Dureri de cap post puncție lombară

31 martie 2014

Dureri de cap post puncție lombară

Punctură lombară este o procedură care se efectuează în mod obișnuit în departamentul de urgență (ED) atât din motive diagnostice, cât și terapeutice. Cefaleea postpuncție lombară (LP) este una dintre cele mai frecvente complicații ale puncției lombare (6 – 36% incidență) și este, în esență, un diagnostic clinic bazat pe istoricul unei puncții durale și pe natura posturală a cefaleei cu simptome asociate. În plus, durerile de cap post-PL care nu sunt tratate pot cauza o afectare a capacității de a desfășura activitățile de zi cu zi și există rapoarte de caz de hematom subdural, hernie și deces. În ceea ce privește prevenirea și tratamentul cefaleei post-LP, ambele sunt la fel de importante în management. În cele ce urmează, este o discuție despre care tehnici și măsuri preventive sunt bazate pe dovezi și care nu sunt.

Care este fiziopatologia din spatele cefaleei post puncție lombară?

Există două mecanisme care credem că sunt cauza durerilor de cap post LP:

1. PLP este o procedură traumatică, în care un ac este introdus prin dura pentru a accesa spațiul dural. După ce acul este retras din spațiul dural, poate exista o „gaură” persistentă în dura. Dacă această „gaură” este suficient de mare, lichidul LCR se poate scurge și poate provoca o scădere a presiunii LCR. Se crede că această scădere a presiunii scade lichidul care susține creierul, cauzând tracțiune pe creier, ceea ce provoacă cefaleea rezultată.
2. Se mai are teoria că o scădere a volumului LCR va cauza o activare directă a receptorilor de adenozină. Această activare duce la vasodilatarea vasculaturii cerebrale care poate provoca „întinderea cerebrală” și are ca rezultat durerile de cap.

Ce dovezi există pentru prevenirea durerilor de cap post LP?

Dimensiunea acului: Dimensiunea locului de puncție durală este direct proporțională cu probabilitatea apariției cefaleei. Incidența cefaleei:

• 16 – 19G Ac ≈ 70%
• 20 – 22G Ac ≈ 40%
• 24 – 27G Ac ≈ 12%

Dimensiunea acului trebuie totuși să fie suficient de mare pentru a extrage lichidul în condiții de siguranță, în mod eficient și pentru a măsura presiuni de deschidere precise. Acele spinale < 22G pot da citiri false ale presiunii de deschidere și pot dura până la 6 minute pentru a extrage 2 ml de LCR, prin urmare, cea mai mică dimensiune recomandată a acului pentru LP diagnostice și terapeutice este de 22G

Direcția de bizotare a acului: Fibrele durale se deplasează într-o direcție longitudinală de sus în jos, prin urmare, un bisturiu al acului care trece paralel cu aceste fibre doar le va împinge în afară, mai degrabă decât să le lacereze, corect? :

• 1021 puncții lombare efectuate
• Direcție perpendiculară = 10,2% incidență a cefaleei post LP
• Direcție paralelă = 5,5% incidență a cefaleei post LP
• Concluzie: Direcția paralelă a bisturiului acului scade incidența cefaleei post LP

Înlocuirea stiletului: Neînlocuirea stiletului înainte de îndepărtarea acului spinal poate determina creșterea incidenței cefaleei post LP. Teoria este că un fir de aracnoidă, care ar putea intra în ac odată cu LCR care se scurge în timpul LP și, la îndepărtarea acului, să fie înfiletat înapoi prin dura pentru a produce o scurgere prelungită de LCR :

• 600 de puncții lombare efectuate
• 300 au avut stylet înlocuit față de cele care nu au fost înlocuite înainte de retragerea acului spinal
• Incidența cefaleei post LP a fost de 16% în grupul care nu a avut stylet înlocuit față de 5% în grupul care l-a înlocuit
• Concluzie: Înlocuirea styletului înainte de retragerea acului spinal, scade incidența cefaleei post LP

Repaus la pat după LP: Odihna la pat după LP scade incidența cefaleei post LP?

• Cochrane Review
• 12 studii (1519 participanți)
• Niciun efect benefic asupra incidenței cefaleei post LP în cazul repausului la pat față de mobilizarea imediată (26,4% vs 20,5%; RR 1,30)
• Concluzie: Nu există nici o diferență în incidența cefaleei post LP în cazul mobilizării timpurii vs repaus la pat după LP

De asemenea, o analiză sistematică care a analizat repausul la pat vs mobilizarea timpurie după LP și care a analizat OR al cefaleei post LP a arătat :

• Orice cefalee (11 studii; 1693 pacienți) = OR 1.1
• Cefalee posturală (8 studii; 1254 pacienți) = OR 1,2
• Cefalee posturală severă (8 studii; 1342 pacienți) = OR 1,1
• Concluzie: Odihna la pat de orice durată după LP nu scade incidența cefaleei post LP

Numărul de încercări de LP: Din punct de vedere fiziopatologic este logic că, cu cât sunt mai multe încercări de LP, cu atât este mai probabil ca o persoană să sufere de cefalee post LP. Având în vedere că durerile de cap post-LP sunt secundare unor scurgeri persistente de LCR, cu cât mai multe traume cauzate de prestator, cu atât este mai probabil ca pacientul să aibă scurgeri de LCR și să sufere de dureri de cap. Care sunt dovezile?

• Nici un studiu până în prezent nu a fost efectuat pentru a compara o singură încercare față de mai multe încercări

Volumul de lichid LCR eliminat: Este volumul de LCR eliminat un factor de risc pentru cefalee după LP?

• 501 LP efectuate
• Chestionar administrat pacienților
• Mediul de îndepărtare a LCR 12,9mL fără cefalee post LP vs 12,4mL cu cefalee post LP (Nesemnificativ statistic)
• Concluzie: Volumul de LCR nu a fost un factor de risc pentru cefaleea post LP

Postura pacientului: Poziția șezândă față de cea în decubit lateral face o diferență în incidența cefaleei post LP?

• Cochrane Review
• 2 studii cu 120 de pacienți
• Nicio diferență între poziții în ceea ce privește incidența cefaleei post LP (RR 0,86)
• Concluzie: Poziția în care se efectuează LP nu face diferența în ceea ce privește cefaleea post LP

IVF înainte de puncția lombară: Administrarea FIV înainte de puncția lombară scade incidența cefaleei post LP?

• 100 de pacienți la care s-a efectuat o mielografie CT
• 2 L de FIV cu 2 ore înainte de procedură vs fără FIV (RR 0,9)
• Concluzie: FIV înainte de LP nu scade incidența cefaleei post LP, dar poate scădea durata cefaleei > 24 de ore.

Care sunt dovezile privind tratamentele pentru cefaleea post puncție lombară?

Hidratarea precoce după LP: Administrarea de lichide după puncție lombară scade incidența cefaleei post puncție lombară?

Doar un singur studiu a analizat acest aspect:

• 100 de pacienți la care s-a efectuat o puncție lombară
• Pacienții cărora li s-a cerut să bea lichide pe cale orală 1,5L vs 3,0L după puncția lombară
• 64% nu au avut cefalee după puncția lombară în ambele grupuri
• Limitare: Hidratarea orală post LP evaluată doar
• Concluzie: Hidratarea orală post LP nu pare să scadă incidența cefaleei post LP

Cafeina: Cofeina intravenoasă ameliorează cefaleea post LP?

• Cafeină IV administrată la 41 de pacienți
• Cefalee persistentă la 1 – 2 ore după administrare
• Reducere a riscului absolut de 0,68 (NNT 1,6)
• Limitare: Recurența ridicată a cefaleei (30%)
• Concluzie: Cofeina intravenoasă 500mg asigură o ameliorare temporară a simptomelor pentru cefaleea post-LP
• O singură observație: O ceașcă de cafea conține aproximativ 50 – 100 mg de cofeină, iar băuturile răcoritoare conțin 35 – 50 mg

Pansament profilactic cu sânge:

A fost observat de timpuriu că pacienții cu „prize traumatice” sau „prize sângeroase” au avut o incidență mai mică de cefalee post-LP. S-a teoretizat că acest lucru se poate datora faptului că propriul sistem de coagulare al pacientului a ajutat la formarea unui plasture peste gaura creată de acul în dura dura. Odată ce durerea de cap post-LP s-a instalat deja, un plasture de sânge realizat prin injectarea a 10-30 ml de sânge al pacientului în spațiul epidural poate determina rezolvarea simptomelor în 85-98% din cazuri, dacă se face în primele 24 de ore . Acest lucru se datorează probabil efectului coagulant al sângelui asupra compromisului dural. Este logic că utilizarea peticirii profilactice a sângelui imediat după terminarea procedurii ar ajuta la prevenirea durerilor de cap post-LP. Cu toate acestea, datele sunt contradictorii. Acest lucru se datorează probabil faptului că studiile care au analizat plasturele de sânge profilactic au limitat cantitatea de sânge utilizată la 2-3 ml, ceea ce poate fi insuficient. Datele sunt foarte favorabile plasturelui de sânge odată ce cefaleea s-a instalat.

Concluzie: Un plasture de sânge de cel puțin 10 – 30mL este destul de eficient în tratarea durerilor de cap post LP

Mesaje de luat acasă

Ce ajută la prevenirea durerilor de cap post LP:

1. Aghiul de 20 – 22G pare a fi dimensiunea optimă pentru LP-uri diagnostice/terapeutice la adulți
2. Nivelul acului paralel cu fibrele durale
3. Înlocuirea stiletului înainte de retragerea acului spinal
4. Deplasarea timpurie, NU statul întins pe jos după procedură
5. Numărul de încercări de LP (Niciodată studiat, dar din punct de vedere fiziopatologic are sens)

Ceea ce NU ajută la prevenirea durerilor de cap post LP:

1. Volumul de LCR eliminat
2. Postura pacientului
3. IVF înainte de LP, dar poate scădea durata cefaleei fiind > 24 de ore

Tratament:

1. Hidratarea orală după puncția lombară nu îmbunătățește tratamentul (ar dori să vadă un studiu cu FIV)
2. Dovezile sunt slabe, dar cofeina intravenoasă sau orală îmbunătățește cefaleea post LP, dar cu o rată mare de recurență
3. Pansamentul sangvin este un tratament eficient pentru cefaleea post LP

1. Ahmed SV et al. Cefaleea post puncție lombară: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
3. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurologie 1996. PMID: 8710120
4. Lybecker H et al. Incidența și predicția cefaleei postpuncție postdurală. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
5. Strupp M et al. Incidența sindromului de puncție post-lombară redusă prin reintroducerea styletului: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
6. Arevalo-Rodriguez I et al. Postura și lichidele pentru prevenirea cefaleei postpuncție durală. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
7. Jacobus CH. Odihna la pat previne cefaleea postpuncție lombară? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
8. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurologie 1992. PMID: 1407567
10. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiologie 1978. PMID: 152937
12. Dieterich M et al. Incidența cefaleei postpuncție lombară este independentă de aportul zilnic de lichide. Arhiva noastră Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
13. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
14. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial (Un studiu randomizat). Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Pentru mai multe informații pe această temă verificați:

• Ken Milne la The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman la ERCast: The Subarachnoid Enigma

Următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

• Bio
• Cele mai recente postări

Nick Spampinato

PGY-1 Rezident de medicină de urgență la University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Contributor invitat și autor

Ultimele postări ale lui Nick Spampinato (vezi toate)

• Dureri de cap post puncție lombară – 31 martie, 2014