Evaluarea umărului slab

Ultima actualizare: 10 februarie 2005

Forța este esențială pentru îndeplinirea funcțiilor umărului.

Despre slăbiciunea umărului
Pentru o funcționare normală, fiecare mușchi trebuie să fie sănătos, condiționat, bine fixat și coordonat.

Slăbiciunea umărului poate proveni din deficite de coordonare nervoasă musculară sau tendinoasă. Adesea, umerii slabi vor răspunde la un program de întărire progresiv și gradual. Dacă slăbiciunea umărului nu răspunde la aceste exerciții, aceasta se poate datora unei probleme a manșetei rotatorilor sau unei leziuni nervoase. Aici ne vom concentra atenția asupra evaluării și gestionării celei mai frecvente cauze mecanice a slăbiciunii umărului insuficiența manșei rotatorilor.

Filme

Click to play

Funcția umărului

Click to play

Mușchii umărului

Istoric

Există o distribuție tipică a vârstei pacienților care se prezintă pentru evaluarea defectelor de grosime totală ale manșei rotatorilor.

Anamneza tipică

O anamneză tipică pentru insuficiența degenerativă a fibrelor manșetei la un individ în vârstă relevă un debut insidios al slăbiciunii de flexie și rotație externă, poate punctată de episoade de „bursită” sau „tendinită”. Eșecul țesutului tendinos slăbit poate să nu producă prea multă durere, sângerare sau umflături. Este posibil ca umărul să fi fost tratat cu injecții de steroizi cu o oarecare ameliorare a disconfortului, dar fără o îmbunătățire a forței. Pierderi incrementale mai acute de rezistență din cauza propagării rupturii pot urma ridicării sau căderilor.

Este necesară o leziune mai mare pentru a rupe manșeta indivizilor aflați la capătul mai tânăr al distribuției vârstei. Un istoric de încărcare excentrică bruscă, cum ar fi încercarea de a susține o sarcină în cădere sau încercarea de a amortiza o cădere cu brațul, este frecvent prezentată de pacienții mai tineri cu rupturi ale manșetei. Dislocările glenohumerale traumatice la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani au o asociere puternică cu rupturi ale manșetei rotatorilor. Aceste rupturi traumatice ale manșetei pot implica, de asemenea, subscapularul producând slăbiciune în rotația internă.

Elementele caracteristice ale antecedentelor altor cauze frecvente de slăbiciune a umărului includ:

1. paralizie a nervului toracic lung: proeminența posterioară a scapulei la încercările de ridicare a brațului;
2. radulopatie cervicală: durere în partea superioară a umărului cu iradiere în josul brațului sub tuberculul deltoidian slăbiciune a bicepsului diminuarea reflexului bicepsului și modificări senzoriale pe partea laterală a antebrațului;
3. neuropatie suprascapulară din nevrita brahială: apariția acută a durerii care durează câteva săptămâni, urmată de o slăbiciune profundă a rotației externe;
4. neuropatie suprascapulară prin tracțiune: slăbiciune a rotației externe în urma unei leziuni în care umărul a fost forțat în jos și gâtul a fost forțat în partea opusă (poate face parte dintr-o paralizie completă a lui Erb); și
5. neuropatie suprascapulară prin compresie/entrapare: apariția insidioasă a slăbiciunii rotatorilor externi. Distrofia musculară facioscapulohumerală este sugerată de debutul atraumatic al slăbiciunii simetrice bilaterale a musculaturii scapulare.

Click to enlarge

Figura 1 – Distribuția pe vârste
a pacienților care se prezintă
pentru evaluarea defectelor de grosime totală
a manșetei rotatorilor

Click to enlarge
F
figura 2 – Deficiența funcțională
de la rupturile de manșetă a rotorilor

Testul simplu al umărului oferă un set de date pentru caracterizarea unor deficiențe funcționale cauzate de rupturile de manșetă a rotorilor. Este evident că dormitul pe partea afectată plasarea mâinii în spatele capului ridicarea a opt kilograme și aruncarea peste mână sunt deosebit de compromise de rupturile de manșetă.

Informații substanțiale referitoare la reparabilitatea unui defect al manșei rotatorilor pot fi determinate și din anamneză. Lacrimile acute la persoanele tinere și sănătoase, fără afecțiuni anterioare ale umărului, sunt probabil reparabile. Lacrimile de lungă durată asociate cu o slăbiciune majoră la pacienții mai în vârstă au un prognostic slab. Prognosticul pentru o reparație durabilă este și mai rău dacă istoricul relevă fumatul local sau sistemic cu steroizi sau dificultăți în vindecarea leziunilor sau intervențiilor chirurgicale anterioare. Chirurgul poate, de asemenea, să determine preoperator obiectivele și așteptările funcționale ale pacientului în ceea ce privește tratamentul chirurgical pentru a vedea dacă acestea sunt rezonabile având în vedere prognosticul probabil.

Examinarea fizică

Rupturile cronice ale manșetei rotatorilor sunt însoțite de atrofia mușchilor spinoși.

Semne și simptome

Atrofia subtilă poate fi observată cel mai ușor prin aruncarea umbrei unei lumini deasupra capului pacientului. Ruptura capului lung al bicepsului este frecvent evidentă la inspecția umerilor cu rupturi ale manșetei rotatorilor. Defectele în manșetă pot fi adesea palpate prin rotirea humerusului proximal sub degetul examinatorului plasat la colțul anterior al acromionului. Defectul este, de obicei, chiar posterior față de șanțul bicipital și medial față de tuberozitatea mare. Crepitația la rotația brațului ridicat la înălțimea umărului poate rezulta din abraziunea marginilor tendonului rupt împotriva arcului coracoacromial, un „semn de abraziune” pozitiv. O deformare boutonniere este evidentă atunci când nu se poate palpa nicio manșetă peste capul humeral. Defectele masive cronice ale manșetei pot prezenta o instabilitate anterosuperioară a capului humeral la încercarea de ridicare a brațului. Acest lucru poate fi deosebit de grav după compromiterea chirurgicală anterioară a arcului coracoacromial. Artropatia rupturii de manșetă este indicată de crepitația os pe os atunci când capul humeral este rotit sub arcul coracoacromial, chiar și în poziție neelevată.

Trei teste izometrice sunt folosite pentru a evalua rezistența diferitelor componente ale manșetei. Slăbiciunea sau durerea de limitare a efortului la testele izometrice este considerată un „semn tendinos” pozitiv. Supraspinosul este pus la încercare prin flexia izometrică a brațului cu rotație internă, care este ridicat la 90 de grade în planul scapulei. Infraspinosul este pus la încercare prin rotație externă izometrică cu brațul în rotație neutră în lateral. Subscapularul este pus la încercare prin rotație internă izometrică, împingând mâna departe de talie pe linia mediană posterioară. Dimensiunea rupturii de manșetă poate fi estimată prin examinare fizică. Lacrimile parțiale tind să demonstreze relativ mai multă durere cu o pierdere minimă de forță. De obicei, rupturile mici compromit doar funcția supraspinosului. Lacrimile mari implică infraspinosul și compromit rotația externă. Lacrimile masive compromit subscapularul și slăbesc rotația internă.

Umerii cu leziuni de grosime incompletă ale manșetei manifestă adesea o limitare a mișcării, în special în flexie rotația internă și mișcarea încrucișată a corpului din cauza strângerii selective a capsulei posterioare.

Examinarea unui pacient cu un umăr slab trebuie să includă gâtul și plexul brahial. Plasarea capului în extensie și rotirea bărbiei spre partea afectată exacerbează de obicei simptomele radiculopatiei cervicale. Examenul neurologic testează distribuția cutanată a rădăcinilor nervoase de la C5 la T1. Reflexul bicepsului și reflexul tricepsului ajută la depistarea C5/6 și, respectiv, C7/8. Următoarea componentă a examenului neurologic necesită recunoașterea inervației segmentare a mișcării articulare:

• Aducție C5 adducție C6 7 și 8.
• Rotație externă C5 rotație internă C6 7 și 8.
• Flexie cot C5 și 6 extensie cot C7 și 8.
• Flexie și extensie încheietura mâinii C6 și 7.
• Flexie și extensie degete C7 și 8.
• Aducție/abducție degete T1.

Clic pentru mărire

Figura 3 – „Semn de abraziune”

Clic pentru mărire

Figura 4 – „Semn de tendon”

Un set de teste de screening verifică componentele motorii și senzoriale ale nervilor periferici majori:

1. nervul axilar (părțile anterioare, medii și posterioare ale deltoidului și pielea chiar deasupra inserției deltoidiene);
2. nervul radial (extensorul lung al policelui și pielea de deasupra primului spațiu dorsal al palmei);
3. nervul median (opponens pollicis și pielea de deasupra pulpei degetului arătător);
4. nervul ulnar (primul interosos dorsal și pielea de deasupra pulpei degetului mic); și
5. nervul musculo-cutanat (mușchiul biceps și pielea de deasupra părții laterale a antebrațului).

Nervul toracic lung se verifică punând pacientul să ridice brațul la 60 de grade în planul sagital anterior în timp ce examinatorul împinge în jos pe braț căutând înariparea scapulei în partea posterioară. Nervul trapezului se verifică prin observarea forței de ridicare a umărului. Leziunile nervului suprascapular produc slăbiciune a ridicării și a rotației externe fără pierdere senzitivă.

Alte tehnici de diagnostic

Radiografii

Radiografiile standard sunt de ajutor limitat în evaluarea slăbiciunii umărului. Micile fragmente avulsionate ale tuberozității pot fi observate la pacienții mai tineri cu leziuni ale manșetei. Afecțiunea cronică a manșetei poate fi însoțită de scleroză a suprafeței inferioare a acromionului sau de pinteni de tracțiune în ligamentul coracoacromial din cauza contactului forțat cu manșeta și capul humeral. În cazul rupturilor mari ale manșetei, capul humerusului poate fi subluxat în sus spre sau împotriva suprafeței inferioare a acromionului. În artropatia rupturii de manșetă, capul humeral poate să fi pierdut proeminența tuberozităților (devenit „femoralizat”), iar acromionul coracoid și glenoidul pot să fi format o cavitate adâncă (devenit „acetabularizat”).

Imagistica manșei

Există o serie de studii diferite pentru imagistica manșei rotatorilor. Artrograma cu un singur contrast poate dezvălui defectele de grosime totală ale manșetei prin evidențierea scurgerilor de substanță de contrast injectată din articulație în bursa subacromială subdeltoidă. Imagistica prin rezonanță magnetică poate dezvălui unele informații despre tendon și mușchi. Ultrasonografia poate dezvălui grosimea diferitelor componente ale manșetei și amploarea defectelor manșetei. Fiecare dintre aceste teste adaugă cheltuieli la evaluarea pacientului.

Click pentru mărire

Figura 5 – Artropatie de ruptură a manșetei

Resursele pot fi conservate dacă nu se comandă teste imagistice decât dacă acestea vor schimba managementul pacientului. Este puțin probabil ca pacienții cu vârsta sub 40 de ani, fără o leziune majoră, să aibă defecte semnificative ale manșetei; astfel, imagistica manșetei nu va fi utilă în evaluarea lor. La cealaltă extremă, pacienții cu rotație externă slabă și atrofie a mușchilor spinoși, ale căror radiografii simple arată capul humerusului în contact cu acromionul, nu au nevoie de imagistică a manșetei pentru a stabili diagnosticul evident al unui defect al manșetei rotatorilor. În cele din urmă, este puțin probabil ca managementul pacienților cu simptome nespecifice ale umărului și un examen fizic neremarcabil să fie schimbat de rezultatele unui test de imagistică a manșetei. În concluzie, imagistica manșetei nu este, de obicei, necesară în cazul în care o ruptură a manșetei este foarte puțin probabilă (o persoană în vârstă de 35 de ani cu un debut minim traumatic al durerii de umăr) sau în cazul în care este foarte probabilă (o persoană în vârstă de 70 de ani cu un debut gradual al atrofiei spinosului umărului și dovezi radiografice de contact între capul humerusului și acromion). Indicația primară a imagisticii de manșetă este de a stabili diagnosticul în situațiile în care acesta ar afecta tratamentul, cum ar fi o persoană de 47 de ani cu slăbiciune de flexie și rotație externă după o cădere majoră pe brațul întins.

Electromiografia

Electromiografia poate fi un test de diagnostic important pentru pacientul cu slăbiciune de umăr în absența leziunilor de manșetă. Este deosebit de utilă la pacienții tineri cu antecedente sugestive de radiculopatie cervicală sau leziuni ale nervului suprascapular și un examen fizic care prezintă semne neurologice.

.