Enteropatogeni asociați cu boala diareică la sugarii din zonele urbane sărace din Porto Velho, Rondônia: un studiu preliminar

Enteropatogeni asociați cu boala diareică la sugarii din zonele urbane sărace din Porto Velho, Rondônia: un studiu preliminar

Vol. 96(5): 621-625, Jul 2001

Patrícia Puccinelli Orlandi+, Tatiane Silva, Gleiciene Felix Magalhães, Fabiana Alves, Roberto Penna de Almeida Cunha, Rui Durlacher, Luiz Hildebrando Pereira da Silva

Centro de Pesquisa em Medicina Tropical, Rodovia BR 364, km 4.5, 78970-900 Porto Velho, RO, Brasil

O sută treizeci de cazuri de diaree și 43 de martori de vârstă corespunzătoare, cu vârste cuprinse între 0 și 5 ani, au fost studiate într-o unitate pediatrică ambulatorie dintr-o zonă periurbană săracă din Porto Velho, Rondônia. Optzeci la sută din cazurile de diaree au fost observate în grupurile cu vârsta sub 2 ani. Rotavirusul (19,2%) a fost cel mai frecvent enteropatogen asociat cu diareea, urmat de Shigella flexneri (6,15%) și S. sonnei (1,5%) și Salmonella sp. (6,9%). Au fost identificate, de asemenea, patru cazuri de infecții enterotoxigene cu E. coli (3,1%), E. coli enteropatogen (EPEC)(2,3%) un caz de infecție enteroinvazivă cu E. coli (0,8%) și un caz de Yersinia enterocolitica (0,8%). Infecțiile mixte au fost frecvente, asociind rotavirus, EPEC și Salmonella sp. cu Entamoeba histolytica și Giardia lamblia.

Cuvinte cheie: boală diareică – enteropatogeni – infecții cu rotavirus – epidemiologie – Rondônia – Brazilia

Boala diareică reprezintă un număr anual estimat de cinci milioane de decese în rândul sugarilor sub 5 ani din întreaga lume (Georges et al. 1984). Principalii factori de risc pentru morbi-mortalitatea diareei sunt bine cunoscuți și sunt legați de calitatea slabă a vieții, de lipsa instalațiilor sanitare și a aprovizionării cu apă curată pentru cea mai mare parte a populației care trăiește în zonele sărace din țările în curs de dezvoltare.

Rapoartele arată că diareea este prezentă ca o boală importantă a copilăriei în multe zone din țările Americii Latine și este responsabilă pentru mai mult de 20% din mortalitatea infantilă (Bern et al. 1992). În Brazilia, boala diareică este prezentă în toată țara și reprezintă încă o cauză majoră a mortalității copiilor în zonele periurbane și rurale cele mai sărace, atât în regiunile de nord-est, cât și în cele de nord (Guerrant & Kirchhoff 1983).

Un studiu longitudinal efectuat în perioada 1990-1992 în orașul Belém, în regiunea amazoniană de est, a dat rate de 5,9 episoade de diaree pe copil/an (Linhares 1997).

Date mai puțin recente din Fortaleza, în regiunea de nord-est a țării, au arătat că numărul de episoade diareice la grupa de vârstă 6-12 luni depășește 7 și 9 pe persoană/an în rândul familiilor din zonele urbane sărace și, respectiv, rurale sărace, scăzând progresiv până la două episoade pe persoană/an în rândul adulților (Guerrant & Kirchhoff 1983). Până în prezent, nu a fost efectuat niciun studiu în Rondônia, precum și în regiunea amazoniană vestică, cu scopul de a stabili incidența bolilor diareice, cu toate acestea, înregistrările de la serviciile oficiale de sănătate indică faptul că diareea este principala cauză de mortalitate în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 5 ani (Plano Plurianual de Saúde de Rondônia 1996).

Au fost elaborate mai multe studii în regiunile de sud și sud-est ale Braziliei pentru a identifica agenții etiologici asociați cu diareea, precum și pentru a evalua atât caracteristicile epidemiologice cât și clinice ale bolii (Riley et al. 1984, Trabulsi et al. 1985a, Gomes et al. 1991). Câteva studii au fost efectuate în regiunea nord-est, în special în Fortaleza (Guerrant & Kirchhoff 1983) și Recife (Leal et al. 1988). Niciun studiu nu a fost realizat în regiunea amazoniană nordică, din Brazilia, cu excepția unor studii specifice privind rotavirusul în Belém.

Prezentăm aici date preliminare privind etiologia și caracteristicile clinice ale diareei în rândul sugarilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 5 ani, care trăiesc într-o zonă urbană săracă, care au fost trimiși la o unitate pediatrică, ambulatorie din Porto Velho, Rondônia (regiunea amazoniană de vest). Frecvențele relative ale enteropatogenilor sunt similare cu cele descrise în regiunea de nord-est a Braziliei.

MATERIALE ȘI METODE

REZULTATE

DISCUȚIE

.

RECUNOȘTINȚE

MATERIALE ȘI METODE

Zona de studiu – Studiul a fost realizat în perioada iulie 1998 – martie 1999 de către personalul „Centro de Pesquisa em Medicina Tropical (CEPEM)”, Porto Velho, în unitatea sanitară ambulatorie „Policlinica Hamilton Gondin”. În Porto Velho, capitala, s-a înregistrat o creștere semnificativă a populației în ultimele trei decenii, ca urmare a migrației din diferite zone ale Braziliei în urma construirii drumului „BR364”, care leagă orașul de regiunile centrale și de sud ale țării. Populația actuală a orașului este de aproximativ 200.000 de locuitori. Orașul are un design geometric modern, dar îi lipsește un sistem de canalizare adecvat. „Policlínica” este situată la periferia nordică săracă a orașului. Aprovizionarea cu apă potabilă este limitată la o proporție redusă de reședințe de vârstă, iar rețeaua de canalizare este absentă, fiecare casă având toalete cu gropi.

Suprafață generală a studiului – O sută treizeci de sugari cu vârste cuprinse între 0 și 5 ani au fost aduși de mame la „Policlínica” din cauza bolii diareice; în plus, 43 de sugari de control fără diaree de la „Policlínica”, potriviți ca vârstă, au fost selectați pentru studiu. Pediatrii personalului CEPEM au intervievat adulții însoțitori, au obținut consimțământul informat în scris, au completat un chestionar și au efectuat un examen fizic. O atenție deosebită a fost acordată istoricului simptomelor din trecut, numărului de episoade de diaree, febrei (temperatură axilară > 37o,8), vărsăturilor, deshidratării și prezenței mucusului și a sângelui în scaune.

Metode de laborator – Probele fecale au fost recoltate fie după evacuarea naturală, fie prin stimularea cu un supozitor de glicerină. Probele au fost împărțite în două fracții: o fracție a fost utilizată pentru examenul parazitologic și testarea pentru rotavirus cu ajutorul kitului Slidex (Biomerieux). A doua fracțiune a fost cultivată în conformitate cu procedurile bacteriologice standard. Pe scurt, aproximativ 3 g de materii fecale au fost suspendate în 3 ml de PBS și plasate pe următoarele medii selective: MacConkey, SS și agar verde strălucitor (după îmbogățire în bulion de tetrationat conținând 40 µg/ml novobiocină) pentru izolarea și identificarea următoarelor bacterii enteropatogene: Escherichia coli enteropatogenă (EPEC), E. coli enterohemoragică (producătoare de toxină de tip Shiga) (EHEC), E. coli enteroinvazivă (EIEC), Shigella, Salmonella sp, Yersinia species, Campylobacter jejuni și C. coli. Plăcile au fost incubate la 37oC timp de 24-48 de ore, cu excepția celor utilizate pentru identificarea speciilor de Campylobacter; acestea au fost detectate folosind plăci cu Skirrow modificat, urmate de incubare la 42oC timp de 48 de ore în borcan Gaspak.

Cinci colonii pozitive tipice de E. coli și o colonie lactoză-negativă de diferite tipuri morfologice au fost cultivate pe plăci de agar MacConkey, precum și colonii lactoză pozitive și negative izolate pe plăci de agar SS și agar verde strălucitor au fost identificate prin teste biochimice folosind un kit EPM millicitrat (ProBac, Brasil). Coloniile care seamănă cu specii de Campylobacter, crescute pe plăcile modificate Skirrow, au fost supuse colorației Gram și testelor de catalază și oxidază pentru confirmarea genului. Tulpinile de E. coli izolate pe agar MacConkey au fost supuse testelor de aglutinare pe lamele cu seruri polivalente împotriva serogrupurilor EPEC A, B ș i C. Izolatele neaglutinante au fost testate cu antiser împotriva serogrupului EHEC O157 ș i cu antiseruri polivalente împotriva serogrupurilor EIEC A ș i B. Izolatele identificate prin teste biochimice ca fiind specii Shigella ș i Yersinia au fost serotipate prin tehnici standard. Pentru determinarea serotipurilor s-au utilizat antiseruri disponibile în comerț de la ProBac și Promicro (São Paulo).

E. coli izolate care nu aparțin serotipurilor EPEC, EHEC sau EIEC au fost testate pentru producția de enterotoxină termo-labilă (LT) și de enterotoxină termo-stabilă (ST) prin PCR. Primerii utilizați (Tornieporth et al. 1995) sunt complementari la următoarele poziții:

59 până la 76 (ET-LT1,5’GCGACAAATTATATACCGTGCT3′)

765 până la 746 (ET-LT2,5’GCGACAAATATTATACCGTGCT3′)

79 până la 98 (ET-ST1,5’CTGTATTGTGTCTTTTTCTCACCT3′) și

260 până la 241 (ET-ST2, 5’GCACCCGGTACAAGCAGGAT3′).

Amplificarea a fost realizată prin 30 de cicluri într-un termociclator Perkin-Elmer, după cum urmează: denaturare timp de 2 minute la 92ºC, recoacere timp de 1 minut la 50oC și prelungire timp de 2 minute la 72ºC. Procesul de amplificare a fost încheiat printr-o extensie de 5 minute la 72ºC, iar tuburile au fost răcite rapid la 4oC. Cincisprezece µl din fiecare probă au fost supuse la electroforeză pe un gel de agaroză cu bromură de etidiu 2%, la 100V, timp de 2 h, pentru a vizualiza produsul PCR.

REZULTATE

Distribuția pe grupe de vârstă a bolii diareice – Printre cele 130 de cazuri de boală diareică a fost observată o incidență clar mai mare în grupele de vârstă de la 0 la 2 ani în „Policlínica”. Sugarii cu vârsta sub 1 an au fost deosebit de afectați, reprezentând 62 de cazuri (47,7%), dintre care 28 (21,4%) aveau mai puțin de 6 luni (tabelul I).

Prevalența enteropatogenilor – Dintre cele 130 de cazuri de boală diareică, examenele de laborator au fost negative pentru bacteriile enteropatogene și rotavirus la 16 sugari. Tabelul II prezintă distribuția agenților patogeni găsiți în scaunele a 53 de sugari cu diaree (40,7%) și la 2 martori (4,6%). Rotavirusul a fost cel mai frecvent agent patogen găsit (19,2% din cazurile cu diaree și 2,4% din controale). Speciile de Shigella au fost găsite în 10 cazuri (7,7%) și nu în rândul controalelor, cu o frecvență ridicată a S. flexneri (8/10) în raport cu S. sonnei (2/10). Salmonella sp. a fost găsită în 9 cazuri (6,9% din cazurile diareice și 1 martor – 2,4%). ETEC a fost găsit în 4 cazuri diareice, toate având atât enterotoxine LT, cât și ST. EPEC a fost găsit în 3 cazuri diareice (2 E. coli O111 și 1 E. coli O125). Un caz cu EIEC și unul cu Y. enterocolitica au fost identificate în rândul copiilor diareici. Campylobacter a fost găsit fie la cazurile diareice, fie la controale. Examenele parazitologice au evidențiat 8 cazuri de boli diareice cu chisturi de E. histolytica. Chisturi de G. lamblia au fost găsite la 19 cazuri de diaree și la 4 controale. Infecțiile mixte au fost relativ frecvente, cu următoarea distribuție: 2 cazuri de infecții cu S. flexneri și rotavirus; 3 cazuri de infecții în care au fost implicate Salmonella sp. și G. lamblia, și 2 cazuri de infecții concomitente cu EPEC și E. histolytica.

Distribuția pe grupe de vârstă – Distribuția pe grupe de vârstă a diferiților enteropatogeni găsiți în asociere cu cele 114 cazuri de boală diareică este prezentată în figură. Așa cum s-a arătat deja în tabelul I, 80,5% din episoadele diareice au apărut în grupele de vârstă sub 2 ani. Ratele de pozitivitate pentru rotavirus sunt la fel de ridicate la sugarii cu vârsta mai mică de 1 an, precum și la grupa de vârstă de 1-2 ani. Alți agenți patogeni sunt distribuiți de toate grupele de vârstă, dar frecvențele lor aferente nu pot fi definite având în vedere numărul redus de cazuri diareice observate la copiii mai mari de 2 ani.

Caracteristici epidemiologice și clinice – În timp ce toți agenții patogeni bacterieni au fost găsiți în mod egal în cazurile diareice pe întreaga perioadă de studiu, numărul de cazuri pozitive la rotavirus, 70%, au fost mai mari în perioada octombrie-februarie (sezonul ploios) decât cel dintre mai și septembrie (sezonul uscat). Semnele clinice și simptomele cordate de medicii pediatri la internare sunt rezumate în tabelul III; informațiile de la adulții însoțitori cu privire la vărsături sunt, de asemenea, incluse. S-a constatat că febra apare mai frecvent în cazul infecțiilor cu rotavirus (60% c2 14,85, P= 0,011, 5df) decât prezența sângelui în scaune a fost o constatare frecventă în cazurile de infecții cu S. sonnei (80% c2 36,45, P= 0,00001 5df), precum și apariția vărsăturilor (c2 18,84, P=0,002). Prezența mucusului în scaune a fost observată în toate cazurile de diaree, indiferent de etiologie.

DISCUȚII

În studiul de față au fost studiate 130 de cazuri de diaree și 43 de martori egali ca vârstă în grupa de vârstă de la 0 la 5 ani, într-o unitate de ambulatoriu pediatric din zona periurbană din Porto Velho. Cazurile de diaree au fost concentrate în grupele de vârstă sub 2 ani (80%), sugerând dezvoltarea progresivă a imunității împotriva enteropatogenilor. Cu toate acestea, deoarece cazurile diareice au fost detectate în mod pasiv, obiceiul parental și social de a acorda o atenție sporită copiilor mai mici poate explica parțial distorsiunea observată în distribuția pe vârste a cazurilor. Într-un studiu longitudinal realizat în Fortaleza, în care s-a efectuat o căutare activă a cazurilor diareice, s-a observat o distribuție pe vârste similară (Guerrant & Kirchhoff 1983), ceea ce confirmă un rol important al imunității pentru a explica profilul distribuției pe vârste.

În ceea ce privește enteropatogenii asociați în episoadele diareice, s-a constatat în eșantionul din Porto Velho o prevalență ridicată a rotavirusului (19,2% din cazurile de diaree și 2,4% din controale).

Rotavirusul este cel mai frecvent enteropatogen găsit în cele trei regiuni studiate (aproximativ 20%). În Porto Velho, așa cum s-a observat deja în São Paulo (Trabulsi et al. 1985) și Belém (Linhares 1997), rotavirusul este mai frecvent asociat cu febra (60% din cazuri în Porto Velho).

ETEC a fost cel mai frecvent subgrup de E. coli asociat cu diareea în ancheta Guerrants’ Fortaleza, în timp ce a fost responsabil pentru o proporție mai mică de pacienți în ancheta lui Trabulsi din São Paulo (Trabulsi et al. 1985b) și în prezenta anchetă din Porto Velho. În timp ce tulpinile de E. coli pozitive la toxina LT au fost întotdeauna găsite în eșantioanele din São Paulo și Fortaleza, atât toxinele LT, cât și ST au fost găsite în cele patru izolate ETEC din Porto Velho.

Infecțiile cu Salmonella și Shigella, rare în anchetele din São Paulo (Gomes et al. 1991), sunt mai frecvente în nord-est (Guerrant & Kirchhoff 1983) și în Porto Velho, unde au fost asociate cu 6,9% și, respectiv, 7,7% din episoadele de boală diareică. Infecțiile cu Shigella, care sunt la fel de frecvente și în alte țări în curs de dezvoltare, cum ar fi Africa de Sud (Scragg et al. 1978), Mexic (Munhoz et al. 1979) și Bangladesh (Stool et al. 1982), sunt responsabile de cele mai grave forme de diaree și, în eșantionul din Porto Velho, au fost frecvent asociate cu vărsături (90%) și cu prezența sângelui în scaune (80%), ceea ce indică o afectare gravă a mucoasei intestinale.

Niciun caz de infecție cu specia Campylobacter nu a fost detectat în cazurile diareice din Porto Velho, în timp ce acest enteropatogen este frecvent observat în São Paulo (Gomes et al. 1991). Un caz de diaree asociat cu Y. enterocolitica a fost observat în eșantionul din Porto Velho. Deși a fost deja descrisă în cazurile de diaree din Rio de Janeiro, Y. enterocolytica a fost rar întâlnită în alte zone. Este demn de remarcat faptul că este frecvent asociată cu diaree în Canada, sugerând o mai bună adaptare a acestei specii la mediul rece.

În concluzie, prezentul studiu a arătat că distribuția enteropatogenilor asociați cu diareea în Porto Velho este similară cu cea observată în zonele din nord-estul și estul Amazonului din statul Pará. De asemenea, unele particularități observate în acest studiu, trezesc interesul pentru cercetări suplimentare privind enteropatogenii din vestul Amazonului, cu scopul de a identifica mai bine grupurile, subgrupurile și variantele de agenți patogeni virali și bacterieni prezenți în regiune și informații privind rezistența la antibiotice.

RECUNOȘTINȚE

Domnului Dr. Luiz Rachid Trabulsi, Instituto Butantã, pentru comentariile sale valoroase și pentru citirea manuscrisului original.

• Bern C, Martines J, Zousa I, Glass RI 1992. Magnitudinea problemei globale a bolilor diareice: o actualizare de zece ani. Bull WHO 70: 705-714.

• Georges MC, Wachsmuth IK, Meunier DMV, Nebout N, Didier F, Siopathis MR, Gorges AJ 1984. Agenți patogeni enterici parazitari, bacterieni și virali asociați cu diareea în Republica Centrafricană. J Clin Microbiol 19: 571-575.

• Gomes T, Rassi V, Macdonald K, Ramos S, Trabulsi LR, Vieira M, Guth B, Candeias J, Ivey C, Toledo MR, Blake P 1991. Enteropatogeni asociați cu boala diareică acută la sugarii din mediul urban din São Paulo, Brazilia. J Infect Dis 7: 164-331.

• Guerrant RL, Kirchhoff LV 1983. Studiu prospectiv al bolilor diareice în nord-estul Braziliei: tipare de boală, impact nutrițional, etiologii și factori de risc. J Infect Dis 7: 753-759.

• Leal N, Cavalcanti T, Hofer E 1988. Enteropatogeni depistați la copiii sănătoși din trei comunități cu venituri mici din Recife, statul Pernambuco, Brazilia. Mem Inst Oswaldo Cruz 83: 153-159.

• Linhares AC 1997. Infecția cu rotavirus în Brazilia: epidemiologie, imunitate și potențial de vaccinare. Braz J Infect Dis 1: 284-293.

• Munhoz OH, Coelho-Ramirez P, Serafin FA, Olarte J, Pickering LK, Du Pont H, Gutierrez G 1979. Gastroenterita infecțioasă acută. Etiologia și corelația sa cu manifestările clinice și moco fecal. Arch Invest Med 10: 135-145.

• Plano Plurianual de Saúde, Rondônia 1996. Secretariatul de Stat al Sănătății din Rondônia, 168 pp.

• Riley LW, Ceballos BJO, Trabulsi LR, Toledo MRF, Blake PA 1984. Semnificația spitalelor ca rezervoare pentru Salmonella typhimurium multirezistentă endemică care provoacă infecții la copiii brazilieni din mediul urban. J Infect Dis 150: 236-241.

• Scragg JN, Rubidge CJ, Appelbaum PC 1978. Infecția cu Shigella la copiii africani și indieni, cu referire specială la septicemia Shigella. J Pediatr 93: 796-797.

• Stool BJ, Glass RJ, Huq MI, Khan MU, Bann H, Holt J 1982. Caracteristici epidemiologice și clinice ale pacienților infectați cu Shigella care au frecventat un spital de boli diareice din Bangladesh. J Infect Dis 146: 177-183.

• Tornieporth NG, John J, Salgado K, Jesus P, Latham E, Melo MCN, Gunzburg ST, Riley LW 1995. Diferențierea tulpinilor de Escherichia coli patogene la copiii brazilieni prin PCR. J Clinical Microbiol 33: 1371-1374.

• Trabulsi LR, Toledo MRF, Ceballos BSO, Candeias JAN 1985a. Epidemiologia bolilor diareice în America de Sud. Elsevier Science Publisher 12: 121-125.

• Trabulsi LR, Toledo, MRF, Murahovschi J, Neto UF, Candeias JAN 1985b. Epidemiologia bolii diareice bacteriene infantile în Brazilia. Bact Diar Dis 20: 25-36.

Figură | Tabel I | Tabel II | Tabel III

.