Examinarea piciorului diabetic – Ghid OSCE

Examinarea piciorului diabetic apare frecvent în OSCE-uri. Se așteaptă de la dumneavoastră să sesizați semnele clinice relevante ale bolii piciorului diabetic folosind abilitățile dumneavoastră de examinare. Acest ghid OSCE de examinare a piciorului diabetic oferă o abordare clară, pas cu pas, a examinării piciorului diabetic, cu o demonstrație video inclusă.

Strângeți echipamentul

Pot fi necesare următoarele echipamente:

• Monofilament
• Furtă de acordaj (128 Hz)
• Cuțit pentru tendon

Introducere

Spălați-vă pe mâini și puneți-vă EPI dacă este cazul.

Prezentați-vă pacientului, inclusiv numele și rolul dumneavoastră.

Confirmați numele și data nașterii pacientului.

Explicați pe scurt în ce va consta examinarea, folosind un limbaj ușor de înțeles pentru pacient.

Obțineți consimțământul pentru a proceda la examinare.

Expuneți în mod corespunzător membrele inferioare ale pacientului.

Puneți pacientul pe pat, cu capul patului la 45°.

Întrebați pacientul dacă are dureri înainte de a proceda la examinarea clinică.

Inspecție

Inspectați membrele inferioare pentru patologie relevantă, asigurându-vă că vă uitați la fața posterioară a fiecărui picior și între fiecare dintre degetele de la picioare pentru ulcere ascunse:

• Cianoză periferică: decolorare albăstruie a pielii asociată cu SpO2 scăzută în țesuturile afectate (de ex.ex. poate fi prezentă în PVD din cauza perfuziei deficitare).
• Paloare periferică: o culoare palidă a pielii care poate indica o perfuzie deficitară.
• Ulcere venoase: ulcere de obicei mari și superficiale, cu margini neregulate, care sunt doar ușor dureroase. Aceste ulcere se dezvoltă cel mai frecvent pe fața medială a gleznei.
• Ulcere arteriale: de obicei ulcere mici, bine definite, profunde, care sunt foarte dureroase. Aceste ulcere se dezvoltă cel mai frecvent în regiunile cele mai periferice ale unui membru (de exemplu, capetele degetelor).
• Gangrena: necroză tisulară secundară unei perfuzii inadecvate. Aspectele tipice includ o schimbare a culorii pielii (de exemplu, roșu, negru) și degradarea țesutului asociat.
• Membre lipsă, degete de la picioare, degete de la mâini: din cauza amputării secundare ischemiei critice.
• Cicatrici: pot indica proceduri chirurgicale anterioare (de exemplu, operație de bypass) sau ulcere vindecate.
• Căderea părului: apare din cauza afectării cronice a perfuziei tisulare în PVD.
• Calusuri la nivelul picioarelor: adesea cauzate de un mers anormal și/sau de încălțămintea nepotrivită.
• Jgheaburi venoase: vene care au foarte puțin sânge în interiorul lor din cauza alimentării slabe cu sânge a membrului, de unde și aspectul „jgheab”

Palpare

Temperatura

Puneți fața dorsală a mâinii pe membrele inferioare ale pacientului pentru a evalua și compara temperatura:

• La persoanele sănătoase, membrele inferioare ar trebui să fie simetric calde, sugerând o perfuzie adecvată.
• Un membru rece și palid indică o perfuzie arterială deficitară.

Pulsuri

Palpați pulsul tibial posterior și dorsal pedis pentru a evalua pe scurt perfuzia periferică. Absența pulsurilor periferice este sugestivă pentru boala vasculară periferică.

Pulsul tibial posterior

Palpați pulsul tibial posterior:

• Pulsul tibial posterior poate fi localizat posterior față de maleola medială a tibiei.
• Palpați pulsul pentru a confirma prezența acestuia și apoi comparați intensitatea pulsului între picioare.

Pulsul dorsal pedis

Palpați pulsul dorsal pedis:

• Pulsul dorsal pedis poate fi localizat pe partea dorsală a piciorului, lateral de tendonul extensor hallucis longus, peste al doilea și al treilea os cuneiform.
• Palpați pulsul pentru a confirma prezența acestuia și apoi comparați intensitatea pulsului între picioare.

Senzație

Monofilament

1. Dați un exemplu de senzație de monofilament pe brațul sau pe sternul pacientului.

2. Cu ochii închiși ai pacientului, aplicați monofilamentul în fiecare dintre următoarele locații, pe rând:

• Pulpa halluxului.
• Pulpa celui de-al treilea deget.
• Articulațiile metatarsofalangiene 1, 3 și 5.

3. Când aplicați monofilamentul în fiecare zonă:

• Solicitați pacientului să raporteze momentul în care simte că monofilamentul îi atinge piciorul.
• Presați monofilamentul pe piele până când acesta se îndoaie ușor (acest lucru va asigura aplicarea unei presiuni de numai 10g).
• Țineți monofilamentul pe piele timp de 1-2 secunde.
• Evitați calusurile și cicatricile, deoarece acestea au un nivel redus de senzație care nu este reprezentativ pentru țesutul înconjurător.

Mersul

Nevropatia periferică asociată cu boala piciorului diabetic poate duce la apariția unui mers anormal. Pacienții cu neuropatie periferică pot demonstra o strategie conservatoare a mersului în care viteza de mers este redusă și poziția piciorului este lărgită. Dezvoltarea piciorului căzut este, de asemenea, mai frecventă la pacienții diabetici, ceea ce poate duce la un mers cu pas ridicat.

Evaluați mersul pacientului

Pacienții cu boală a piciorului diabetic prezintă adesea un risc crescut de cădere, așa că asigurați-vă că rămâneți aproape de pacient în timpul evaluării, astfel încât să puteți interveni dacă este necesar.

Solicitați pacientului să meargă până la capătul sălii de examinare și apoi să se întoarcă și să meargă înapoi în timp ce îi observați mersul acordând atenție la:

• Viteza: viteza de mers poate fi redusă semnificativ la pacienții cu neuropatie periferică avansată.
• Poziția: un mers cu o bază largă poate fi asociat cu neuropatia periferică avansată pentru a crește stabilitatea.
• Pași: pașii mari pot indica prezența piciorului căzut.
• Întoarcerea: pacienții cu neuropatie periferică pot găsi dificilă întoarcerea și se pot uita în jos la picioare în timp ce se întorc din cauza afectării senzației și propriocepției.

Examinați încălțămintea pacientului

Utilizarea încălțămintei adecvate este deosebit de importantă pentru pacienții diabetici din cauza prezenței afectării sensibilității și a perfuziei periferice deficitare. Încălțămintea nepotrivită sau obiectele străine din interiorul unui pantof pot duce la leziuni tisulare semnificative și la formarea unui ulcer al piciorului diabetic.

Inspectați încălțămintea pacientului:

• Rețineți modelul de uzură al tălpii (uzura asimetrică poate indica un mers anormal).
• Verificați dacă încălțămintea este de mărimea corectă pentru pacient.
• Asigurați-vă că nu există materiale în interiorul încălțămintei care ar putea provoca leziuni ale piciorului.

Alte evaluări de luat în considerare

Dacă sunt identificate anomalii în timpul evaluării senzației cu monofilamentul, luați în considerare efectuarea testelor suplimentare prezentate mai jos (acestea nu mai sunt efectuate în mod obișnuit în cadrul unei evaluări a piciorului diabetic).

Sensibilitatea la vibrații

Sensibilitatea la vibrații implică coloanele dorsale.

1. Rugați pacientul să închidă ochii și să vă anunțe atât când poate detecta vibrația, cât și când aceasta se oprește.

2. Bateți un diapazon de 128 Hz și puneți-l pe sternul pacientului pentru a verifica dacă este capabil să îl simtă vibrând. Apoi, apucați capetele diapazonului pentru a înceta vibrația și vedeți dacă pacientul este capabil să identifice cu exactitate faptul că aceasta s-a oprit.

3. Bateți din nou diapazonul și plasați-l pe articulația interfalangiană a degetului mare de la piciorul mare al pacientului. Dacă pacientul este capabil să identifice cu exactitate când începe și când se oprește vibrația în acest punct la ambele membre inferioare, evaluarea este completă.

4. Dacă senzația de vibrație este afectată la nivelul articulației interfalangiene a degetului mare de la piciorul mare al pacientului, continuați să evaluați secvențial articulațiile mai proximale (de ex. articulația metatarsofalangiană a degetului mare de la picior → articulația gleznei → articulația genunchiului) până când pacientul este capabil să identifice cu precizie vibrațiile.

Propriocepția

Propriocepția, cunoscută și sub numele de simțul poziției articulare, implică coloanele dorsale.

1. Începeți evaluarea propriocepției la nivelul articulației interfalangiene a degetului mare de la picior ținând falanga distală a degetului mare de la picior prin părțile sale laterale (evitați să țineți patul unghial, deoarece acest lucru poate permite pacientului să determine direcția pe baza presiunii).

2. Demonstrați pacientului mișcarea degetului mare de la picior „în sus” și „în jos” în timp ce acesta privește.

3. Rugați pacientul să închidă ochii și să precizeze dacă îi mișcați degetul mare în sus sau în jos.

4. Mișcați degetul mare în sus sau în jos de 3-4 ori într-o secvență aleatorie pentru a vedea dacă pacientul este capabil să identifice cu exactitate poziția articulației cu ochii închiși.

5. Dacă pacientul nu este capabil să identifice corect direcția mișcării, continuați să evaluați secvențial articulațiile mai proximale (de exemplu, articulația metatarsofalangică a degetului mare → articulația gleznei → articulația genunchiului).

Reflexul de mișcare a gleznei

Evaluați reflexul de mișcare a gleznei (S1) la fiecare dintre membrele inferioare ale pacientului.

Există mai multe metode de solicitare a reflexului de smucit al gleznei, două dintre cele mai comune fiind explicate mai jos.

Reflexul de smucit al gleznei poate fi absent în cazul neuropatiei periferice avansate.

Metoda 1

1. Cu pacientul pe canapeaua de examinare susțineți piciorul astfel încât șoldul să fie ușor abductor, genunchiul să fie flectat și glezna să fie dorsiflexată.

2. Atingeți tendonul lui Achille cu ciocanul de tendon și observați dacă există o contracție a mușchiului gastrocnemius cu o plantarflexie asociată a piciorului.

Metoda 2

1. Cereți pacientului să îngenuncheze pe un scaun și să se țină de spătarul acestuia pentru a se stabiliza.

2. Atingeți tendonul lui Achille cu ciocanul de tendon și observați dacă există o contracție în mușchiul gastrocnemius cu plantarflexia asociată a piciorului.

Pentru a finaliza examenul…

Explicați pacientului că examenul este acum terminat.

Mulțumiți pacientului pentru timpul acordat.

Dispuneți de EPI în mod corespunzător și spălați-vă pe mâini.

Sumăriți constatările dumneavoastră.

Evaluări și investigații suplimentare

Sugerați examinatorului evaluări și investigații suplimentare:

• Glicemia capilară la pat: dacă există îngrijorarea că pacientul este în prezent hiperglicemic sau hipoglicemic.
• HbA1c serică: pentru a ajuta la evaluarea controlului glicemiei în ultimele trei luni.
• Examinarea neurologică a membrelor inferioare: dacă examinarea piciorului diabetic relevă deficite neurologice.
• Examinarea arterială periferică: dacă examinarea piciorului diabetic identifică semne clinice sugestive de boală arterială.
• Examinarea venoasă a membrelor inferioare: dacă examinarea piciorului diabetic identifică semne clinice sugestive de boală venoasă.
• Consiliere privind îngrijirea picioarelor: inclusiv aportul regulat al podiatriei și încălțăminte adecvată.
• Calcularea riscului de picior diabetic cu ajutorul instrumentului de evaluare: pe baza constatărilor clinice ale examinării piciorului diabetic.

Revizor

Dr Simon Ashwell

Consultant endocrinolog

Afișați referințele