blocante sau antagoniști de calciu, în timp ce cei randomizați pentru controlul ritmului au primit amiodaronă, sotalol sau propafenonă și, dacă este necesar, cardioversie DC. La urmărire, ritmul sinusal a fost obținut doar la 60% dintre pacienții din brațul de ritm, în timp ce un control satisfăcător al ritmului a fost obținut la 80% dintre pacienții din brațul de control al ritmului. Punctul final principal al studiului, mortalitatea din toate cauzele, nu a fost semnificativ diferit între cele două grupuri, deși a existat o tendință de favorizare a controlului ratei. De asemenea, nu au existat diferențe în ceea ce privește componentele secundare ale punctului final, inclusiv rata accidentelor vasculare cerebrale, calitatea vieții sau starea funcțională și, deși s-a observat din nou o tendință de favorizare a controlului ritmului, anticoagularea a fost întreruptă la mai mulți pacienți din grupul de ritm decât din grupul de control al ritmului. Majoritatea accidentelor vasculare cerebrale în ambele grupuri au avut loc la pacienții cu niveluri subterapeutice de anticoagulare sau după ce warfarina a fost întreruptă. În grupul predefinit de pacienți cu vârsta sub 65 de ani, care a reprezentat aproximativ un sfert din pacienții incluși în studiu, s-a observat o tendință de favorizare a controlului ritmului.

Aceste rezultate sugerează că, cel puțin în această populație vârstnică de pacienți cu FA și factori de risc pentru AVC sau deces, controlul ratei este cel puțin la fel de bun ca și controlul ritmului. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că aceste concluzii nu sunt neapărat aplicabile la diferite populații de pacienți, inclusiv la pacienții mai tineri, cu inimi normale din punct de vedere structural, sau la pacienții care nu pot tolera aritmia în ciuda unui control rezonabil al frecvenței. Rezultatele AFFIRM par, de asemenea, să fie în contradicție cu rezultatele unui substudiu DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), în care pacienții (vârsta medie de 72 de ani) cu insuficiență cardiacă sau infarct miocardic recent și fibrilație atrială au fost repartizați aleatoriu la tratament cu dofetilidă sau placebo. În acest studiu, dofetilida s-a dovedit a fi moderat eficientă în restabilirea ritmului sinusal, dar nu a avut niciun efect demonstrabil asupra mortalității. Cu toate acestea, într-un model multivariat, restabilirea ritmului sinusal, indiferent dacă aceasta a fost obținută farmacologic, spontan sau electric, a fost asociată cu o reducere notabilă a mortalității.16

Restabilirea ritmului sinusal

Restabilirea ritmului sinusal la pacienții cu FA poate îmbunătăți simptomele și hemodinamica cardiacă, poate inversa remodelarea atrială asociată cu aritmia continuă și, cel puțin în teorie, poate reduce riscul de tromboembolism. S-a demonstrat că restabilirea ritmului sinusal este asociată cu îmbunătățiri ale capacității de efort și ale consumului maxim de oxigen, atât la pacienții cu afecțiuni cardiace structurale, cât și la cei cu inimă normală.17

Din moment ce există o asociere inversă importantă între durata FA și probabilitatea de reușită a cardioversiei sau de recurență a aritmiei, este important ca încercările de restabilire a ritmului sinusal să fie făcute de îndată ce acest lucru este posibil și sigur. Cu toate acestea, deși majoritatea ghidurilor sugerează că cardioversia, fie ea farmacologică sau electrică, în termen de 48 de ore de la debutul aritmiei are un risc scăzut de tromboembolism chiar și fără anticoagulare, politica autorilor este de a nu cardioversa în mod electiv pacienții care au fost în FA fără anticoagulare mai mult de 12-24 de ore.

Pentru pacienții care au fost în FA mai mult timp sau la care durata aritmiei nu este clară, se recomandă o perioadă minimă de anticoagulare de trei săptămâni înainte de cardioversie.1 O abordare alternativă, deosebit de utilă în cazul în care există o urgență clinică pentru restabilirea ritmului sinusal, este efectuarea unei ecocardiografii transoesofagiene în încercarea de a exclude prezența trombilor atriali înainte de cardioversie. Cu toate acestea, chiar dacă ecocardiografia transoesofagiană a demonstrat absența trombilor înainte de cardioversie, pacienții trebuie să fie anticoagulați timp de cel puțin o lună după cardioversie, deoarece funcția mecanică atrială poate reveni lent după cardioversie.

Cardioversia farmacologică este adesea posibilă pentru tratamentul FA de debut recent, dar eficacitatea este redusă dramatic la pacienții cu FA care persistă mai mult de 48 de ore. S-a demonstrat că flecainida, administrată intravenos la pacienții cu FA de debut recent, restabilește ritmul sinusal la 72-95% dintre pacienți, cu cele mai mari rate de succes la pacienții care primesc tratamentul în termen de 24 de ore de la debutul FA. Flecainida pare, de asemenea, să fie superioară atât propafenonei, cât și amiodaronei în acest context.

Cardioversia farmacologică este mult mai puțin probabil să fie eficientă atunci când FA a persistat mai mult de 48 de ore. S-a demonstrat că administrarea de dofetilidă la pacienții cu FA persistentă cu o durată mai mare de două săptămâni restabilește ritmul sinusal la 22-42% în decurs de trei zile. Cu toate acestea, din cauza unui risc semnificativ de proaritmie, tratamentul trebuie inițiat în timpul monitorizării continue în spital. Amiodarona pare a fi cel mai eficient agent pentru restabilirea ritmului sinusal la pacienții cu FA persistentă, un studiu mic demonstrând restabilirea ritmului sinusal la 44% și 68% dintre pacienți la două zile și, respectiv, la nouă luni.18 Cardioversia electrică, care are rate de succes între 65-90%, nu este discutată aici.

Menținerea ritmului sinusal

Flecainida și propafenona s-au dovedit a fi la fel de eficiente în suprimarea paroxismelor simptomatice de FA și, în absența unei boli cardiace structurale, niciunul dintre medicamente nu pare să provoace proaritmii semnificative. În general, acești agenți din clasa Ic tind să fie mai bine tolerați și mai eficienți decât agenții din clasa Ia, cum ar fi chinidina și disopiramida.

Administrarea de digoxină nu modifică probabilitatea de restabilire sau menținere a ritmului sinusal la pacienții cu FA de debut recent. Antagoniștii adrenoceptorilor β puri au un mic efect benefic în menținerea ritmului sinusal la pacienții care au fost cardiovertiți de FA. Nu pare să existe nicio diferență între antagoniștii β1 puri și sotalol, nici în ceea ce privește reducerea poverii FA la pacienții cu FA paroxistică, nici în ceea ce privește probabilitatea de recidivă a FA după cardioversie, dar s-a observat un exces de evenimente proaritmice la pacienții care primesc sotalol. Sotalolul poate fi mai bun decât propafenona la prevenirea paroxismelor de FA.

Eficacitatea amiodaronei a fost demonstrată atât la pacienții cu FA paroxistică, cât și la cei cu FA persistentă refractară la alte medicamente, cu o probabilitate de suprimare a aritmiilor de 50-80% la 1-3 ani. Într-o comparație directă, s-a demonstrat mai recent că amiodarona este superioară atât propafenonei, cât și sotalolului în menținerea ritmului sinusal.19 Un aspect important de luat în considerare la prescrierea amiodaronei pentru tratamentul pe termen lung este faptul că, pe lângă rarele efecte secundare grave, pacienții care iau amiodaronă pe perioade lungi de timp (> 5 ani) dezvoltă frecvent disfuncție tiroidiană.

În cele din urmă, alegerea agentului farmacologic pentru menținerea ritmului sinusal trebuie să fie individualizată și să se bazeze nu numai pe eficacitatea relativă a diferiților agenți, ci și pe profilul lor de efecte secundare, pe contraindicații și pe funcția ventriculară a pacientului. β Antagoniștii adrenoceptorilor pot fi preferați la pacienții cu inimi relativ normale, cu agenți din clasa Ic ca alternativă, iar amiodarona este rezervată pacienților care nu răspund la alte medicamente sau celor cu funcție ventriculară slabă.

Controlul frecvenței ventriculare

Digoxina este utilizată pe scară largă pentru controlul frecvenței ventriculare în timpul FA. Deși, în general, poate fi utilizată în condiții de siguranță chiar și la pacienții cu funcție ventriculară deficitară, pare să fie mai puțin eficientă decât alți agenți în controlul frecvenței ventriculare, în special în timpul FA acute sau paroxistice, al exercițiilor fizice sau al bolilor critice. Eficacitatea digoxinei în controlul frecvenței ventriculare în FA este, de asemenea, limitată în timpul paroxismelor acute de FA, iar utilizarea medicamentului poate prelungi durata paroxismelor.20 Diltiazemul este eficient în controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu FA și frecvențe ventriculare rapide. Atât diltiazemul, cât și verapamilul sunt superioare digoxinei la controlul frecvenței ventriculare în timpul exercițiilor fizice și permit îmbunătățiri modeste ale capacității de efort, fără a provoca bradicardie sau pauze în repaus. Beneficiile blocantelor canalelor de calciu, precum și ale β-blocantelor față de digoxină par a fi deosebit de pronunțate la pacienții cu umplere diastolică afectată, cum ar fi cei cu stenoză mitrală. Combinațiile de digoxină cu blocante ale canalelor de calciu sau β-blocante pot nu numai să îmbunătățească controlul frecvenței ventriculare, atât în repaus, cât și în timpul efortului, dar pot, de asemenea, să îmbunătățească capacitatea de efort, chiar și la pacienții cu disfuncție ventriculară subiacentă.

La pacienții cu funcție ventriculară afectată, administrarea cronică de amiodaronă, pe lângă reducerea sarcinii FA, reduce semnificativ frecvența ventriculară. Amiodarona intravenoasă poate fi, de asemenea, moderat eficientă în controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu FA în stare critică.

Erorile comune

Anticoagularea

În practica clinică, medicii sunt adesea mai puțin dornici să prescrie anticoagulante pentru pacienții cu FA paroxistică decât pentru cei cu FA persistentă. Deși riscul de tromboembolism poate fi într-adevăr mai mare la pacienții cu FA persistentă, riscul tromboembolic poate fi substanțial chiar și la pacienții cu FA paroxistică. Prin urmare, deciziile privind anticoagularea ar trebui să se bazeze predominant pe prezența sau absența unor factori de risc bine stabiliți pentru tromboembolism, inclusiv accident vascular cerebral anterior sau atac ischemic tranzitoriu, boală valvulară sau alte afecțiuni cardiace structurale, hipertensiune arterială, diabet, vârsta de peste 65 de ani și parametrii ecocardiografici, cum ar fi funcția ventriculară stângă și dimensiunea atriului stâng, mai degrabă decât pe modelul temporal al bolii.

Controlul ritmului

Se obișnuiește ca medicii să prescrie digoxină singură în încercarea de a controla răspunsul ventricular la FA. β-blocantele sau antagoniștii de calciu sunt mai eficace.

Controlul ritmului

Se obișnuiește, de asemenea, ca medicii să prescrie digoxină la pacienții cu cardioversie. Digoxina nu are niciun efect asupra probabilității de cardioversie, în timp ce medicamentele antiaritmice din clasa I sau amiodarona sunt adesea eficiente.

.