Abstract
Background. Nu există un principiu stabilit în ceea ce privește susținerea greutății în managementul conservator și operator al fracturilor bazei osului metatarsian al cincilea. Metode. Am analizat 86 de pacienți cu fracturi acute ale bazei celui de-al cincilea metatarsian. Pacienții care au fost tratați conservator, tardiv sau precoce, cu port de greutate au fost repartizați în grupul A, respectiv C. Pacienții care au fost tratați chirurgical, tardiv sau precoce, au fost repartizați în Grupul B sau, respectiv, D. Rezultatele au fost evaluate prin uniune clinică, resorbție osoasă și scorurile AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) și VAS (Visual Analogue Scale). Rezultate. Toate cele 4 grupuri au avut uniune osoasă la o medie de 6,9 săptămâni (interval, 5,1-15,0). Nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește scorurile AOFAS și VAS. În grupurile cu încărcare timpurie a greutății, au existat mai puține cazuri de resorbție osoasă, iar perioadele de uniuni osoase au fost mai timpurii. Concluzii. Ridicarea timpurie în greutate poate ajuta această populație de pacienți. În plus, tratamentul conservator ar putea fi o opțiune la pacienții cu boli subiacente.
1. Introducere
Fractura osului metatarsian (Cod S92.3 din Clasificarea internațională a bolilor, ediția a zecea, cod S92.3) reprezintă 35% din toate fracturile piciorului . Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt observate la nivelul celui de-al cincilea os metatarsian, urmat de cel de-al treilea, al doilea, primul și al patrulea os metatarsian . Jones a raportat pentru prima dată fractura bazei celui de-al cincilea os metatarsian în 1902. Dameron Jr. și Quill Jr. au clasificat porțiunea proximală a fracturii celui de-al cincilea metatarsian ca fiind leziunea de zonă. În conformitate cu această clasificare, fracturile de zonă 1 sunt fracturi de avulsie a tuberozității, cu o incidență de 93%. Fracturile din zona 2 (4%) sunt fracturi metadiafizare numite fracturi Jones. Fracturile din zona 3 sunt fracturi de stres ale arborelui proximal (3%) (figura 1). O forță indirectă provoacă, de obicei, fracturile celui de-al cincilea metatarsian proximal. Dintre acestea, fracturile din zona 3 se datorează de obicei unui traumatism repetitiv, spre deosebire de fracturile din zonele 1 și 2.
Deși un tratament mai conservator pentru fracturile din zona 1 și un tratament mai chirurgical pentru fracturile din zona 3 reprezintă tendința în tratarea fracturilor de metatarsian proximal al cincilea, nu există o determinare clară a cărui management este superior. Mai mult, nu există un principiu stabilit în ceea ce privește utilizarea și sarcina de susținere a greutății și perioada sau metoda de imobilizare pentru tratamentul conservator . Prin urmare, acest studiu a avut ca scop compararea rezultatelor tratamentului conservator și operator și evaluarea efectului portului precoce al greutății în fracturile bazei metatarsiene a cincea, cu excepția fracturilor de stres.
2. Pacienți și metode
2.1. Pacienți
La acest studiu au participat 86 de pacienți cu o fractură a bazei osului metatarsian al cincilea care au fost supuși la 6 luni de observație de urmărire. Pacienții au primit tratament fie în spital, fie în ambulatoriu, în perioada martie 2010 – august 2012, în mod secvențial. Am efectuat acest studiu retrospectiv și am exclus pacienții cu leziuni însoțitoare și fracturi de stres. O leziune însoțitoare include alte fracturi osoase în piciorul ipsilateral și o altă zonă lezată care întrerupe susținerea greutății. Atunci când pacienții au avut simptome anterioare la baza celui de-al cincilea metatarsian și îngroșare corticală laterală observată pe o radiografie simplă, am stabilit că au avut o fractură de stres. Patruzeci și patru de subiecți au primit imobilizare cu ghips pentru tratament conservator, iar 42 de subiecți au primit tratament operator. În total, 46 au fost antrenați pentru purtarea completă a greutății la 3 zile după imobilizarea cu ghips, iar 40 au avut o purtare limitată a greutății timp de până la 6 săptămâni.
Am separat acești pacienți în patru grupuri în funcție de debutul purtării greutății și de opțiunile de tratament. În rândul pacienților tratați conservator, 20 care au efectuat o ridicare târzie a greutății au fost Grupul A și 24 care au efectuat o ridicare timpurie a greutății au fost Grupul C. În rândul pacienților tratați chirurgical, 20 care au efectuat o ridicare târzie a greutății au fost Grupul B și 22 care au efectuat o ridicare timpurie a greutății au fost Grupul D (Tabelul 1). Protocolul utilizat pentru a efectua o revizuire retrospectivă a înregistrărilor pacienților a fost aprobat de Comitetul de revizuire instituțională al Spitalului Kangdong Sacred Heart (nr. 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Metode de tratament
Grupurile cu sprijin timpuriu în greutate au fost instruite să folosească sprijin complet în greutate la 3 zile după imobilizarea cu ghips, în timp ce grupurilor cu sprijin tardiv în greutate nu li s-a permis să folosească sprijin complet în greutate timp de 6 săptămâni după operație (au fost educate să stea în picioare pe vârful degetului de la picior cu o cârjă). Pentru imobilizare, am utilizat ghipsul pentru piciorul scurt (28 de pacienți) în prima etapă a studiului (martie 2010 – decembrie 2010) (figura 2) (figura 2). În etapa ulterioară a tratamentului, am utilizat ghipsul pentru picior (58 de pacienți) (ianuarie 2011 până în august 2012) (Figura 3). Toți pacienții au avut atelă pentru piciorul scurt de la traumatism până la aplicarea ghipsului.
Am efectuat fixare chirurgicală la pacienții cu fracturi deplasate (≥2 mm în picior în vedere oblică). Operațiile au fost efectuate fie sub anestezie generală, fie sub anestezie spinală. Pacienții au stat în decubit dorsal, iar în partea proximală a coapsei s-a folosit un garou. Materialele de fixare au fost un șurub (65,9%, 29 de pacienți) sau un cablaj cu bandă de tensiune (29,5%, 13 pacienți). Doi pacienți au primit o grefă autohtonă din calcaneu pentru defectele osoase. H. N. K. a urmat protocolul de încărcare târzie a greutății (Grupul B). G. L. K. a urmat protocolul de încărcare timpurie cu greutăți (Grupa D).
2.3. Metode de evaluare
Am evaluat unirea osoasă clinică în toate grupurile. Unirea clinică a fost definită ca dovadă radiografică pe peliculă simplă a vindecării osoase și durere minimă sau inexistentă din punct de vedere clinic . Am încercat, de asemenea, să verificăm timpul de unire osoasă radiologică, dar datele privind timpul de unire osoasă radiologică nu sunt adecvate. Acest lucru s-a datorat faptului că metoda noastră chirurgicală este pentru uniunea osoasă primară. Am evaluat, de asemenea, resorbția osoasă folosind radiografia simplă. Starea funcțională a fost evaluată cu ajutorul scalei AOFAS (American Orthopaedic Foot Ankle Society) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale (AOFAS) și a scalei de durere Visual Analogue Scale (VAS) . Am evaluat, de asemenea, complicațiile posttratament.
Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând Statistical Package for the Social Sciences versiunea 22.0 (IBM Corp.). Statisticile descriptive au fost calculate pentru fiecare parametru și au constat în medie, abatere standard (SD), interval de încredere (IC) de 95% și interval. Rezultatul fiecărui grup a fost comparat cu ajutorul testului independent -test. Rezultatele au fost considerate semnificative atunci când valoarea < 0,05.
3. Rezultate
Au fost 38 de bărbați și 48 de femei cu vârste cuprinse între 11,0 și 91,1 ani (media anilor, IC 95% 38,75 – 46,82). Datele demografice comparate între cele 4 grupuri nu au fost diferite (tabelul 2). Toate grupurile au avut mai mulți pacienți de sex feminin decât pacienți de sex masculin, dar grupul B a avut cu 2 pacienți de sex masculin mai mulți decât pacienți de sex feminin. Majoritatea pacienților au avut fractură de zonă 1 (89,5%, 77 de pacienți), iar ceilalți au avut fracturi de zonă 2 (10,5%, 9 pacienți). Unii pacienți aveau diabet zaharat (cod ICD-10 E10-14) și osteoporoză (cod ICD-10 M81). Un pas greșit a fost principala cauză a fracturii, reprezentând 68 de pacienți, urmată de un accident de circulație (pieton; 13 pacienți) și o leziune directă (5 pacienți) (tabelul 3) (tabelul 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabet zaharat. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Tratamentul a fost inițiat la o medie de 0,51 zile (interval 0-3 zile, DS 0,72) de la producerea fracturii. Imobilizarea cu ghips în grupurile de tratament conservator a fost începută la o medie de 2,93 zile (interval 1-5 zile, SD 1,11) de la producerea fracturii. Grupul A a început imobilizarea cu ghips la o medie de 3,10 zile (interval 1-5 zile, SD 1,25), în timp ce Grupul C a început imobilizarea cu ghips la o medie de 2,8 zile (interval 1-5 zile, SD 0,98) de la accidentare, ceea ce nu a fost semnificativ diferit. Grupul B a început imobilizarea cu ghips la o medie de 8,10 zile (interval 5-15 zile, SD 2,36), în timp ce Grupul D a început imobilizarea cu ghips la o medie de 5,81 zile (interval 2-16 zile, SD 3,02) de la accidentare, ceea ce a fost semnificativ diferit. Acest lucru s-a datorat, probabil, faptului că a existat o oarecare diferență în protocolul de ghipsare între Grupurile B și D. Grupul D a primit imobilizare cu ghips imediat după terminarea operației, pentru a putea suporta greutatea devreme, dar Grupul B a primit imobilizare cu ghips după ce edemul s-a rezolvat complet postoperator. Perioadele totale de imobilizare cu ghips au fost în medie de 4,0 săptămâni (interval 3,5-5,0 săptămâni, SD 0,25) în grupul de tratament conservator și de 6,1 săptămâni (interval 6,0-8,0 săptămâni, SD 0,31) în grupul de tratament operator. O cârjă a fost utilizată timp de 6,3 săptămâni (interval 6,0-7,0 săptămâni, SD 0,38), 6,9 săptămâni (interval 6,5-7,0 săptămâni, SD 0,21), 0,8 săptămâni (interval 0,6-1,0 săptămâni, SD 0,12) și 1,1 săptămâni (interval 1,0-2,0 săptămâni, SD 0,27) în grupurile A, B, C și, respectiv, D. Am efectuat operațiile la o medie de 3,8 zile (interval de 1,0-8,0 zile, SD 1,74) de la leziune în grupurile de sprijinire târzie a greutății și 4,3 zile (interval de 1,0-9,0 zile, SD 2,21) în grupurile de sprijinire timpurie a greutății, ceea ce nu a fost semnificativ diferit.
Unirea osoasă clinică a fost confirmată la o medie de 6,9 săptămâni (interval de 5,1-15,0 săptămâni, SD 1,48) la toți pacienții (figurile 4-6). Doi subiecți care au fost supuși unui tratament conservator au avut o unire întârziată (un timp de unire clinică mai mare de 3 luni), dar toți subiecții au avut o unire la 6 luni de observație. Pacienții cu unire târzie aveau diabet și osteoporoză. Fiecare pacient a făcut parte din grupurile de sprijinire timpurie și târzie a greutății. Unirea osoasă clinică a fost confirmată la o medie de 7,9 săptămâni (interval 6,2-15,0 săptămâni, SD 1,95), 6,9 săptămâni (interval 6,1-8,0 săptămâni, SD 0,55), 6,8 săptămâni (interval 5,5-14,3 săptămâni, SD 1,70) și 6,1 săptămâni (interval 5,1-7,3 săptămâni, SD 0,57) în grupurile A, B, C și, respectiv, D. Grupurile care suportă greutatea târziu (Grupurile A și B) au avut o unire osoasă clinică la o medie de 7,4 săptămâni (SD 1,50), în timp ce grupurile care suportă greutatea devreme au avut o unire osoasă clinică la o medie de numai 6.5 săptămâni (SD 1,33), ceea ce a fost semnificativ diferit.
Rezorbția osoasă în stadiul incipient a fost constatată la 4% (grupul C, 1 pacient) și 9% (grupul D, 2 pacienți) dintre pacienții din grupurile de pacienți cu port de greutate precoce. Cu toate acestea, a fost mai frecventă în grupurile cu încărcare târzie a greutății (Grupul A: 25%, 5 pacienți; Grupul B: 20%, 4 pacienți). Cu toate acestea, semnificația nu a fost calculată din cauza numărului mic.
Scorurile AOFAS și VAS au fost evaluate la 1, 3 și 6 luni, dar nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri (tabelul 4). Mai mult decât atât, nu au existat complicații semnificative, cum ar fi infecția, nonunion și malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuție
Deoarece Sir Jones a raportat pentru prima dată fractura bazei celui de-al cincilea os metatarsian în 1902, fractura a fost numită fractura Jones . El a raportat rezultatul tratamentului conservator a patru cazuri de fractură, iar raportul a adus o mulțime de opinii și argumente diferite cu privire la tratamentul fracturilor bazei celui de-al cincilea os metatarsian. Cu toate acestea, nu a existat un principiu definit pentru tratamentul în timpul neportării greutății, adică o perioadă de imobilizare cu ghips sau de utilizare a ortezelor. Fixarea cu ajutorul unei sârme metalice, a unui șurub canulat sau a unei sârme cu bandă de tensiune este utilizată pentru tratamentul operator, dar au existat mai multe controverse cu privire la avantajul și dezavantajul acestora și la perioada de menținere a greutății.
În ceea ce privește efectul de menținere a greutății, Torg și colab. au raportat rezultatele tratamentului conservator și operator la 46 de pacienți cu fracturi ale bazei osului metatarsian al cincilea. Dintre cei 25 de pacienți cu o fractură acută, 15 au avut un tratament compus din 6-9 săptămâni de neportare a greutății și un ghips la piciorul scurt. Ceilalți (10 pacienți) au beneficiat de sprijin în greutate cu o orteză sau ghips. În grupul de pacienți care nu au purtat greutatea, 14 pacienți au avut o uniune osoasă la o medie de 7 săptămâni. Cu toate acestea, în grupul cu sprijin cu greutăți, doar 4 pacienți au obținut o uniune osoasă; acest lucru a pus sub semnul întrebării utilizarea sprijinului cu greutăți timpuriu în tratamentul neoperator. Cu toate acestea, Choi et al. au raportat că au observat o unire osoasă la toți cei 58 de subiecți care au primit tratament neoperator cu port de greutate complet timpuriu la o medie de 45,5 zile. Subiecții au avut o fractură a bazei (zonele I și II) a osului metatarsian al cincilea, iar susținerea completă a greutății a fost permisă imediat după leziune, cu 4 săptămâni de ghipsare.
În ceea ce privește fixarea, Pietropaoli și colab. , în studiul lor biodinamic al fracturilor Jones, au raportat că tratamentul operativ folosind fixarea cu șuruburi a fost mai eficient decât tratamentul conservator pentru a preveni reducerea mișcării osoase de la fixare, datorită rezistenței sale la smulgere. În plus, Suh et al. au raportat o uniune osoasă clinică timpurie (medie de 4,81 săptămâni) folosind o încărcare completă cu greutate cu un interval tolerabil după o medie de 3,9 săptămâni de încărcare parțială cu greutate în grupul de tratament operativ din zona 1 sau 2 (șurub canulat sau cablare cu bandă de tensiune).
În studiul nostru, 86 de subiecți au fost clasificați fie într-un grup de tratament operativ, fie în unul neoperativ și apoi în continuare în două grupuri: grupul de încărcare timpurie cu greutate sau grupul de încărcare târzie cu greutate. Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durerea sau resorbția osoasă între grupurile de tratament operativ și neoperator. În general, 22,5% dintre subiecții din grupul de sprijinire târzie a greutății au avut resorbție osoasă, care a fost mai mare cu 6,5% în comparație cu cea din grupul de sprijinire timpurie a greutății. Unirea osoasă a fost realizată cu 1 săptămână mai târziu în grupul cu sprijin tardiv în greutate decât în grupul cu sprijin timpuriu în greutate. Astfel, s-a considerat că purtarea timpurie a greutății previne resorbția osoasă și, probabil, îmbunătățește unirea osoasă. Prin urmare, s-a considerat că este mai bine să se utilizeze susținerea greutății în stadiul timpuriu, în limitele durerii admisibile resimțite de pacienți.
Din ianuarie 2011, am utilizat ghipsul pentru picior în locul ghipsului pentru picior scurt. Pacienții au fost de obicei mulțumiți de ghipsul pentru picior în ceea ce privește ușurința și respirabilitatea. Acest ghips nu a putut restricționa complet mișcarea gleznei, dar a putut restricționa bine inversiunea și eversiunea gleznei. Astfel, influența peroneus brevis nu a fost un factor în studiul nostru.
Există unele limitări ale acestui studiu. În primul rând, dimensiunea eșantionului a fost mică, astfel încât a fost dificil să se identifice o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între măsurătorile fiecărui grup; în plus, a lipsit analiza de sensibilitate pentru influența potențială a unei variabile nemăsurate asupra rezultatului. În al doilea rând, doi chirurgi diferiți au tratat fiecare grup (Grupurile B și D); aceasta înseamnă că nu am avut un grup de comparație pur, iar rezultatul nostru ar fi putut fi influențat de diferența tehnică dintre chirurgi. În al treilea rând, nu am avut un standard obiectiv al unei stări de resorbție osoasă, astfel încât este posibil ca rezultatul să nu fie rezonabil. În cele din urmă, acest articol se bazează pe un studiu retrospectiv, astfel încât este posibil ca rezultatele sale să trebuiască să fie dovedite printr-un alt studiu prospectiv.
5. Concluzii
Toți subiecții cu o fractură acută a bazei osului al cincilea metatarsian care au primit fie tratament operator, fie tratament conservator, au avut o unire osoasă, dar grupurile care au fost supuse la o încărcare timpurie au prezentat o unire osoasă mai rapidă și o resorbție osoasă mai mică. Scorurile VAS și AOFAS nu au fost semnificativ diferite la observația finală. S-a considerat că antrenamentul timpuriu de susținere a greutății a scurtat perioada de unire osoasă. Prin urmare, tratamentul nonoperator cu sprijin în greutate ar putea fi considerat un tratament eficient pentru pacienții cu boli subiacente.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.
Recunoștințe
Autorii doresc să mulțumească Editurii Editage (https://www.editage.com/) pentru editarea în limba engleză.
.