Electrochirurgie

Introducere

Electrochirurgia este utilizată în procedurile dermatologice pentru a opri sângerarea (hemostază) sau pentru a distruge creșterile anormale ale pielii.

În electrochirurgie, curentul electric alternativ de înaltă frecvență, la diferite tensiuni (200 până la 10.000 V) este trecut prin piele pentru a genera căldură. Este nevoie de o sursă de alimentare și de o piesă de mână cu unul sau mai mulți electrozi. Dispozitivul este controlat cu ajutorul unui întrerupător de pe piesa de mână sau al unui întrerupător de picior.

Dispozitive de electrochirurgie

Terminologie utilizată în electrochirurgie

O parte din terminologia utilizată pentru a descrie electrochirurgia este confuză. Scopul procedurii este de a efectua cauterizarea. Cuvântul cauterizare provine din latină, însemnând a marca. Acesta se referă la coagularea sau distrugerea țesuturilor prin căldură sau printr-o substanță caustică.

Electrochirurgia (în special electrocoagularea) este uneori denumită în mod incorect diatermie, care înseamnă „căldură dielectrică”. Diatermia este produsă prin rotația dipolilor moleculari în câmp electric alternativ de înaltă frecvență – efectul produs de un cuptor cu microunde.

Termenul electrocauterizare este cel mai adesea utilizat cu referire la un dispozitiv în care se folosește un curent continuu pentru a încălzi sonda de cauterizare. Deoarece prin pacient nu trece niciun curent, aceasta nu este o formă adevărată de electrochirurgie. Prin urmare, este preferabil să se utilizeze termenul de termocauterizare pentru aceste dispozitive.

Electrochirurgia include:

• Electrofulgerarea (produce scântei)
• Electrodesecarea (deshidratarea țesuturilor superficiale)
• Electrocoagularea (provoacă coagularea vaselor de sânge sângerânde)
• Electrosecția (taie prin țesut)
• Termocauteria
• Dispozitive de radiofrecvență (frecvență foarte înaltă, pentru tăiere )

Electrochirurgia poate fi monoterminală, monopolară sau bipolară.

Electrochirurgie monoterminală

• Piesa de mână are un singur electrod.
• Nu este necesar un electrod diferit.

Electrochirurgie monopolară

• Utilizează o singură sondă ascuțită pentru a transporta curentul electric de la generatorul de energie la locul operației.
• Este necesar un electrod indiferent, de obicei o placă metalică mare sau un tampon flexibil din plastic metalizat, plasat pe piele la distanță de locul operației.
• Curentul trece de la vârful sondei prin pacient până la electrodul indiferent și completează circuitul revenind la generatorul electrochirurgical.

Electrochirurgie bipolară

• Utilizează forceps cu ambele vârfuri conectate la generatorul de curent: unul este activ și celălalt este electrodul indiferent.
• Curentul trece prin țesutul apucat de forceps.
• Utilizate la pacienții cu dispozitive cardiace implantate, cum ar fi un stimulator cardiac sau un defibrilator, pentru a preveni trecerea curentului electric prin dispozitiv, care ar putea intra în scurtcircuit sau s-ar putea declanșa necorespunzător.

Forme de undă în electrochirurgie

Formele de undă diferite pot fi generate de aparatul de electrochirurgie pentru diferite proceduri.

• Unda sinusoidală continuă unică, de înaltă frecvență (>400 V) utilizată la căldură mare pentru tăiere/ vaporizare lasă o zonă de deteriorare termică. Se aude un sunet ascuțit.
• Formele de undă pulsate sau modulate permit țesutului să se răcească între rafale, astfel încât zona de deteriorare termică să fie minimă.
• O undă sinusoidală pornită și oprită într-o succesiune rapidă (rectificată) produce procesul de încălzire mai lent care duce la coagulare. Se aude un ton mai aspru, mai scăzut, datorită puterii mai mici.
• Se pot produce forme de undă variabile pentru a îmbina tăierea și coagularea, deoarece puterea este ajustată în timp real în funcție de impedanța țesutului.

Electrofulgerare și electrodessicare

Electrofulgerarea și electrodessicare sunt utilizate pentru a distruge leziunile superficiale care este puțin probabil să sângereze abundent atunci când sunt deranjate, cum ar fi verucile virale și keratozele seboreice.

Electrofulgerarea și electrodessicare utilizează un singur electrod pentru a produce o tensiune înaltă și un curent de amperaj scăzut. Curentul se acumulează în pacient, dar leziunile tisulare sunt minime.

Electrofulgerația

• Electrofulgerația este utilizată pentru a trata etichetele cutanate și leziunile verucoase proeminente, cum ar fi keratozele seboreice, verucile virale, xantelasma și dermatoza papuloasă neagră.
• Electrodul este ținut la 1-2 mm de suprafața pielii și produce o scânteie sau un arc electric.
• Aceasta cauzează deshidratarea și carbonizarea țesutului superficial pe o suprafață mare.
• Tensiunea ridicată permite curentului să învingă rezistența spațiului de aer dintre țesut și vârful electrodului.
• Epiderma carbonizată izolează și minimizează deteriorarea ulterioară a dermului subiacent.

Electrodesecare

• Electrodesecarea este utilizată pentru îndepărtarea keratozelor seboreice plane și a leziunilor de sub piele, cum ar fi siringomul, milia, comedoanele, hiperplazia sebacee și molluscum contagiosum.
• Se poate utiliza, de asemenea, pentru îndepărtarea părului și pentru tratarea vaselor de sânge fine de pe față.
• Electrodul intră în contact direct cu pielea și o încălzește
• Resultă o deshidratare a pielii de suprafață și a celei ușor mai profunde
• Se formează un coagul uscat la suprafața pielii.
• Zonele tratate se vindecă, de obicei, rapid, cu cicatrici minime sau pierdere minimă de pigment

Atenție

Dacă nu se folosește o ieșire bipolară, pacientul trebuie să fie pe o masă izolată, deoarece pot apărea arsuri din cauza trecerii curentului între pacient și masa de împământare. Electrofulgurarea și electrodesexicarea trebuie efectuate numai pe pacienți conștienți care ar simți arsura produsă de un traseu nedorit de împământare.

Hyfrecator

Hyfrecator® Conmed este un nume de marcă pentru un dispozitiv electrochirurgical de mică putere utilizat pentru electrofulgurare, electrodesexicare și electrocoagulare. Termenul „hyfrecation” este adesea utilizat în mod generic pentru a descrie dispozitive similare fabricate de alți producători. Puterea de ieșire este reglabilă, iar piesa de mână în formă de creion poate fi echipată cu diferite vârfuri din oțel inoxidabil, inclusiv cu următoarele tipuri.

• Electrozii cu vârfuri ascuțite drepte și unghiulare de diferite lungimi și diametre sunt utilizați pentru hemostază punctuală și epilare.
• Electrodul cu vârfuri contondente în formă de lamă este utilizat pentru incizii.
• Punctele ascuțite și vârfurile cu bilă sunt utilizate pentru electodessicație și electrocoagulare.
• Adaptoarele pot fi utilizate cu ace hipodermice pentru a trata telangiectaziile foarte fine
• Fornele bipolare sunt utilizate pentru coagulare precisă sau pentru a prinde leziuni pedunculate și pot avea micropuncte, vârfuri netede sau zimțate.
• Punctele de unică folosință reduc șansele de transmitere a infecțiilor microbiene și pot fi înlocuite atunci când se acumulează escară.
• Punctele acoperite cu Teflon® (politetrafluoretilenă sau PTFE) sau silicon elastomeric reduc acumularea de escară și pot fi curățate cu un burete.
• Sunt disponibile teci pentru a proteja piesa de mână de contaminare.

Electrocoagulare

Electrocoagularea este utilizată pentru a provoca o distrugere mai profundă a țesuturilor și pentru a opri sângerarea cu o carbonizare minimă. Capacitatea hemostatică și distructivă a electrocoagulării o face ideală pentru tratamentul cancerelor cutanate și al afecțiunilor vasculare ale pielii, cum ar fi granulomul piogenic. De asemenea, poate fi utilizată pentru a opri sângerarea vaselor de sânge mici în timpul intervențiilor chirurgicale cutanate.

Electrocoagularea utilizează electrozi monopolari sau bipolari pentru a produce o tensiune joasă și un curent de mare amperaj la o putere relativ mică. Un electrod indiferent previne acumularea de curent în pacient, prin urmare tensiunea scăzută este suficientă pentru a stabili fluxul de curent. Amperajul ridicat provoacă distrugerea profundă a țesuturilor și hemostaza prin fuziunea colagenului vaselor de sânge și a fibrelor elastice.

Electrodul este aplicat de-a lungul leziunii până când apare o coagulare ușor roz spre palidă. Țesutul coagulat are o rezistență mai mare la curentul electric decât pielea normală și limitează cantitatea de leziuni.

Electrocoagularea poate avea ca rezultat cicatrici permanente și semne albe (hipopigmentare).

Electrosecția

Electrosecția este utilizată pentru a tăia simultan pielea și a sigila vasele hemoragice prin îmbinarea unor traiectorii de unde amortizate și neamortizate. Este potrivită pentru excizia leziunilor mari, relativ vasculare, cum ar fi naevi dermici benigni (alunițe), tag-uri cutanate sau pentru raderea keratozelor seboreice, a foliculitei keloidalis nuchae și a rinofizmei (vezi rozacee). Electrosecția nu necesită aproape nicio presiune manuală din partea operatorului, deoarece electrodul alunecă prin țesut cu o rezistență minimă.

Electrosecția utilizează un electrod monopolar pentru a produce curent de joasă tensiune și de mare amperaj la o putere mai mare decât cea utilizată pentru electrocoagulare. Curentul este foarte bine focalizat pentru a vaporiza țesutul cu leziuni termice periferice minime. Electrodul este de obicei un fir sau o buclă fină de tungsten.

Distrugerea legăturilor chimice sau descompunerea țesutului apare prin termoliză (indusă de căldură) și electroliză (prin curent electric continuu). Componenta principală a țesutului este apa, care este descompusă în componentele sale, hidrogen și oxigen.

Pentru electrosecție se folosesc adesea dispozitive de radiofrecvență, de exemplu Ellman Surgitron®. Acestea produc puțină căldură, astfel încât cauzează puține leziuni colaterale ale țesuturilor.

Un sortiment de electrozi de unică folosință sau de unică folosință sunt disponibili pentru Surgitron.

• Aiele sunt disponibile în diferite lungimi și diametre.
• Arborele poate fi drept, în unghi sau curbat.
• Firul de tăiere, buclele rotunde, triunghiulare sau în formă de diamant sunt disponibile în diferite diametre și dimensiuni ale firului.
• Punctele sferice de diferite dimensiuni pot fi utilizate pentru coagulare.
• Electrozi „bisturiu” cu lamă
• Ageri izolați și acoperiți pot fi utilizați pentru scleroterapie sau site-uri interne.
• Piese de mână speciale pot fi utilizate pentru întinderea neablativă a pielii (radiotermoplastie).
• În comparație cu îndepărtarea chirurgicală, beneficiile electrosecției includ reducerea timpului chirurgical, reducerea complicațiilor postoperatorii (durere, tumefacție, infecție), lizibilitatea maximă a specimenului histologic, vindecare îmbunătățită și rezultate cosmetice excelente. Nu sunt necesare suturi atunci când este folosită pentru îndepărtarea leziunilor cutanate mici, la nivelul conturului normal al pielii.

Termocauterizare

Thermocauterizarea este folosită pentru hemostaza punctuală în timpul procedurilor chirurgicale sau pentru a scăpa de vasele de sânge mici (telangiectazii).

Curentul electric direct este folosit pentru a încălzi elementul chirurgical, care apoi provoacă leziuni termice prin transfer direct de căldură către țesut. În schimb, în electrochirurgie, electrodul de tratament rămâne rece.

Există dispozitive portabile și de unică folosință de termocauterizare alimentate cu baterii de lanternă. Bisturiul Shaw Hemostatix® Scalpel este o formă de termocauterie în care o lamă din aliaj de cupru de unică folosință încălzită este folosită pentru a tăia țesuturile cu sângerare redusă în zonele foarte vascularizate.

Thermocauteria este potrivită pentru pacienții cu un stimulator cardiac sau defibrilator implantat.

Riscurile electrochirurgiei

Riscurile electrochirurgiei includ șocuri electrice și arsuri electrice, arsuri termice, transmiterea infecțiilor și producerea de gaze toxice.

Socul electric

Socul electric poate fi minimizat prin:

• Utilizarea unui electrod de împământare/indiferent
• Chirurgul poartă mănuși chirurgicale din plastic

Arderi electrice/termice

Arderile electrice/termice pot fi minimizate prin:

• Utilizarea unui detergent neinflamabil, cum ar fi clorhexidina sau povidona iodată
• Asigurarea faptului că electrodul indiferent are un contact larg cu pielea și nu este plasat deasupra unei proeminențe osoase, a unui țesut cicatricial sau a unui metal implantat
• Asigurarea faptului că pacientul nu este în contact cu obiecte metalice împământate
• Îndepărtarea escarei: aceasta reprezintă un pericol de incendiu deoarece se poate aprinde.

Transmiterea infecției și producerea de gaze toxice

Electrochirurgia poate fi utilizată pentru tratarea verucilor virale. Termoliza va genera fum/aburi care pot conține particule de papilomavirus uman (HPV) care pot fi transmise operatorului care respiră sau intră în contact cu fumul. Atunci când lucrați cu leziuni legate de HPV, reduceți la minimum riscul de transmitere.

• Utilizați un evacuator de fum cu duza de admisie la 2 cm de locul operației
• Utilizați o mască chirurgicală (N95 este cea mai eficientă) și ochelari de protecție.

Se știe că în fumul electrochirurgical sunt prezente și alte ADN-uri virale, bacterii, substanțe cancerigene și iritante. NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health – Institutul Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă), o divizie a CDC (Center for Disease Control – Centrul pentru Controlul Bolilor, SUA) au studiat, de asemenea, fumul electrochirurgical pe larg. Aceștia afirmă următoarele: „Studiile de cercetare au confirmat că acest penaj de fum poate conține gaze și vapori toxici, cum ar fi benzenul, cianura de hidrogen și formaldehida, bioaerosoli, material celular mort și viu (inclusiv fragmente de sânge) și viruși.”

Fumul poate fi îndepărtat cu ajutorul aspiratorului portabil. Dispozitivele mai noi de evacuare a fumului pot fi atașate direct la un creion standard de electrochirurgie, reducând munca unui asistent în timpul intervenției chirurgicale.

Pacemaker cardiac și defibrilatoare

Curenții electrici de la electrozii de electrochirurgie trec prin corpul pacientului până la electrodul indiferent. Acest lucru poate provoca uneori funcționarea defectuoasă a dispozitivelor cardiace implantate.

Acest risc poate fi atenuat în următoarele moduri.

• Utilizați termocauterul, inclusiv bisturiul Shaw (nu trece curentul prin pacient)
• Utilizați forcepsul bipolar cu dispozitivul de electrochirurgie (reduce la minimum curentul prin pacient)
• Dacă este posibil, evitați să operați în apropierea dispozitivului implantat
• Schimbați stimulatorul cardiac în modul cu rată fixă sau dezactivați magnetic defibrilatorul cardioverter-defibrilator implantabil în timpul electrochirurgiei.

În cazul pacienților complecși poate fi necesară contribuția pre și postoperatorie a unui cardiolog.

.