Distrofia musculară Duchenne (DMD)

Management medical

Grație progreselor din multe domenii ale medicinei, cum ar fi cardiologia și pneumologia, persoanele cu distrofie musculară Duchenne (DMD) din secolul XXI trăiesc mai mult decât în deceniile anterioare, adesea până la vârsta adultă. Tratamentul DMD necesită o îngrijire multidisciplinară pentru a coordona multiplele evaluări și intervenții specializate necesare pentru a maximiza funcția și calitatea vieții pacienților.

Utilizarea tratamentelor disponibile poate ajuta la menținerea confortului și a funcției și la prelungirea vieții. Medicii de la MDA Care Center pot ajuta la crearea unor planuri de îngrijire individualizate privind toate aspectele medicale și de asistență de care au nevoie pacienții cu DMD.

Anestezie

Persoanele cu DMD pot avea reacții adverse neașteptate la anumite tipuri de anestezie. Este important ca echipa chirurgicală să știe despre DMD a pacientului, astfel încât complicațiile să poată fi evitate sau tratate rapid. De asemenea, pacienții cu DMD (la fel ca și pacienții diagnosticați cu BMD) ar trebui să aibă evaluări preoperatorii de către specialiști în pneumologie, anestezie și cardiologie înainte de orice intervenție chirurgicală.1,2

Brățări, cadre de picioare și scaune cu rotile

Brățările, numite și orteze, susțin glezna și piciorul sau se pot extinde până deasupra genunchiului. Ortezele gleznă-picior (AFO) sunt uneori prescrise pentru a fi purtate pe timp de noapte pentru a împiedica piciorul să fie îndreptat în jos și pentru a menține tendonul lui Ahile întins în timp ce copilul doarme.

Starea în picioare timp de câteva ore în fiecare zi, chiar și cu o greutate minimă, favorizează o circulație mai bună, oase mai sănătoase și o coloană vertebrală dreaptă. Un umblător în picioare sau un cadru în picioare poate ajuta persoanele cu DMD să stea în picioare. Unele scaune cu rotile vor ridica utilizatorul într-o poziție în picioare.

Mai devreme sau mai târziu, în DMD este nevoie de un scaun cu rotile, de obicei în jurul vârstei de 12 ani. Cu excepția cazului în care există o leziune, cum ar fi un picior rupt, utilizarea scaunului cu rotile este de obicei treptată. Mulți la început folosesc scaunul cu rotile pentru distanțe lungi, cum ar fi la școală sau la mall, și continuă să meargă acasă.

Deși un copil și părinții se pot teme de scaunul cu rotile ca de un simbol al dizabilității, majoritatea oamenilor constată că atunci când încep să folosească unul, sunt de fapt mai mobili, mai energici și mai independenți decât atunci când încearcă să meargă fără asistență.

Alte ajutoare de mobilitate și poziționare pot ajuta părinții și îngrijitorii. Printre cele mai simple ajutoare se numără o placă de transfer pentru a ajuta o persoană să se deplaseze în și din scaunul cu rotile. Ascensoarele mecanice, scaunele de duș și paturile electronice pot fi, de asemenea, utile.

Vezi și:

• Punerea piciorului cel mai bun înainte
• Stand Up and Go with Mobile Standers and Standing Wheelchairs

Îngrijire cardiacă

Academia Americană de Pediatrie recomandă ca persoanele cu DMD să facă o evaluare cardiacă completă (inclusiv o electrocardiogramă și imagistică neinvazivă) de către un specialist începând din copilăria timpurie și din nou cel puțin o dată la doi ani până la vârsta de 10 ani. După aceea, evaluările trebuie făcute în fiecare an sau la apariția simptomelor de slăbiciune cardiacă, cum ar fi retenția de lichide sau dificultăți de respirație.1

Femeile purtătoare de DMD prezintă un risc mai mare decât media de a dezvolta cardiomiopatie. Se recomandă ca femeile purtătoare să se supună unei evaluări cardiace complete la sfârșitul adolescenței sau la începutul vârstei adulte, sau mai devreme dacă apar simptome. Evaluarea ar trebui să includă RMN cardiac și ar trebui repetată cel puțin o dată la cinci ani.

Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), blocante ale receptorilor de angiotensină (ARB) și beta-blocante poate încetini evoluția deteriorării mușchiului cardiac în DMD dacă medicamentele sunt începute imediat ce apar anomalii la o ecocardiogramă (imagistică cu ultrasunete a inimii), dar înainte de apariția simptomelor. Unele date sugerează că corticosteroizii întârzie debutul cardiomiopatiei. Antagonistul receptorilor mineralocorticoizi, eplerenona, are unele dovezi de eficacitate în atenuarea declinului funcției cardiace, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste rezultate.3

• Doctors Talk Heart to Heart (cardiologii pediatri și alți experți la o întâlnire sponsorizată de MDA au făcut schimb de informații și au planificat studii referitoare la inimă în DMD și distrofia musculară Becker )
• Revizuirea îngrijirii cardiace în distrofia musculară

Contractures

Impactul DMD poate fi minimizat în mod semnificativ prin menținerea corpului cât mai flexibil, vertical și mobil posibil. Există mai multe modalități de a face acest lucru.

Pe măsură ce mușchii se deteriorează, o persoană cu distrofie musculară dezvoltă adesea fixări ale articulațiilor, cunoscute sub numele de contracturi. Dacă nu sunt tratate, acestea vor deveni severe, provocând disconfort și limitând mobilitatea și flexibilitatea. Contracturile pot afecta genunchii, șoldurile, picioarele, coatele, încheieturile mâinilor și degetele.

Cu toate acestea, există multe modalități de a minimiza și amâna contracturile. Exercițiile de amplitudine a mișcărilor, efectuate după un program regulat, ajută la întârzierea contracturilor, împiedicând tendonii să se scurteze prematur. Este important ca un kinetoterapeut să vă arate cum să efectuați corect exercițiile de amplitudine a mișcărilor.

Brățările pe partea inferioară a picioarelor pot, de asemenea, ajuta la menținerea membrelor întinse și flexibile, întârziind apariția contracturilor.

Când contracturile au avansat, se poate efectua o intervenție chirurgicală pentru a le ameliora. O procedură de eliberare a tendonului, numită și operație de eliberare a călcâiului, este adesea efectuată pentru a trata glezna și alte contracturi în timp ce copilul încă merge. De obicei, băiatul va trebui să poarte bretele pentru partea inferioară a piciorului după aceasta.

Dietetică și nutriție

Nu se știe că există restricții sau adaosuri dietetice speciale care să ajute în DMD. Majoritatea medicilor recomandă o dietă similară cu cea pentru orice băiat în creștere, dar cu câteva modificări. Cu toate acestea, unii sugerează aportul de calciu alimentar și vitamina D sub formă de produse lactate, alte alimente bogate în calciu, un supliment și expunerea la soare. În funcție de circumstanțe și de calea de tratament (cum ar fi glucocorticoizii), pacienții sunt expuși riscului de malnutriție și dezechilibru ponderal. Prin urmare, se recomandă ca pacienții să consulte un nutriționist/dietician la fiecare vizită la clinică.4

Pentru băieții care folosesc scaune cu rotile electrice, iau prednison sau nu sunt foarte activi, creșterea excesivă în greutate poate deveni o problemă. Pentru acești băieți, aportul caloric ar trebui probabil să fie oarecum restricționat pentru a menține greutatea scăzută. Obezitatea exercită un stres mai mare asupra mușchilor scheletici deja slăbiți și asupra inimii. Medicii au descoperit că o dietă hipocalorică nu are niciun efect dăunător asupra mușchilor.

O combinație de imobilitate și mușchi abdominali slabi poate duce la constipație severă, așa că dieta trebuie să fie bogată în lichide și fibre, cu dominantă de fructe și legume proaspete. Pacienții cu DMD pot dezvolta, de asemenea, disfagie (dificultate la înghițire). Atunci când se suspectează disfagia, pacientul trebuie trimis la un logoped pentru evaluarea deglutiției.

În cazul în care un pacient prezintă pierdere în greutate, deshidratare, malnutriție, aspirație și disfagie moderată sau severă, pacientul poate avea nevoie de un tub de gastrostomie (un tub de hrănire introdus direct în stomac). Persoanele care iau prednison și cele cu probleme cardiace pot avea nevoie de o dietă cu restricție de sodiu.

Vezi și:

• Considerații nutriționale în timpul tratamentului cu corticosteroizi (include ghiduri de planificare a meselor și opțiuni alimentare sugerate)

Exercițiu fizic

Exercițiul fizic poate ajuta la dezvoltarea musculaturii scheletice, la menținerea sănătății sistemului cardiovascular și poate contribui la o stare de bine. Dar, în cazul distrofiei musculare, prea multe exerciții fizice ar putea deteriora mușchii. Consultați-vă cu medicul dumneavoastră cu privire la cât de mult exercițiu este cel mai bun. O persoană cu DMD poate face exerciții fizice moderate, dar nu ar trebui să ajungă până la epuizare.

Mulți experți recomandă înotul și exercițiile în apă (terapia acvatică) ca o modalitate bună de a menține mușchii cât mai tonifiați posibil, fără a provoca un stres nejustificat. Flotabilitatea apei ajută la protejarea împotriva anumitor tipuri de întinderi și leziuni musculare.

Înainte de a întreprinde orice program de exerciții fizice, asigurați-vă că faceți o evaluare cardiacă.

Turbări cognitive și comportamentale

Copiii cu DMD care sunt suspectați de a avea o tulburare de învățare pot fi evaluați de un neuropsiholog pediatru sau de dezvoltare, fie prin intermediul departamentului de educație specială al sistemului lor școlar, fie la un centru medical cu trimitere de la Centrul de îngrijire MDA. DMD este asociată cu rate crescute de tulburări din spectrul autist, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, anxietate și depresie, care pot necesita, de asemenea, un management medical adecvat.

Vezi și:

• Când boala neuromusculară afectează creierul
• Cerpul în distrofia musculară Duchenne: Dificultățile de învățare fac parte din tablou?
• Un ghid al profesorului pentru boala neuromusculară

Medicamente

Medicamentele care diminuează volumul de muncă asupra inimii sunt uneori prescrise pentru DMD (vezi „Îngrijire cardiacă” de mai sus).

Medicamentele aparținând unui grup cunoscut sub numele de corticosteroizi sunt pilonul principal al tratamentului farmacologic, deoarece s-au dovedit a fi eficiente în încetinirea evoluției DMD. Copiii trebuie să înceapă tratamentul cu aceste medicamente înainte de un declin fizic substanțial.4

Corticosteroizii prednison și deflazacort sunt benefici în tratamentul DMD. La 9 februarie 2017, FDA a aprobat deflazacort (denumirea comercială Emflaza), un derivat oxazolinic al prednisonului, pentru tratarea DMD. Puterea a 1 mg de prednison este aproximativ echivalentă cu 1,3 mg de deflazacort. Pentru mai multe informații, vezi FDA aprobă Emflaza pentru tratamentul distrofiei musculare Duchenne.

Diverse studii cu toate aceste medicamente în DMD au arătat o creștere semnificativă a rezistenței (11% cu prednison față de placebo). Această creștere a forței a atins maximul după trei luni de tratament și a fost menținută timp de 18 luni; de asemenea, au existat dovezi de îmbunătățire a funcției musculare cronometrate (cum ar fi timpul necesar pentru a urca 4 scări, cu 43% mai rapid cu prednison față de placebo) și a funcției pulmonare. Corticosteroizii reduc, de asemenea, riscul de scolioză și întârzie pierderea deambulării. Trei studii au constatat că tratamentul cu glucocorticosteroizi a fost asociat cu o mai bună supraviețuire. Cu toate acestea, un al patrulea studiu nu a arătat o asociere clară cu creșterea supraviețuirii.5,6,7,8

S-a demonstrat, de asemenea, că funcția pulmonară se îmbunătățește cu tratamentul cu prednison față de placebo. Capacitatea vitală forțată (CVF) s-a îmbunătățit semnificativ (11%) după șase luni de tratament zilnic cu prednison.9

Glucocorticoizii pot întârzia dezvoltarea scoliozei și pot reduce nevoia de intervenție chirurgicală pentru corectarea scoliozei la pacienții cu DMD. Riscul de apariție a scoliozei poate fi semnificativ mai mic pentru pacienții care primesc tratament zilnic cu deflazacort față de placebo, iar nevoia de intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale este, de asemenea, semnificativ redusă pentru pacienții tratați cu deflazacort. Prevalența fracturilor este similară între pacienții care sunt tratați cu glucocorticoizi și cei care nu sunt tratați.10 Există unele dovezi că tratamentul cu glucocorticoizi pentru DMD îmbunătățește supraviețuirea,8,11 însă alte dovezi nu arată nicio relație între supraviețuire și tratamentul cu glucocorticoizi.12

Utilizarea cronică a corticosteroizilor face parte din standardul de îngrijire pentru DMD, dar un astfel de tratament poate duce la efecte secundare, cum ar fi creșterea în greutate, statura scurtă, acnee, modificări comportamentale, osteoporoză și fracturi de compresie a oaselor lungi și vertebrale. Este oportună monitorizarea pacienților aflați sub tratament cu corticosteroizi cu imagistică periodică a coloanei vertebrale, deoarece aceștia pot fi asimptomatici. Copiii care dezvoltă fracturi vertebrale sau ale oaselor lungi trebuie să fie trimiși la un endocrinolog pediatru sau la un specialist osos.

Întreruperea rapidă a corticosteroizilor poate duce la complicații care pun în pericol viața. Protocolul PJ Nicholoff Steroid Protocol ghidează retragerea de la corticosteroizi după un tratament pe termen lung.

În septembrie 2016, US Food and Drug Administration (FDA) a acordat aprobarea accelerată pentru Eteplirsen, un medicament de omitere a exonului care a demonstrat că mărește distrofina la pacienții cu o mutație a genei distrofinei susceptibilă de omiterea exonului 51.

Ataluren (cunoscut și sub numele de PTC124) este un medicament administrat pe cale orală care este în curs de dezvoltare pentru tratamentul defectelor genetice cauzate de mutații fără sens, permițând ocolirea mutației fără sens și continuarea procesului de traducere până la producerea unei proteine funcționale, ceea ce a fost demonstrat în mai multe studii. De această abordare ar putea beneficia cei aproximativ 10% până la 15% dintre pacienții cu DMD/BMD care găzduiesc mutații nonsens (stop). Ataluren este autorizat în Uniunea Europeană și în Regatul Unit pentru tratamentul pacienților cu vârsta de 2 ani și peste cu DMD cauzată de mutații nonsens.

Cel mai frecvent efect advers al atalurenului este vărsăturile. Altele includ scăderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, cefalee, hipertensiune arterială, tuse, sângerare nazală, greață, dureri abdominale superioare, flatulență, disconfort abdominal, constipație, erupții cutanate, dureri la nivelul membrelor, dureri toracice musculo-scheletice, sânge în urină, urinare involuntară și febră.

În decembrie 2019, Vyondys 53, un medicament „exon skipping” care vizează o secțiune de ADN numită exon 53, a fost aprobat de FDA pentru tratamentul persoanelor care au o mutație confirmată a genei DMD care se pretează la o strategie terapeutică numită exon 53 skipping și poate ajuta până la 8% dintre persoanele cu DMD. Pentru mai multe informații, a se vedea https://www.mda.org/press-releases/mda-celebrates-fda-approval-vyondys-53-treatment-dmd-amenable-exon-53-skipping.

În august 2020, Viltepso, un medicament „exon skipping” care vizează o secțiune de ADN numită exon 53. a fost aprobat de FDA pentru tratamentul persoanelor care au o mutație confirmată a genei DMD care se pretează la o strategie terapeutică numită exon 53 skipping și poate ajuta până la 8% dintre persoanele cu DMD. Pentru mai multe informații, consultați https://strongly.mda.org/fda-approves-ns-pharmas-viltepso-for-treatment-of-dmd-amenable-to-exon-53-skipping

Imunizări

Copiii cu DMD trebuie să primească toate vaccinările recomandate de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA. Unele vaccinuri trebuie administrate înainte de începerea tratamentului cu glucocorticoizi, deoarece unele sunt contraindicate la pacienții cu DMD care primesc zilnic doze mari de corticosteroizi. Adresați-vă medicului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Terapie fizică și ocupațională

Un program de terapie fizică face de obicei parte din tratamentul pentru DMD. Medicul dumneavoastră de la Centrul de îngrijire MDA vă va îndruma către un fizioterapeut pentru o evaluare amănunțită și recomandări. Obiectivele principale ale fizioterapiei sunt de a permite o mai mare mișcare a articulațiilor și de a preveni contracturile și scolioza.

În timp ce fizioterapia pune accentul pe mobilitate și, acolo unde este posibil, pe întărirea grupurilor musculare mari, terapia ocupațională se concentrează pe activități și funcții specifice. Terapia ocupațională poate ajuta cu sarcini pentru muncă, recreere sau viața de zi cu zi, cum ar fi îmbrăcatul sau utilizarea unui computer.

Îngrijire respiratorie

Pe măsură ce mușchii care ajută la respirație devin mai slabi, sistemul bronșic trebuie menținut liber de secreții, fie prin utilizarea unui dispozitiv de asistență la tuse, fie prin tuse manuală asistată cu ajutorul unui îngrijitor. Un terapeut respirator sau un pneumolog poate fi consultat pentru informațiile necesare. La un moment dat, poate fi necesară ventilația asistată pentru a ajuta la asigurarea unui flux de aer suficient în și dinspre plămâni.

Primul pas în utilizarea ventilației asistate este, de obicei, un dispozitiv neinvaziv, adică unul care nu necesită proceduri chirurgicale. Persoana primește aer sub presiune prin intermediul unei măști, al unui nas sau al unei piese bucale. De obicei, ventilația neinvazivă este necesară doar parțial, adesea doar în timpul somnului.

Dacă devine necesar un suport ventilator non-stop, este posibil să se utilizeze ventilația neinvazivă cu normă întreagă, sub îngrijirea unui medic cu cunoștințe în această practică. Unii tineri aleg să treacă la un sistem invaziv, ceea ce înseamnă că se efectuează o deschidere chirurgicală numită traheostomie, care permite ca aerul să fie livrat direct în trahee (trahee).

Pentru mai multe informații, consultați:

• Obținerea unei traheostomii: Povestea mea (un medic cu miopatie mitocondrială descrie supunerea la traheostomie și îngrijirea traheostomiei sale)
• Marea evadare din trahee: Este pentru dumneavoastră? (un echipament portabil, dar puternic și o îndrumare calificată fac din ventilația neinvazivă o opțiune pentru mulți)

Curburi ale coloanei vertebrale

La bărbații tineri cu DMD, coloana vertebrală poate fi trasă treptat într-o formă curbată. Coloana vertebrală se poate curba dintr-o parte în alta (scolioză) sau în față într-o formă „cocoșată” (cifoză).

Scolioza apare de obicei după ce un băiat a început să folosească scaunul cu rotile cu normă întreagă. Curbura de „balansare” care se observă uneori la cei care încă mai merg se numește lordoză.

Scolioza severă poate interfera cu șederea, somnul și chiar cu respirația, așa că trebuie luate măsuri pentru a încerca să o prevenim.

Exercițiile pentru a menține spatele cât mai drept posibil și sfaturile privind pozițiile de ședere și de somn pot fi obținute de la un fizioterapeut.

Operația de îndreptare a coloanei vertebrale presupune introducerea unor tije metalice cu cârlige în coloana vertebrală.

Operația pentru tinerii cu DMD se efectuează, de obicei, în adolescență.

Standardele de îngrijire

Actualizările la Considerații privind îngrijirea pentru distrofia musculară Duchenne din 2010 ale Centers for Disease Control (CDC) au fost publicate în 2018.

• Diagnostic și management al distrofiei musculare Duchenne, partea 1: diagnostic și management neuromuscular, de reabilitare, endocrinologic și gastrointestinal și nutrițional
• Diagnostic și management al distrofiei musculare Duchenne, partea 2: managementul respirator, cardiac,
  sănătatea oaselor și ortopedic
• Diagnosticul și managementul distrofiei musculare Duchenne, partea 3: îngrijirea primară,
  managementul urgențelor, îngrijirea psihosocială și tranzițiile de îngrijire de-a lungul vieții

În 2016 au fost publicate actualizări ale ghidului din 2005 al Academiei Americane de Neurologie (AAN) privind tratamentul cu corticosteroizi al DMD.

Recomandările generale pentru îngrijirea medicală în DMD au fost emise în 2010 de către Grupul de lucru privind considerațiile de îngrijire a DMD, sub auspiciile CDC din SUA. Acestea includ:

• DMD: diagnostic și management farmacologic și psihosocial
• DMD: punerea în aplicare a îngrijirii multidisciplinare

O versiune pentru familii a ghidurilor este disponibilă prin amabilitatea TREAT-NMD. MDA a contribuit la elaborarea ghidului cuprinzător.

Liniile directoare pentru îngrijirea persoanelor cu DMD care primesc anestezie sau sedare au fost publicate de Colegiul American al Medicilor de Piept în 2007.

Recomandările pentru supravegherea sănătății cardiovasculare la purtătorii de BMD și DMD au fost publicate în 2005 de Academia Americană de Pediatrie.

Regulamente pentru îngrijirea respiratorie la DMD au fost publicate de American Thoracic Society în 2004.

1. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.10.1016/S1474-4422(18)30025-5
2. Birnkrant, D. J. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anhesia or sedation. în Chest (2007). doi:10.1378/chest.07-0458
3. Raman, S. V et al. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Neurol. (2015). doi:10.10.1016/S1474-4422(14)70318-7
4. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.10.1016/S1474-4422(18)30024-3
5. McDonald, C. M. et al. Efectele pe termen lung ale glucocorticoizilor asupra funcției, calității vieții și supraviețuirii la pacienții cu distrofie musculară Duchenne: un studiu de cohortă prospectiv. Lancet (2018). doi:10.10.1016/S0140-6736(17)32160-8
6. Biggar, W. D. et al. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: O comparație a două protocoale diferite. Neuromuscul. Disord. (2004). doi:10.1016/j.nmd.2004.05.001
7. Angelini, C. et al. Deflazacort in Duchenne dystrophy: Studiu al efectului pe termen lung. Muscle Nerve (1994). doi:10.1002/mus.880170405
8. Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L. & Alman, B. Beneficiile pe termen lung ale tratamentului cu deflazacort pentru băieții cu distrofie musculară Duchenne în a doua decadă. Neuromuscul. Disord. (2006). doi:10.1016/j.nmd.2006..01.010
9. JR, M. et al. Randomized, double-blind six-month trial of prednisone in Duchenne’s muscular dystrophy. în New England journal of medicine (1989). doi:10.1056/NEJM198906153202405
10. Henricson, E. K. et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Tratamentul cu glucocorticoizi păstrează reperele funcționale semnificative din punct de vedere clinic și reduce rata de progresie a bolii, așa cum este măsurată prin testarea manuală a mușchilor și alte teste. Muscle and Nerve (2013). doi:10.1002/mus.23808
11. Schram, G. et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J. Am. Coll. Cardiol. (2013). doi:10.1016/j.jacc.2012.12.008
12. Bach, J. R., Martinez, D. & Saulat, B. Duchenne muscular dystrophy: Efectul glucocorticoizilor asupra utilizării ventilatorului și a deambulării. Am. J. Phys. Med. Reabilitare. (2010). doi:10.1097/PHM.0b013e3181e72207

.