O cauză a durerii lombare și a dizabilității adesea ignorată de către practicienii care tratează pacienții care suferă de afecțiuni musculo-scheletice acute și cronice este lipomul episacral. Deși de obicei este considerat o afecțiune minoră, acesta este capabil să producă dureri lombare considerabile.
Descris pentru prima dată de Ries în 1937,1 lipomul episacral este un nodul mic, sensibil, „asemănător unei tumori” care apare în principal deasupra regiunii sacroiliace și care poate provoca dureri lombare invalidante. Termenul de „lipom” este descriptiv doar prin faptul că, prin palpare directă asupra regiunii, examinatorul este capabil să detecteze o masă subcutanată similară cu tumorile benigne; cu toate acestea, nu este o tumoare, ci este grăsime subfascială care a herniat prin stratul fascial suprapus.
Poate că un termen mai potrivit este cel de hernie de grăsime lombară, așa cum a fost descris în 1944 de Copeman și Ackerman.2 În cercetările lor, ei au raportat 10 cazuri de dureri lombare severe și invalidante în care au identificat tumorile grase ca fiind cauza principală a plângerilor pacienților. Ulterior, ei au extirpat hernia, ceea ce a produs o ameliorare izbitoare a durerii. În 1945, Hertz a raportat cazurile a șase femei cu dureri lombare atroce în zona lombară.3 Toate femeile aveau un istoric de tensiune traumatică înainte de apariția acesteia, care era uneori însoțită de dureri unilaterale la nivelul picioarelor. Durerile lombare la toate cele șase femei au fost ameliorate în mod dramatic prin îndepărtarea unei tumori de grăsime herniată.
Într-un studiu de urmărire realizat de Copeman și Ackerman, au fost descrise 11 cazuri noi.4 La toate cele 11 paciente, o biopsie a confirmat prezența lobulilor de grăsime edematoasă care herniază prin deficiențe ale compartimentelor fibroase. S-a considerat că durerea era produsă în țesutul fibro-gras și nu în musculatura propriu-zisă.
Hucherson și Gandy au raportat în 1948 că din 32 de pacienți care au fost supuși extirpării chirurgicale a lipomului, doar doi pacienți nu au reușit să resimtă ameliorarea durerii.5 Mulți alți cercetători au raportat că la pacienții cu dureri de spate și apariția nodulilor, ameliorarea a fost obținută imediat prin injectarea unui anestezic local, iar unii prin operație. Uneori, s-a obținut o ameliorare dramatică și nu a existat o reapariție a durerii în timp.6,7,8,9 Într-un studiu realizat de Singewald,10 au fost evaluate 1.000 de persoane pentru lipomi. Acestea au fost găsite la 16% dintre subiecți; cu toate acestea, doar 10% au raportat dureri de spate. Prin urmare, nu este o constatare neobișnuită în populația generală, deși este de obicei asimptomatică.
Herniile de grăsime apar în locuri previzibile de-a lungul marginii mușchiului sacrospinal, chiar deasupra crestei iliace, foarte aproape de „gropița” naturală din zona sacroiliacă.10 În această zonă, prin tensiune anormală, traumă sau prin slăbiciuni inerente ale fasciei, precum și prin foraminele pentru nervii cutanați, tamponul de grăsime subiacent poate hernia prin țesutul fibros dintre straturile superficial și profund. Copeman și Ackerman4 au cartografiat modelul de bază al grăsimii din regiunea lombară din 14 studii pe cadavre, cu referire la locurile cele mai frecvente de apariție a herniilor de grăsime, care au fost considerate ca fiind extrem de corespunzătoare. Cercetătorii au raportat că, în timpul disecțiilor, nu a fost neobișnuit să se constate că fascia are o grosime neuniformă. De asemenea, au constatat deficiențe reale ale fasciei în care grăsimea subiacentă avea tendința de a se umfla prin ea.
În plus, ei au fost capabili să descrie trei tipuri de bază de hernii: pedunculate, nepedunculate și foraminale. Hernia nepedunculată apare ca un nodul tumefiat tensionat, care iese frecvent în afară de-a lungul crestei iliace. Herniile pedunculate au aspectul unui polip strangulat prin fascia conectată de un pedicul fibros. În tipul foraminal, grăsimea herniază prin foramina care conține ramurile cutanate ale ramurilor posterioare ale primilor trei nervi lombari în timp ce acestea străpung fascia profundă după ce părăsesc corpul mușchiului. Un pliu orizontal de membrană acționează ca o supapă care împiedică hernierea să se producă în timpul flexiei spatelui; cu toate acestea, un eșec al funcționării normale poate duce la o hernie. Dintre cele trei, hernia nepedunculată pare a fi cea mai frecventă. Biopsia specimenelor a arătat că acestea erau compuse în întregime din țesut adipos normal, cu un oarecare edem prezent. În unele cazuri, au existat dovezi ale unor pete de țesut fibros care creșteau în țesutul adipos și altele cu țesut nervos prezent; totuși, aceasta nu a fost o constatare constantă. Din punct de vedere clinic, mecanismul durerii nu este pe deplin înțeles; cu toate acestea, durerea pare să fie caracteristica principală, care pare să se datoreze expansiunii herniei de grăsime în capsula fibroasă, de altfel inflexibilă, în sensul că îndepărtarea lipomului ameliorează durerea.
Planul de durere al herniei de grăsime își are originea într-o regiune focală; cu toate acestea, poate iradia într-o distribuție nedefinită și poate fi variabilă ca intensitate și durată.9 La palpare, pacientul este, de obicei, capabil să descrie punctul exact de sensibilitate extremă, sau pinpoint. Acesta este diferit de un punct de declanșare, așa cum este descris de Travell13 , prin faptul că examinatorul poate palpa o masă definită, mai degrabă decât o bandă întinsă de mușchi scheletici. Cu toate acestea, la fel ca un punct de declanșare miofascial, o presiune fermă poate produce durere care iradiază într-o distribuție generală și segmentară.11
În funcție de severitatea durerii, poate exista o restricție a amplitudinii de mișcare lombară, iar durerea poate crește odată cu poziționarea.9 Este foarte posibil să existe un grad semnificativ de spasm muscular paraspinal care poate fi, de asemenea, legat de durerea referită, precum și de natura incidentului inițial.2 Nu a fost identificată nicio anomalie structurală specifică a coloanei vertebrale. Testele de tracțiune a rădăcinilor nervoase sunt de obicei normale, cu o producere a durerii în principal lombare și sacrale la testare, cu excepția cazului în care există o hernie de disc concomitentă.8 Sunt frecvente rapoartele de durere care radiază în josul părții afectate de lipom; cu toate acestea, nu există o uniformitate a zonei de iradiere.5 Diagnosticul este de obicei confirmat prin injectarea de anestezic local, care ameliorează semnificativ durerea, cel puțin temporar.12
Elementele posterioare ale coloanei lombare sunt inervate de ramuri ale ramificațiilor dorsale lombare separate de afecțiunile produse de discul intervertebral, de durerea referită sau de sindroamele mediate de alți nervi.14 Orice structură inervată de ramificațiile dorsale lombare este potențial capabilă să fie o sursă primară de durere mecanică, inclusiv articulațiile zigapofizare, ligamentele, mușchii și fascia acestora. Printre aceste surse posibile se numără: entorsele; afecțiunile discale; artrita degenerativă; sindromul fațetei; spondiloza; spondilolisteza; și subluxațiile. Tulburările psihogene și iatrogene trebuie să fie în continuare excluse.
Este rezonabil să presupunem că, datorită naturii durerii, căldura, masajul și manipularea ar fi tratamentul de elecție, injecțiile cu steroizi fiind rezervate în primul rând pentru scopuri diagnostice, iar intervenția chirurgicală ca ultimă soluție. Cu toate acestea, pacientul tipic, așa cum este descris de Singewald, se prezintă cu dureri lombare unilaterale, cu o oarecare iradiere a durerii la nivelul feselor sau al coapselor și cu un istoric destul de îndelungat al simptomatologiei. Mai mult, după ce a fost evaluat de specialiști în medicină, chiropractică, acupunctură, ginecologie și alți specialiști în domeniul sănătății și cu radiografii sau alte studii de diagnosticare negative, pacientul nu găsește nicio ameliorare în urma formelor tradiționale de fizioterapie. Nu a fost prezentat niciun studiu din punct de vedere pur chiropractic cu privire la faptul dacă manipularea pelvisului, a sacrului sau a vertebrelor oferă sau nu o ușurare semnificativă.
Studiu de caz actual
Un bărbat în vârstă de 39 de ani a fost trimis la clinică pentru evaluarea unei leziuni legate de muncă la nivelul spatelui său. Plângerile sale de prezentare au fost dureri lombare care iradiau către membrul inferior stâng. El fusese consultat anterior de un chiropractician, dar nu răspunsese la manipulare. Din cauza semnelor de neurotracție, a fost efectuat un RMN, care a evidențiat umflături discale pe mai multe niveluri cu obscurizarea rădăcinii nervoase L5-Sl din stânga. S-au efectuat apoi teste de conducere nervoasă și EMG, care au dezvăluit o denervare cronică a rădăcinii nervoase L5-Sl stângi.
Pacientul a fost trimis la un chirurg ortoped și ulterior a fost supus unei laminectomii lombare și unui director. În urma intervenției chirurgicale, precum și a unui curs prelungit de fizioterapie și exerciții de reabilitare prin exerciții fizice, inclusiv ultrasunete, iontoforeză și EMS, pacientul a declarat că, în general, durerile de picior s-au rezolvat; cu toate acestea, a continuat să aibă dureri lombare care erau agravate de statul în decubit dorsal, precum și de flexie și îndoire. El a aproximat că 30% din durerile sale au rămas în zona lombară. Când i s-a cerut să indice cea mai mare zonă de durere, acesta a indicat regiunea episacrală stângă cu radiații către șold.
Palparea a relevat un nodul dur de aproximativ doi centimetri în diametru direct deasupra PSIS. O presiune fermă a reprodus plângeri de dureri lombare. Un al doilea nodul a fost palpat pe partea opusă; cu toate acestea, acesta a fost asimptomatic. El a fost apoi pregătit pentru injectarea unui amestec de dexametazonă și zylocaină. După injectare, a simțit o ușurare imediată a durerii lombare care a durat între 2 și 3 ore. În plus, a fost capabil să se flexeze în față la nivelul taliei fără dificultate. Injecțiile ulterioare au ameliorat, de asemenea, durerea timp de 2-3 ore, dar nu s-a obținut o ameliorare permanentă. Din cauza stării sale post-chirurgicale, nu s-a încercat nicio manipulare vertebrală forțată.
Deși absent din majoritatea diagnosticelor diferențiale, care au tendința de a arăta o preocupare puternică față de discuri și vertebre, lipomul episacral este destul de frecvent, cu o simptomatologie similară altor afecțiuni. După cum arată acest caz, lipomul episacral poate explica un grad semnificativ de durere la pacienții cu umflături discale ușoare, chiar și la acei pacienți care necesită o intervenție chirurgicală lombară, și poate explica simptomatologia dureroasă prelungită în urma intervenției chirurgicale.
Este evident că durerea reziduală de la lipom poate fi agravată de repausul prelungit la pat și de anumite mișcări. Pentru medicii chiropracticieni, lipomul episacral poate fi semnificativ în din populația generală. Sunt acești pacienți cei care se plâng de o lombare intratabilă și au încercat toată gama de tratamente medicale convenționale, doar pentru a răspunde în mod miraculos la manipulare; sau acești pacienți sunt considerați eșecurile chiropracticii în sensul că manipularea nu va repara o ruptură fascială sau nu va reduce un lipom herniat? Este posibil ca disfuncția articulației sacroiliace, denivelarea pelviană sau subluxația vertebrală să predispună cumva la hernie, din cauza biomecanicii alterate, care poate adăuga mai multă tensiune la fascia?
Până în prezent, cercetările în profesia chiropractică lipsesc și nu au fost înregistrate studii publicate. Conform studiilor medicale publicate, tratamentul de elecție este injecția, cu excizia lipomului și repararea plăgii fasciale care apare în cazurile severe. Cazurile și istoricul au fost reproduse temeinic de multe ori din punct de vedere medical.
Lipomul episacral ar trebui să fie luat în considerare mai des în bilanțul și diagnosticul diferențial al durerii lombare acute și cronice, în special în cazurile de leziuni legate de muncă, datorită naturii traumatice a herniei. Mai mult, este o afecțiune în care doctorii în chiropractică și medicii ar putea avea mult de câștigat pentru pacienții lor pentru inter-referințe.
- Ries E. Lipomul episacroiliac. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
- Copeman WSC, Ackerman WL. „Fibrozita” spatelui. Quart J Med aprilie-iulie 1944;13:37-51.
- Herz R. Hernia de grăsime fascială ca o cauză a durerii lombare. JAMA 1945;128:921-925.
- Copeman WSC, Ackerman WL. Edemul sau herniile lobulilor de grăsime ca o cauză a „fibrositei” lombare și festive. Arch Int Med 1947;79:22.
- Hucherson DC, Gandy JR. Hernia de grăsime fascială. Am J Surg 1948;76:605-609.
- Dittrich RJ. Coccygodinia ca durere referită. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
- Bonner CD, Kasdon SC. Hernia de grăsime prin fascia lombodorsală ca o cauză a durerii lombare. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
- Dittrich RJ. Leziunile țesuturilor moi ca o cauză a durerii lombare. Am J of Surg 1956;91:80-85.
- Wollgast GF, Afeman CE. Lipoamele sacroiliace (episacrale). Arch Surg 1961;83:925-927.
- Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: o cauză adesea nerecunoscută a durerii lombare. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
- Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
- Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg 1978;44:359-361.
- Travell JG, Simons DG. Durerea și disfuncția miofascială. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
- Bogduk N. Sindroamele ramurilor dorsale lombare. Capitolul 38. În: L: Greive GP (ed.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.
David Bond,DC
Encino, California