Abstract
O eroare de medicație este un eșec în procesul de tratament care duce, sau are potențialul de a duce, la vătămarea pacientului. Erorile de medicație pot apărea în decizia de a decide ce medicament și ce regim de dozare să folosească (greșeli de prescriere – prescriere irațională, inadecvată și ineficientă, prescriere insuficientă, prescriere excesivă); scrierea rețetei (erori de prescriere); fabricarea formulării (concentrație greșită, contaminanți sau adulteranți, ambalaj greșit sau înșelător); distribuirea formulării (medicament greșit, formulare greșită, etichetă greșită); administrarea sau administrarea medicamentului (doză greșită, cale greșită, frecvență greșită, durată greșită); monitorizarea terapiei (omisiunea de a modifica terapia atunci când este necesar, modificare eronată). Acestea pot fi clasificate, folosind o clasificare psihologică a erorilor, în erori bazate pe cunoștințe, pe reguli, pe acțiuni și pe memorie. Deși erorile de medicație pot fi ocazional grave, ele nu sunt în mod obișnuit așa ceva și sunt adesea banale. Cu toate acestea, este important să le detectăm, deoarece defecțiunile de sistem care au ca rezultat erori minore pot duce ulterior la erori grave. Raportarea erorilor ar trebui să fie încurajată prin crearea unui mediu lipsit de vină și nepunitiv. Erorile de prescriere includ prescrierea irațională, nepotrivită și ineficientă, prescrierea insuficientă și excesivă (denumite colectiv greșeli de prescriere) și erori de redactare a prescripției (inclusiv ilizibilitatea). Evitarea erorilor de medicație este importantă în prescrierea echilibrată, care constă în utilizarea unui medicament adecvat stării pacientului și, în limitele create de incertitudinea care însoțește deciziile terapeutice, într-un regim de dozare care optimizează echilibrul dintre beneficii și efecte nocive. În prescrierea echilibrată, mecanismul de acțiune al medicamentului ar trebui să fie căsătorit cu fiziopatologia bolii.
Introducere
În 2000, un grup de experți privind învățarea din evenimentele adverse în NHS, prezidat de Chief Medical Officer, a raportat că din 1985 au existat cel puțin 13 episoade în care oameni (de obicei copii) au fost uciși sau paralizați din cauza administrării greșite de medicamente prin injectare spinală; 12 au implicat alcaloizi vinca; 10 au fost fatale.1 Erorile grave de medicație sunt neobișnuite, dar este salutar faptul că a durat atât de mult timp pentru a recunoaște că în acest caz erau necesare măsuri de remediere.2 Chiar și așa, această eroare continuă să fie comisă.3
Câteva definiții de bază
Un medicament
Un medicament (un produs medicamentos) este „un produs care conține un compus cu efecte biologice dovedite, plus excipienți sau numai excipienți; poate conține, de asemenea, contaminanți; compusul activ este, de obicei, un medicament sau un promedicament, dar poate fi și un element celular”.4
Un codicil la această definiție stipulează că un medicament este acela care este destinat a fi luat de către sau administrat unei persoane sau unui animal pentru unul sau mai multe dintre următoarele motive: ca placebo; pentru a preveni o boală; pentru a pune un diagnostic; pentru a testa posibilitatea unui efect advers; pentru a modifica o funcție sau o anomalie fiziologică, biochimică sau anatomică; pentru a înlocui un factor lipsă; pentru a ameliora un simptom; pentru a trata o boală; pentru a induce anestezie. Medicația (procesul) este acțiunea de a administra un medicament (obiectul) unui pacient în oricare dintre aceste scopuri.
Această definiție ne amintește de distincția dintre medicamentul în sine (componenta activă) și întregul produs, care conține și excipienți presupus inactivi. Definiția unui medicament cuprinde nu numai compușii chimici-droguri, promedicamentele (care pot să nu aibă ele însele nicio activitate farmacologică), stereoizomerii care pot avea numai efecte adverse sau compușii care sunt utilizați în scopuri diagnostice (cum ar fi substanțele de contrast); include, de asemenea, elemente celulare, cum ar fi virusurile inactivate sau atenuate pentru imunizare, produsele din sânge (cum ar fi trombocitele), virusurile pentru terapia genică și celulele stem embrionare; „contaminanții” includ contaminanții chimici și biologici și adulteranții, primii fiind prezenți accidental, iar cei din urmă fiind adăugați în mod deliberat.
Deși definiția acoperă o gamă largă de compuși, ea nu include medicamentele atunci când acestea sunt utilizate pentru a sonda sisteme în scopuri non-diagnostice, cum ar fi utilizarea fenilefrinei pentru a studia reflexele baroreceptorilor într-un experiment fiziologic sau farmacologic.
O eroare
O eroare este „ceva făcut în mod incorect din ignoranță sau inadvertență; o greșeală, de exemplu, în calcul, judecată, vorbire, scriere, acțiune etc. „5 sau „eșecul de a finaliza o acțiune planificată conform intenției sau utilizarea unui plan de acțiune incorect pentru a atinge un anumit scop”.6 Au fost publicate și alte definiții.7
O eroare de medicație
Cu aceste definiții în minte, o eroare de medicație poate fi definită ca fiind „un eșec în procesul de tratament care duce sau are potențialul de a duce la un prejudiciu pentru pacient”.8,9 „Procesul de tratament” implică toate medicamentele, așa cum au fost definite mai sus.
Erorile de medicație pot apărea în:
-
alegerea unui medicament-prescriere irațională, nepotrivită și ineficientă, prescriere insuficientă și supraprescriere;
-
redactarea rețetei-erori de prescriere, inclusiv ilizibilitatea;
-
fabricarea formulării care urmează să fie utilizată-tensiune greșită, contaminanți sau adulteranți, ambalaj greșit sau înșelător;
-
distribuirea formulării-medicament greșit, formulare greșită, etichetă greșită;
-
administrarea sau administrarea medicamentului-doză greșită, cale greșită, frecvență greșită, durată greșită;
-
monitorizarea terapiei-eșecul de a modifica terapia atunci când este necesar, modificare eronată.
Termenul „eșec” din definiție implică faptul că trebuie stabilite anumite standarde, în raport cu care eșecul poate fi judecat. Toți cei care se ocupă cu medicamente ar trebui să stabilească sau să fie familiarizați cu astfel de standarde. Aceștia ar trebui să instituie sau să respecte măsuri pentru a se asigura că nerespectarea standardelor nu se produce sau este puțin probabilă. Fiecare persoană implicată în procesul de tratament este responsabilă pentru partea sa de proces.
Evenimente adverse și reacții adverse la medicamente
Un eveniment advers este „orice semn, simptom sau test de laborator anormal sau orice combinație sindrofică a unor astfel de anomalii, orice apariție neplăcută sau neplanificată (de ex.de exemplu, un accident sau o sarcină neplanificată), sau orice deteriorare neașteptată a unei boli concomitente „4. Dacă un eveniment advers apare în timp ce o persoană ia un medicament, acesta ar putea fi o reacție adversă la medicament (RAM). Termenul „eveniment medicamentos advers” este folosit uneori pentru a descrie acest lucru, dar este un termen nepotrivit și ar trebui evitat.4 Dacă un eveniment advers nu poate fi atribuit unui medicament, acesta rămâne un eveniment advers; dacă poate fi atribuit unui medicament, acesta devine o reacție adversă suspectată.
O reacție adversă este „o reacție nocivă sau neplăcută în mod apreciabil, rezultată în urma unei intervenții legate de utilizarea unui medicament „4.
Câteva erori de medicație duc la reacții adverse la medicamente, dar multe nu; ocazional, o eroare de medicație poate duce la un eveniment advers care nu este o reacție adversă la medicamente (de exemplu, atunci când o canulă penetrează un vas de sânge și rezultă un hematom). Suprapunerea dintre evenimentele adverse, reacțiile adverse și erorile de medicație este ilustrată în diagrama Venn din figura 1.8
O diagramă Venn care arată relația dintre evenimentele adverse, reacțiile adverse și erorile de medicație; dimensiunile căsuțelor nu reflectă frecvența relativă a evenimentelor ilustrate (Reproducere din referința 8, cu permisiunea Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); toate drepturile rezervate).
O diagramă Venn care prezintă relația dintre evenimentele adverse, reacțiile adverse și erorile de medicație; dimensiunile căsuțelor nu reflectă frecvențele relative ale evenimentelor ilustrate (Reproducere din referința 8, cu permisiunea Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); toate drepturile rezervate).
Frecvența și rezultatele erorilor de medicație
Frecvențele exacte ale erorilor de medicație nu sunt cunoscute. Metoda de detectare poate influența frecvența estimată.10 Probabil că majoritatea erorilor trec neobservate (icebergul erorilor11); dintre cele care sunt detectate, o minoritate duce efectiv la reacții adverse la medicamente, sau cel puțin la unele grave. De exemplu, într-un studiu realizat într-un spital din Regatul Unit pe 36 200 de comenzi de medicamente, o eroare de prescriere a fost identificată în 1,5% și majoritatea (54%) a fost asociată cu alegerea dozei; erorile au fost potențial grave în cazul a 0,4%.12 Într-un studiu privind 40 000 de erori de medicație în 173 de trusturi spitalicești din Anglia și Țara Galilor în cele 12 luni până în iulie 2006, colectate de către Agenția Națională pentru Siguranța Pacienților, ∼15% au provocat vătămări ușoare și 5% vătămări moderate sau grave.13 Într-un studiu american, 1,7% din rețetele eliberate de farmaciile comunitare conțineau erori.14 Având în vedere că ∼3 miliarde de rețete sunt eliberate în fiecare an în SUA, ∼50 de milioane ar conține erori. Dintre acestea, doar ∼0,1% au fost considerate importante din punct de vedere clinic, ceea ce dă o incidență anuală a acestor erori de aproximativ 50 000. Informațiile și instrucțiunile greșite de pe etichetă au fost cele mai frecvente tipuri de erori.
Cu toate acestea, este important să se detecteze erorile de medicație, indiferent dacă sunt importante sau nu, deoarece acest lucru poate dezvălui un eșec în procesul de tratament care ar putea, cu o altă ocazie, să ducă la vătămări. Există, de asemenea, dovezi că rata mortalității din cauza erorilor de medicație este în creștere. Din 1983 până în 1993, numărul de decese cauzate de erori de medicație și reacții adverse la medicamentele utilizate în spitalele din SUA a crescut de la 2876 la 739115 , iar din 1990 până în 2000, numărul anual de decese cauzate de erori de medicație în Marea Britanie a crescut de la aproximativ 20 la puțin sub 200.16 Aceste creșteri nu sunt surprinzătoare – în ultimii ani, spitalele au înregistrat o creștere a numărului de pacienți, au apărut noi medicamente care sunt din ce în ce mai dificil de utilizat în condiții de siguranță și eficacitate, asistența medicală a devenit mai complexă și mai specializată, iar populația a îmbătrânit, factori care tind să crească riscul de erori de medicație.17
Când sunt detectate erori, acestea pot provoca multă nemulțumire. Potrivit unui raport din 2000 care citează organizații de apărare medicală din Marea Britanie1 , 25% din toate cererile de despăgubire în litigii în practica medicală generală s-au datorat erorilor de medicație și au implicat următoarele erori:
-
erori de prescriere și de eliberare (inclusiv un medicament greșit, contraindicat sau nelicențiat, o doză greșită sau o administrare greșită);
-
prescrierea repetată fără verificări corespunzătoare;
-
neefectuarea monitorizării progresului; și
-
neefectuarea avertizării cu privire la efectele adverse (care ar putea, totuși, să nu fie considerată o eroare de medicație).
Tipuri de erori de medicație și prevenire
Cel mai bun mod de a înțelege cum se produc erorile de medicație și cum să le evităm este să luăm în considerare clasificarea lor, care poate fi contextuală, modală sau psihologică. Clasificarea contextuală se referă la momentul, locul, medicamentele și persoanele specifice implicate. Clasificarea modală examinează modurile în care se produc erorile (de exemplu, prin omisiune, repetiție sau substituire). Clasificarea psihologică este de preferat, deoarece explică evenimentele mai degrabă decât să le descrie pur și simplu. Dezavantajul său este că se concentrează pe sursele de erori umane mai degrabă decât pe cele sistemice. Următoarea clasificare psihologică se bazează pe lucrările lui Reason privind erorile în general.18
Există patru tipuri mari de erori de medicație (etichetate 1-4 în figura 2).8
-
Erorile bazate pe cunoștințe (prin lipsă de cunoștințe) – de exemplu, administrarea de penicilină, fără a fi stabilit dacă pacientul este alergic. Într-un studiu australian, problemele de comunicare cu personalul superior și dificultatea de a avea acces la informații adecvate privind dozajul medicamentelor au contribuit la erorile de prescriere bazate pe cunoștințe.19 Aceste tipuri de erori ar trebui să poată fi evitate prin informarea corectă cu privire la medicamentul prescris și la pacientul căruia i se administrează. Sistemele computerizate de prescriere, sistemele de medicație cu coduri de bare și verificarea încrucișată de către alte persoane (de exemplu, farmaciști și asistente medicale) pot ajuta la interceptarea acestor erori.20 Educația este importantă.21Figura 2.
O clasificare a tipurilor de erori de medicație bazată pe principii psihologice. Pentru exemple de erori de prescriere din fiecare categorie, a se vedea textul și tabelul 1 (Reproducere din referința 8, cu permisiunea Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); toate drepturile rezervate).
Figura 2.O clasificare a tipurilor de erori de medicație pe baza principiilor psihologice. Pentru exemple de erori de prescriere din fiecare categorie, a se vedea textul și tabelul 1 (Reproducere din referința 8, cu permisiunea Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); toate drepturile rezervate).
-
Erorile bazate pe reguli (utilizarea unei reguli proaste sau aplicarea greșită a unei reguli bune) – de exemplu, injectarea diclofenacului în partea laterală a coapsei și nu în fese. Regulile adecvate și educația ajută la evitarea acestor tipuri de erori, la fel ca și sistemele computerizate de prescriere.
-
Erorile bazate pe acțiune (numite derapaje)-de exemplu, ridicarea de pe raftul farmaciei a unui flacon care conține diazepam când intenționa să ia unul care conține diltiazem. În studiul australian menționat mai sus, majoritatea erorilor s-au datorat unor scăpări de atenție care au avut loc în timpul prescrierii, eliberării sau administrării de rutină a medicamentelor. Acestea pot fi reduse la minimum prin crearea unor condiții în care sunt puțin probabile (de exemplu, prin evitarea distragerii atenției, prin verificări încrucișate, prin etichetarea clară a medicamentelor și prin utilizarea unor elemente de identificare, cum ar fi codurile de bare);22 așa-numita inscripționare „Tall Man” (amestecarea literelor majuscule și minuscule în același cuvânt) a fost propusă ca o modalitate de a evita citirea greșită a etichetelor23 , dar această metodă nu a fost testată în condiții reale. Un subset al erorilor bazate pe acțiune este eroarea tehnică – de exemplu, punerea unei cantități greșite de clorură de potasiu într-un flacon de perfuzie. Acest tip de eroare poate fi prevenit prin utilizarea listelor de verificare, a sistemelor de siguranță și a memento-urilor computerizate.
-
Erorile bazate pe memorie (numite lapsusuri)-de exemplu, administrarea de penicilină, știind că pacientul este alergic, dar uitând. Acestea sunt greu de evitat; ele pot fi interceptate de sistemele computerizate de prescriere și prin verificări încrucișate.
Pentru câteva exemple de erori de prescriere a se vedea tabelul 1. Exemple de alte tipuri de erori de medicație sub aceleași rubrici sunt prezentate în referința 8.
Exemple de greșeli de prescriere și erori de prescriere
| Tipul de eroare . | Exemplu . | Rezultat . |
|---|---|---|
| . | ||
| Bazat pe cunoștințe | Neștiind de interacțiunea dintre warfarină și eritromicină | Toxicitatea warfarinei |
| Regula . bazată pe | Prescrierea unui tratament oral la un pacient cu disfagie | Apirație pulmonară sau netratarea |
| Bazat pe acțiune | Fost distras, scrierea diazepamului pentru diltiazem | Sedare |
| Tehnic | Scrierea ilizibilă, astfel încât se eliberează „Panadol” (paracetamol) în loc de „Priadel” (litiu)a | Pierdere de efect |
| Bazat pe memorie | Urmenește să precizeze o doză zilnică maximă pentru un medicament „la nevoie” | Otrăvire sau tratament inutil |
| Tip de eroare . | Exemplu . | Rezultat . |
|---|---|---|
| . | ||
| Bazat pe cunoștințe | Neștiind de interacțiunea dintre warfarină și eritromicină | Toxicitatea warfarinei |
| Regula . bazată pe | Prescrierea unui tratament oral la un pacient cu disfagie | Apirație pulmonară sau netratarea |
| Bazat pe acțiune | Fost distras, scrierea diazepamului pentru diltiazem | Sedare |
| Tehnic | Scrierea ilizibilă, astfel încât să se elibereze „Panadol” (paracetamol) în loc de „Priadel” (litiu)a | Pierdere de efect |
| Bazat pe memorie | Urmenește să precizeze o doză zilnică maximă pentru un medicament „la nevoie” | Otrăvire sau tratament inutil |
aAcest lucru subliniază importanța prescrierii după denumirea generică ori de câte ori este posibil, deoarece se fac mai multe erori prin confundarea denumirilor de marcă decât a denumirilor generice; cu toate acestea, în acest caz a trebuit să se prescrie „Priadel” – formulările de litiu cu eliberare modificată trebuie să fie prescrise după numele de marcă din cauza diferențelor de biodisponibilitate de la o marcă la alta.
Exemple de greșeli de prescriere și erori de prescriere
| Tipul de eroare . | Exemplu . | Rezultat . |
|---|---|---|
| . | ||
| Bazat pe cunoștințe | Neștiind de interacțiunea dintre warfarină și eritromicină | Toxicitatea warfarinei |
| Regula . bazată pe | Prescrierea unui tratament oral la un pacient cu disfagie | Apirație pulmonară sau netratarea |
| Bazat pe acțiune | Fost distras, scrierea diazepamului pentru diltiazem | Sedare |
| Tehnic | Scrierea ilizibilă, astfel încât se eliberează „Panadol” (paracetamol) în loc de „Priadel” (litiu)a | Pierdere de efect |
| Bazat pe memorie | Urmenește să precizeze o doză zilnică maximă pentru un medicament „la nevoie” | Otrăvire sau tratament inutil |
| Tip de eroare . | Exemplu . | Rezultat . |
|---|---|---|
| . | ||
| Bazat pe cunoștințe | Neștiind de interacțiunea dintre warfarină și eritromicină | Toxicitatea warfarinei |
| Regula . bazată pe | Prescrierea unui tratament oral la un pacient cu disfagie | Apirație pulmonară sau netratarea |
| Bazat pe acțiune | Fost distras, scrierea diazepamului pentru diltiazem | Sedare |
| Tehnic | Scrierea ilizibilă, astfel încât să se elibereze „Panadol” (paracetamol) în loc de „Priadel” (litiu)a | Pierdere de efect |
| Bazat pe memorie | Urmenește să precizeze o doză zilnică maximă pentru un medicament „la nevoie” | Otrăvire sau tratament inutil |
aAcest lucru subliniază importanța prescrierii după denumirea generică ori de câte ori este posibil, deoarece se fac mai multe erori prin confundarea denumirilor de marcă decât a denumirilor generice; cu toate acestea, în acest caz a trebuit să se prescrie „Priadel” – formulările de litiu cu eliberare modificată trebuie să fie prescrise după numele de marcă din cauza diferențelor de biodisponibilitate de la o marcă la alta.
Factori latenți
Erorile (erori bazate pe cunoștințe și reguli), derapajele (erori bazate pe acțiuni) și lapsusurile (erori bazate pe memorie) au fost numite „eșecuri active”.18 Cu toate acestea, există mai multe proprietăți ale sistemelor (așa-numiții „factori latenți”) care îi fac pe prescriptori susceptibili la erori. De exemplu, lucrul peste program, cu resurse inadecvate, un sprijin deficitar și o securitate scăzută a locului de muncă, toate acestea au contribuit la un risc crescut de erori de medicație din partea asistentelor medicale.24 În rândul medicilor, depresia și epuizarea sunt importante.25,26 Erorile au o probabilitate mai mare de a se produce atunci când sarcinile sunt îndeplinite după orele de lucru de către un personal ocupat și distras, adesea în legătură cu pacienți necunoscuți.19 Există un risc deosebit de erori atunci când medicii ajung pentru prima dată în spital, din cauza deficiențelor în ceea ce privește cunoștințele lor,16 și, probabil, și din cauza faptului că nu sunt familiarizați cu fișele de prescripție locale și cu alte sisteme. Îmbunătățirea educației și a condițiilor de muncă, inclusiv procese de inițiere mai bune, ar trebui să reducă riscul de erori care se datorează acestor factori; un formular național de prescripție ar fi de ajutor.
Detectarea și raportarea erorilor
O dificultate în detectarea erorilor este că cei care le fac se tem de procedurile disciplinare și nu doresc să le raporteze.27 Stabilirea unui mediu lipsit de vină și nepunitiv poate evita acest lucru.28 Ar trebui încurajată raportarea erorilor, inclusiv a celor evitate la limită, folosind rapoartele de eroare pentru a identifica zonele cu cea mai mare probabilitate de apariție și pentru a simplifica și standardiza etapele procesului de tratament. Cu toate acestea, unele sisteme de raportare voluntară a erorilor medicale au o utilitate limitată, deoarece rapoartele sunt adesea lipsite de detalii și există o raportare incompletă și o subraportare.29 Un sistem de raportare a erorilor de medicație ar trebui să fie ușor accesibil, cu informații clare privind modul de raportare a unei erori de medicație, iar raportarea ar trebui să fie urmată de feedback; detectarea poate fi îmbunătățită prin utilizarea unei combinații de metode.30
Falsele de prescriere și erorile de prescriere
Erorile de prescriere pot fi împărțite în prescriere irațională, prescriere nepotrivită, prescriere ineficientă, prescriere insuficientă și supraprescriere și erori de redactare a prescripției. Este evidentă inadecvarea termenului „eroare” pentru a le descrie pe toate acestea. Faptul de a nu prescrie un anticoagulant pentru un pacient la care acesta este indicat (prescriere insuficientă) sau de a prescrie unul atunci când nu este indicat (supraprescriere) sunt tipuri de erori diferite de erorile care se fac la scrierea unei rețete. Prin urmare, prefer să folosesc termenii „greșeli de prescriere” și „erori de prescriere”.9 Termenul „erori de prescriere” înglobează în mod ambiguu ambele tipuri.
False de prescriere
Prescrierea irațională și nepotrivită
„Rațional” este definit în Dicționarul englez Oxford ca fiind „bazat pe, derivat din, rațiune sau raționament”, iar „adecvat” ca fiind „special potrivit sau adecvat, propriu „5. Ne-am aștepta ca prescrierea rațională să fie adecvată, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul. O abordare rațională poate avea ca rezultat o prescriere inadecvată, dacă se bazează pe informații lipsă sau incorecte. Dacă, de exemplu, nu se știe că un alt prescriptor a prescris deja paracetamol fără succes pentru o durere de cap, o prescripție de paracetamol ar putea fi rațională, dar nepotrivită. Luați în considerare un exemplu din propria mea practică.31
– O femeie cu sindromul Liddle s-a prezentat cu hipokaliemie simptomatică severă. Medicul ei a motivat după cum urmează:
-
– ea are depleție de potasiu;
-
– spironolactona este un medicament care economisește potasiul;
-
– spironolactona o va face să rețină potasiu;
-
– concentrația sa serică de potasiu se va normaliza.
– Ea a luat o doză completă de spironolactonă timp de câteva zile, pe baza acestui raționament logic, dar a avut în continuare hipokaliemie severă. Medicul ei ar fi trebuit să raționeze în felul următor:
-
-ea are depleție de potasiu din cauza sindromului Liddle, o canaliopatie care afectează canalele de sodiu epiteliale;
-
-există o gamă de medicamente care economisesc potasiul;
-
-spironolactona acționează prin intermediul receptorilor de aldosteron, amilorida și triamterenul prin intermediul canalelor de sodiu;
-
în sindromul Liddle este necesară o acțiune prin intermediul canalelor de sodiu.
– Când i s-a administrat amiloridă în loc de spironolactonă, concentrația sa serică de potasiu a crescut rapid până în intervalul de referință.
Aceasta subliniază importanța înțelegerii relației dintre fiziopatologia problemei și mecanismul de acțiune al medicamentului (vezi mai jos).
Prescrierea neefectivă
Prescrierea neefectivă este prescrierea unui medicament care nu este eficient pentru indicația în general sau pentru pacientul specific; este distinctă de prescrierea insuficientă (vezi mai jos). Într-un studiu efectuat pe 212 pacienți, 6% din 1621 de medicamente au fost evaluate ca fiind ineficiente.32 Din 196 de pacienți ambulatoriali din SUA cu vârsta de 65 de ani și peste care luau cinci sau mai multe medicamente, 112 (57%) luau un medicament ineficient, neindicat sau duplicat.33 Iar într-un studiu scoțian, 49% din cabinetele de medicină generală au prescris remedii homeopatice, 5% dintre cabinete reprezentând 50% din remediile prescrise.34
S-ar aștepta ca prescrierea ineficientă să fie redusă la minimum prin utilizarea ghidurilor, dar există dovezi contradictorii; ghidurile de prescriere pot fi ineficiente dacă nu sunt însoțite de educație sau de stimulente financiare.35
Subprescrierea
Subprescrierea este neprescrierea unui medicament care este indicat și adecvat sau utilizarea unei doze prea mici a unui medicament adecvat. Adevărata amploare a prescrierii insuficiente nu este cunoscută, dar există dovezi de prescriere insuficientă semnificativă a unor tratamente eficiente, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pentru pacienții cu insuficiență cardiacă36 și statinele pentru hiperlipidemie.37
Sursele de prescriere insuficientă includ teama de efecte adverse sau interacțiuni, nerecunoașterea caracterului adecvat al terapiei și îndoieli sau ignoranță cu privire la eficacitatea probabilă. Costul poate juca un rol.38 Există o tendință de a evita tratamentul la persoanele în vârstă,39,40 iar acest lucru poate duce la efecte nedorite,28 inclusiv așa-numita neconcordanță între risc și tratament, în care cei care prezintă cel mai mare risc sunt tratați mai puțin agresiv, un efect care poate fi parțial asociat cu vârsta.41 Cu toate acestea, alți factori pot contribui la acest tip de neconcordanță, cum ar fi distragerea atenției de către comorbidități, calcularea eronată a adevăratei balanțe între beneficii și daune și reticența de a întreprinde sau de a exacerba polifarmacia.42
Într-un studiu privind relația dintre prescrierea insuficientă și polifarmacie la 150 de pacienți vârstnici, probabilitatea de prescriere insuficientă a crescut semnificativ odată cu numărul de medicamente prescrise.43 Acest lucru a dus la neutilizarea antagoniștilor β-adrenoceptorilor după infarctul miocardic, a inhibitorilor ECA pentru insuficiența cardiacă, a anticoagulantelor în fibrilația atrială și a bifosfonaților în osteoporoză.
Supraprescrierea
Supraprescrierea este prescrierea unui medicament într-o doză prea mare (prea mult, prea des sau pentru prea mult timp). În unele cazuri, tratamentul nu este deloc necesar. De exemplu, în rândul pacienților spitalizați cărora li s-a administrat un inhibitor al pompei de protoni, tratamentul a fost indicat doar la jumătate dintre aceștia.44 Polifarmacia, definită ca fiind utilizarea a cinci sau mai multe medicamente, apare la >10% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani din Regatul Unit.45 Și, deși nu toată polifarmacia este nepotrivită,46 o parte duce, fără îndoială, la reacții adverse și interacțiuni medicamentoase.
Utilizarea excesivă a antibioticelor este bine cunoscută și foarte discutată. O analiză sistematică a 55 de studii a arătat că nicio strategie sau combinație de strategii nu a fost mai bună decât oricare alta și niciuna nu a fost foarte eficientă, deși autorii au evidențiat educația activă a medicilor ca fiind o strategie de urmărit.47
Într-un studiu spaniol, cei care au prescris în exces aveau o probabilitate mai mare de a lucra în cabinete rurale, mai departe de centrele de specialitate, de a avea grijă de copii, de a nu avea studii postuniversitare și de a lucra cu jumătate de normă sau pe termen scurt.48 În unele țări, venitul medicilor poate avea un efect.49
Erorile de prescriere
Toți factorii care duc la erori de medicație în general contribuie la erorile de prescriere. Aceștia includ lipsa de cunoștințe, utilizarea unui nume de medicament, a unei forme de dozare sau a unei abrevieri greșite și calcularea incorectă a dozei.50 Într-un studiu american de aproximativ 900 de erori de medicație la copii, ∼30% au fost erori de prescriere, 25% au fost erori de eliberare și 40% au fost erori de administrare.51 Într-un studiu, cea mai frecventă formă de eroare de prescriere a fost scrierea unei doze greșite.12 În șase spitale din Oxford, cele mai frecvente erori de pe fișele de prescripție medicală au fost scrierea incorectă a numelui pacientului și scrierea unei doze greșite, care împreună au reprezentat ∼50% din toate erorile.16 Într-un studiu efectuat într-un spital pe 192 de fișe de prescripție medicală, doar 7% au fost completate corect; 79% au avut erori care au prezentat riscuri potențiale minore pentru sănătate și 14% au avut erori care ar fi putut duce la vătămări grave.52
Tabelul 1 enumeră câteva exemple de greșeli de prescriere și erori de prescripție medicală sub titlurile celor patru tipuri de erori. Remediile sunt cele prezentate mai sus.
Principiul ariciului și prescrierea echilibrată
Principiul ariciului și prescrierea echilibrată
O barieră majoră în calea prescrierii raționale, adecvate și eficiente este neaplicarea a ceea ce eu numesc principiul ariciului. Poetul grec Archilochus (secolul al VII-lea î.Hr.) a scris că „Vulpea știe multe lucruri, ariciul un singur lucru mare”. Ce a vrut să spună nu este clar, deoarece textul este fragmentar, dar Isaiah Berlin a sugerat că ar putea fi interpretat ca o distincție între „cei care raportează totul la o singură viziune centrală… și cei care urmăresc mai multe scopuri „53. În calitate de prescriptor, eu sunt un arici, iar singura idee mare la care subscriu este necesitatea de a îmbina mecanismul de acțiune al medicamentului cu fiziopatologia bolii. Utilizarea amiloridei pentru a trata hipokaliemia în sindromul Liddle (așa cum a fost descris mai sus) este un exemplu perfect al acestui principiu. Dacă, în plus, se acordă atenție echilibrului dintre beneficii și efecte nocive, se ajunge la o „prescriere echilibrată”, definită ca fiind utilizarea unui medicament adecvat stării pacientului și, în limitele create de incertitudinea care însoțește deciziile terapeutice, într-un regim de dozare care optimizează echilibrul dintre beneficii și efecte nocive.54 Rețineți că această definiție include cele două componente ale principiului ariciului: boala și medicamentul.
Realizarea unei prescrieri echilibrate
Ar trebui să se pună nouă întrebări înainte de a scrie o rețetă (adaptare după Medication Appropriateness Index55,56):
Indicație: există o indicație pentru medicament?
Eficacitate: medicamentul este eficient pentru afecțiunea respectivă?
Boli: există comorbidități importante care ar putea afecta răspunsul la medicament?
Alte medicamente similare: pacientul ia deja un alt medicament cu aceeași acțiune?
Interacțiuni: există interacțiuni medicamentoase importante din punct de vedere clinic cu alte medicamente pe care le ia pacientul?
Dosare: care este regimul corect de dozare (doză, frecvență, cale, formulare)?
Ordine: care sunt instrucțiunile corecte de administrare a medicamentului și sunt acestea practice?
Perioadă: care este durata adecvată a tratamentului?
Economie: este medicamentul eficient din punct de vedere al costurilor?
Mnemotema pentru această listă este „adică mă dopez?”. Fiecare element se referă la un proces important în prescriere și, în absența dovezilor că respectarea acestei liste îmbunătățește prescrierea, are sens să o folosim.
Concluzie: o rețetă pentru o mai bună prescriere
Toți facem erori din când în când. Există multe surse de erori de medicație și diferite modalități de a le evita. Cu toate acestea, trebuie să începem prin a fi conștienți de faptul că eroarea este posibilă și să luăm măsuri pentru a minimiza riscurile. Componentele esențiale ale acestui demers sunt monitorizarea și identificarea erorilor, raportarea lor într-un mediu lipsit de vină, analiza cauzelor care stau la baza lor57 , schimbarea procedurilor în funcție de lecțiile învățate și monitorizarea ulterioară.
Cum putem îmbunătăți prescrierea și reduce erorile de medicație? Cinci rețete ar putea ajuta35,58:
-
℞ Educație, care trebuie urmată cât mai des posibil (o rețetă repetată – învățarea ar trebui să fie pe tot parcursul vieții).
-
℞ Module speciale de studiu pentru absolvenți și studenți, care trebuie urmate în funcție de necesități.
-
℞ Evaluare adecvată: în cadrul examenului final de licență, care să fie luat o dată sau de două ori; în cadrul evaluării postuniversitare, care să fie luat ocazional; aceasta ar putea fi legată de o licență de prescriere.
-
℞ Un formular național de prescripție pentru spitale, care să fie aplicat în mod uniform și utilizat ca instrument de formare.
-
℞ Ghiduri și sisteme computerizate de prescriere, care să fie luate dacă sunt indicate (rolurile lor și implementarea corespunzătoare nu sunt încă clare).
Conflict de interese: Nici unul declarat.
,
,
.
,
,
.
,
,
, vol.
pag.
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
Accesat la 10 aprilie 2009
,
,
.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
.
,
,
, vol. I, Ed.
(pag.
–
)
.
,
,
, vol. II.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
Accesat 21 august 2008
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol. I, nr. 1, Ed.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
.
,
pg.
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, Vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.