Embolia pulmonară ca o consecință a aplicării unui dispozitiv de compresie secvențială pe picioare la un pacient asimptomatic cu tromboză venoasă profundă

După resuscitarea cu fluide și administrarea de antibiotice, pacienta a fost dusă în sala de operație, unde semnele vitale inițiale și saturația de oxigen (SpO2) au fost în limite normale. Un dispozitiv de compresie secvențială cu mâneci lungi (Sequel model 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) a fost aplicat pe ambele picioare, ca parte a practicii de rutină pentru orice intervenție chirurgicală cu o durată mai mare de 3 h. Dispozitivul secvențial a fost pornit chiar înainte de inducerea anesteziei, cu presiuni de umflare de aproximativ 45 mmHg. Anestezia generală a fost indusă cu ajutorul unei tehnici cu secvență rapidă. Medicamentele au inclus tiopental și succinilcolină. După injectarea agenților de inducție, dar înainte de introducerea unui tub endotraheal, pulsoximetrul a raportat o scădere aproape instantanee de la 100% la aproximativ 75% (în ciuda administrării de oxigen 100%). Tensiunea arterială sistolică a scăzut, de asemenea, la 90 mmHg de la o valoare de 130/70 mmHg înainte de anestezie. Intubația promptă, ventilația cu oxigen la o fracție de oxigen inspirat de 1,0 atm și confirmarea plasării tubului, atât prin auscultație, cât și prin dioxid de carbon pozitiv la sfârșitul respirației, nu au reușit să-i readucă SpO2 la nivelul de dinainte de anestezie. De asemenea, s-a observat că avea presiuni de vârf ridicate la nivelul căilor respiratorii (> 40 cm H2O), un nivel scăzut de dioxid de carbon la sfârșitul respirației (aproximativ 22 mmHg) și o SpO2 de aproximativ 95%. O gazometrie arterială în sala de operație a relevat ulterior o p H de 7,25, o presiune parțială a dioxidului de carbon de 55, o presiune parțială a oxigenului de 83 și HCO3de 25 la o fracție de 1,0 de oxigen inspirat și o presiune expiratorie finală pozitivă de 10 cm H2O. Desaturarea a fost inițial atribuită unei aspirații neobservate. La încheierea operației, a rămas intubată și ventilată mecanic și a fost transferată în unitatea de terapie intensivă chirurgicală. În unitatea de terapie intensivă chirurgicală, a fost stabilă din punct de vedere hemodinamic cu doze minime de perfuzie de dopamină, dar avea încă o nevoie inexplicabilă de o fracție relativ mare de oxigen inspirat (0,6-0,7 atm) și o presiune pozitivă de expirație finală de 7,5-10 cm H2O, pentru a menține o presiune parțială de oxigen arterial de 65-70 mmHg. Radiografia toracică nu a evidențiat semne de edem pulmonar sau infiltrate care să sugereze aspirație. Pacienta a devenit oligurică în ciuda creșterii presiunilor venoase centrale, ceea ce ne-a determinat să obținem o ecocardiogramă transtoracică pentru a-i evalua mai bine funcția cardiacă. Aceasta a sugerat o dilatare a atriului și ventriculului drept, cu presiuni în artera pulmonară de 46/20 mmHg, cu o inimă stângă relativ insuficient umplută. A fost introdus un cateter de arteră pulmonară care a confirmat aceste constatări. Am suspectat o EP acută. Radiologii intervenționiști au efectuat o arteriografie pulmonară de urgență (fig. 1 și 2), confirmând prezența unor embolii uriașe în arborele proximal cu multiple embolii mai mici în ramurile mai distale. A fost inițiată terapia cu heparină, iar un filtru mecanic a fost plasat în vena cavă inferioară chiar sub nivelul venelor renale, după ce studiul Doppler a evidențiat TVP implicând venele distale și proximale din membrele inferioare bilaterale. Necesarul ei de oxigen s-a îmbunătățit treptat pe parcursul a 2-3 zile de heparinizare. Deoarece această pacientă părea să aibă o variantă de tromboză și embolie asociată cancerului (sindromul Trousseau), terapia cu warfarină a fost evitată în favoarea unei terapii pe termen lung cu heparină cu greutate moleculară mică. A fost transferată în secție la 4 zile după intervenția chirurgicală și PE, după ce SpO2 a fost > 95% cu 2 l de O2prin canulă nazală; câteva zile mai târziu, a fost externată acasă fără O2 suplimentar. Dispozitivul de compresie secvențială a piciorului a fost întrerupt de îndată ce s-a suspectat diagnosticul de embolie.