Eroarea tonometriei de aplanație Goldmann în raport cu adevărata presiune intraoculară intracamerală in vitro și in vivo

Testarea PIO intracamerală chirurgicală a ochiului uman

Un studiu clinic prospectiv intrachirurgical a fost efectuat la Centrul de chirurgie ambulatorie Carondelet Foothills din Tucson, Arizona. Cincizeci și opt (58) de ochi (de la 38 de pacienți) cu vârsta de 18 ani și peste și au fost înscriși de la clinica Arizona Eye Consultants. O dimensiune a eșantionului de cincizeci și opt (58) de ochi a fost considerată suficientă pentru a demonstra corelația statistică prin corelația unică a unui singur grup cu un coeficient de corelație probabilă de r = 0,20 (alfa = 0,05). Studiul prospectiv a înrolat pacienți programați pentru facoemulsificare, operație de cataractă. Un examen oftalmologic amănunțit a fost finalizat la toți pacienții de către unul dintre cei doi investigatori licențiați (SM, JL) pentru a include biomicroscopie cu lampă cu fantă, tomografie de coerență oculară (OCT) a segmentului anterior cu măsurarea grosimii corneei centrale (CCT) (Zeiss HD-OCT, Jena, Germania), topografie corneană (Zeiss Atlas model 9000 Jena, Germania), funduscopie dilatată și un Ocular Response Analyzer (ORA) cu factor de rezistență corneană (CRF) derivat din măsurătorile histerezisului cornean (CH) (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, New York). Criteriile de înscriere în studiu au inclus: (1) indicații clinice pentru facoemulsificare (2) fixare adecvată a țintei pacientului (3) curbură corneană între 38,00 și 50,00 dioptrii (D); și (4) astigmatism cornean mai mic de 3,50 D. Subiecții au fost selectați în conformitate cu următoarele criterii de excludere: Intervenție chirurgicală oculară în ultimele 3 luni; gravidă sau care alăptează: doar un singur ochi funcțional; fixare slabă sau excentrică; astigmatism cornean ridicat (>3.5 dioptrii); cicatrici corneene; microftalmie; buftalmie; ochi uscat sever; blefarospasm; nistagmus; keratoconus; sau orice altă patologie corneană sau conjunctivală sau infecție.

Protocolul de cercetare a fost conform cu principiile Declarației de la Helsinki și a fost aprobat de Chesapeake Independent Review Board (IRB). Toți pacienții au primit un consimțământ informat complet, detaliind riscurile studiului, verbal și în scris.

Măsurătorile au fost efectuate în următoarea ordine: CCT, topografie, ORA, PIO prin aplanare cu PIO intracameral. Fiecare investigator a fost mascat față de rezultatele celorlalte teste. OCT de segment anterior cu CCT, topografia corneei și ORA cu CRF au fost măsurate de un investigator nechirurgical cu 1 zi înainte de operație. Cu un tomograf în coerență optică în domeniu spectral HD-OCT, grosimea corneei în 3 locații a fost măsurată și a fost calculată media pentru analiză.

Proprietățile biomecanice ale corneei au fost aproximate prin măsurători cu un ORA de către un investigator nechirurgical cu 1 zi înainte de operație. S-au aplicat picături anestezice topice, astfel încât condițiile de examinare să fie echivalente cu alte măsurători din acest studiu. CRF a fost măsurat în poziția așezat ca indicator al proprietăților biomecanice corneene. CH rezultă din natura dinamică a impulsului de aer și din amortizarea vâscoasă inerentă corneei. Aceasta a fost măsurată ca diferență între presiunea de aplanare interioară (P1) și cea exterioară (P2). CRF este o măsură empirică derivată din CH a rezistenței vâscoase și elastice pe care o întâmpină jetul de aer în timpul deformării suprafeței corneei. Aceasta este egală cu (P1 – 0,7P2) . Măsurătorile ORA au fost efectuate în trei exemplare, iar valoarea medie a fost luată pentru analiza statistică. S-au eliminat valorile de la scară, precum și măsurătorile care nu au putut fi repetate de trei ori. Un tomograf de coerență optică în domeniul spectral Zeiss HD-OCT-5000 a fost utilizat de către asistent pentru a măsura grosimea corneei centrale. În cele din urmă, asistentul investigator a completat o topografie corneană și a fost utilizată pentru analiză o medie a curburii corneenei pe diametrul central de 3 mm al corneei, în conformitate cu ANSI Z80.23. Investigatorul chirurgical care a efectuat măsurătorile PIO a fost mascat față de rezultatele testelor efectuate de investigatorul asistent.

A fost finalizată o pregătire chirurgicală standard și un drapaj, urmată de inciziile oculare chirurgicale inițiale. S-a instilat lidocaină intracamerală fără conservant 1% (1cm3) în camera anterioară. În acest moment, canula de unică folosință pentru camera anterioară (Sterimedix, Reddich, UK) a fost plasată prin paracenteza chirurgicală și a fost verificată pentru a se asigura că nu există scurgeri în jurul canulei. Incizia a fost de 1,2 mm într-o locație corneană „aproape clară”, aproape tangențială la limbus. Canula și tubulatura au fost ajustate și fixate pe tot parcursul măsurătorilor pentru a elimina orice falduri endoteliale vizibile, minimizând potențialele modificări ale proprietăților biomecanice ale corneei centrale. soluție salină echilibrată chirurgicală (BSS) a fost utilizată pentru a menține și ajusta presiunea camerei anterioare prin ridicarea înălțimii flaconului (Alcon, Ft. Worth, TX). Tubul chirurgical intracameral a fost atașat la un tranductor de presiune de unică folosință pentru cateterul cardiac drept (Transpac IV, ICUMedical, San Clemente, CA) (precizie +/-1%) și a fost pus la zero prin intermediul monitorului (DatexOmeda S/5, Ge Healthcare, Chicago, Il) la o înălțime a flaconului la nivelul camerei anterioare a ochiului chirurgical. Datele privind presiunea au fost înregistrate la 25 Hz pe software-ul S/5 Collect (Ge Healthcare, Chicago, Il). PIO intracamerală a fost ajustată și lăsată să se stabilizeze la 10 mmHg, așa cum a fost măsurată de traductorul de presiune. Pelicula lacrimală a fost standardizată prin uscarea cu buretele Weck-cell a fornicilor oculari înainte de măsurare. Un tonometru Perkins (tip Goldmann) sterilizat și calibrat zilnic (Perkins Tonometer MK2, Haag Streit, SUA) a fost apoi utilizat de către investigatorul chirurgical pentru a măsura PIO în aplanație la două măsurători medii fiecare cu tonometrul Perkins. Fluoresceina (Fluorescein Sodium Ophthalmic Solution 0,25%/0,4%, Bausch & Lomb, Tampa, FL) a fost aplicată înainte de fiecare măsurare, astfel încât condițiile de examinare să fie echivalente. Măsurătorile PIO au fost efectuate de două (2) ori cu tonometrul Perkins (o singură măsurătoare a fost luată în considerare prin calcularea mediei măsurătorilor la 180 și 90 de grade pentru a corecta astigmatismul). În cazul în care măsurătorile secvențiale cu o singură prismă erau diferite cu mai mult de 2 mmHg, atunci s-a obținut o a treia măsurătoare. Toate cele trei măsurători au fost apoi mediate. A treia măsurătoare a fost inclusă în studiu dacă se afla în intervalul primelor două, în caz contrar toate măsurătorile au fost eliminate. PIO intracamerală a fost apoi ajustată și lăsată să se stabilizeze la 20 mm și 40 mmHg, așa cum a fost măsurată de către traductorul de presiune, iar măsurarea PIO a fost repetată cu tonometrul Perkins. Opt (8) pacienți au fost selectați în mod aleatoriu pentru a măsura PIO atât în decubit dorsal, cât și în poziție așezată în poziție verticală, cu presiunea intracamerală setată la 20 mmHg în ambele poziții. Acest lucru a fost completat pentru a confirma efectele și corecția pentru poziția pacientului asupra tonometriei de aplanație, care sunt demonstrate în partea de ochi de cadavru a studiului descrisă mai jos.

Analiza statistică a inclus comparații de presiune între GAT și presiunea intracamerală reală notând media și deviația standard cu testul Homeoscadastic two-tailed Student’s-t pentru a examina semnificația probabilă a diferențelor. Au fost examinați coeficienții de corelație liniară cu măsurătorile GAT IOP față de parametrii de eroare măsurați ai CCT și CRF. O analiză de regresie multiplă a fost calculată pentru a examina efectul a două variabile independente ale parametrilor de eroare; CCT și CRF (Dof = 3, 95%CI).

Testarea ochiului cadaveric uman

Vreo douăzeci și unu (21) de globuri umane enucleate au fost obținute de la Georgia Eye Bank (Atlanta, GA). Globurile întregi au fost expediate la mai puțin de 24 h post-mortem și au fost depozitate la 4 °C în camere Optisol până la utilizare . Toate corneele au fost de calitatea unui transplant de cornee fără intervenție chirurgicală prealabilă. Ochii de cadavru sunt utilizați în ziua sosirii, în termen de 36 h post-mortem. Ochii, vârstele cadavrelor și cauza decesului au fost înregistrate. Au fost excluși ochii cu antecedente sau dovezi de intervenție chirurgicală intraoculară anterioară a segmentului anterior (cu excepția cataractei) sau anomalii corneene.

Ei au fost stabilizați într-un aparat special conceput pentru presurizarea manometrică și măsurarea PIO într-un glob întreg (Fig. 1) cu corneea expusă.

Au fost respectate precauțiile biologice standard la manipularea țesutului ocular. Grosimea corneei a fost măsurată cu ajutorul pahimetrului Reichert pentru corelarea PIO cu erorile de grosime a corneei. Grosimea corneei în locația centrală a fost măsurată de 3 ori și a fost calculată media pentru analiză.

Toți cei 21 de ochi au rămas epitelizați și hidratați cu BSS izotonic standard. BSS a fost utilizat pentru a hidrata epiteliul cornean între măsurători înainte de aplicarea soluției de fluoresceină. Un ac de calibru 22 cu adaptor Y (Saf-T-Intima, Vialon; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) a fost apoi introdus în camera anterioară printr-o abordare sclerală separată. S-a acordat o atenție extremă tuturor penetrărilor ochiului pentru a se evita atingerea endoteliului, a irisului sau a cristalinului. Întregul glob a fost montat în dispozitivul de stabilizare a ochiului prezentat în Fig. 1, încorporat în tifonul hidratat, cu fața în sus (în decubit dorsal), pentru a fi măsurat cu ajutorul tonometrului Perkins Tonometer MK2 (Haag Streit USA,). Ulterior, PIO a fost măsurată la aceeași presiune manometrică în poziție verticală cu ajutorul tonometrului Goldmann 900 montat pe lampă cu fantă (Fig. 2). Supraînălțarea globului la nivelul corneei centrale a fost menținută egală atât în poziția supină Perkins, cât și în poziția verticală de măsurare Goldmann, pentru a asigura o PIO intracamerală constantă. Măsurătorile PIO au fost efectuate numai la o singură presiune intracamerală pentru fiecare glob. A fost stabilită echivalența clinică a tonometrului Perkins cu GAT montat pe lampa cu fantă în ceea ce privește măsurarea PIO. Tubul IV cu ac a fost conectat la un transductor manometric (Dwyer Instruments, Michigan City, IN), la un flacon de perfuzie cu soluție izotonică de clorură de sodiu și la un tub de referință în aer liber.

S-au atașat mai multe robineți de închidere pentru a elimina toate bulele din sistem și pentru a permite tehnicile cu robinet deschis sau închis (deschis utilizat în studiu). Transductorul și camera anterioară au fost menținute la aceeași înălțime atât pentru măsurătorile în poziție verticală, cât și pentru cele în decubit dorsal. Flaconul de perfuzie cu soluție izotonică de clorură de sodiu a fost atașat la o tijă intravenoasă acționată manual pentru reglarea înălțimii flaconului.

Măsurătorile PIOP au fost efectuate utilizând tonometrul Perkins pentru măsurătorile în decubit dorsal și o lampă cu fantă montată pe GAT pentru măsurătorile în poziție verticală. Studiile anterioare au demonstrat că tonometrul Perkins este echivalent din punct de vedere clinic cu GAT-ul montat pe lampa cu fantă . Trei (3) ochi au fost măsurați individual de cinci (5) ori de către doi (2) examinatori diferiți (10 în total) cu fiecare prismă la fiecare dintre următoarele șapte (7) presiuni intracamerale (5, 10, 20, 30, 40, 50, 60 mmHg). Fiecare măsurătoare a constat într-o măsurătoare a axei de referință standard, mediate cu o măsurătoare rotită cu 90 de grade în sens invers acelor de ceasornic față de axa de referință standard pentru a ține cont de orice erori astigmatice. De exemplu, trei ochi de cadavru au fost măsurați de 10 ori la o presiune intracamerală de 5 mmHg atât în poziția verticală, cât și în cea dorsală (în total, 20 de măsurători pe fiecare ochi). A avut loc o randomizare pentru a determina care poziție a fost utilizată mai întâi. La aplicarea soluției de fluoresceină s-a utilizat BSS pentru a limita toxicitatea epitelială. După fiecare serie de măsurători pe un ochi la o anumită presiune, înălțimea flaconului a fost coborâtă la 4,8 cm inițial. Seria a fost acceptată doar dacă presiunile manometrice inițiale și de închidere se încadrau în limitele de ±1 mmHg.

Analiza statistică a inclus compararea presiunii între prisma GAT și presiunea intracamerală reală notând media și varianța. A fost utilizat testul Student’s-t cu două cozi pentru a examina semnificația probabilă a diferențelor în măsurarea PIO între poziția în decubit dorsal și cea verticală. Au fost examinați coeficienții de corelație liniară cu măsurătorile GAT IOP față de parametrii de eroare măsurați ai CCT și CRF. A fost efectuată o analiză de regresie multivariată cu un model liniar cu efecte mixte pentru a compara sensibilitățile ochiului uman viu ale erorilor de citire a PIO GAT la CCT și CRF. Corelația CCT a ochiului de cadavru a fost examinată ca o posibilă corelație cu hidratarea corneei post-mortem, dar orice alte corelații nu au fost posibile pe țesutul post-mortem și chiar CCT post-mortem poate avea o relație redusă cu CCT a corneei umane vii.

.