Introducerea redacției: Dr. Stuart Frost vorbește despre un tratament inovator pentru zâmbetul gingival care duce la mai puține costuri, mai puține riscuri și rezultate uimitoare.
Dr. Stuart Frost ilustrează un tratament inovator pentru o afecțiune adesea netratată
Pacienții cu zâmbet gingival au prezentat întotdeauna ortodonțiștilor o dilemă uriașă. Timp de mulți ani, simțeam acea agitație în stomac atunci când un pacient cu gingivită se prezenta la cabinetul meu pentru o consultație, deoarece singura cale clară pentru a corecta cu adevărat gingivita era aparatul dentar și intervenția chirurgicală. Opțiunile mele erau să menționez acest lucru pacientului sau să aleg să ignor gingivitatea și să prezint un plan de tratament care doar aliniază dinții. Majoritatea pacienților cu zâmbet gingival care veneau la consultații nu menționau zâmbetul gingival ca fiind principala lor nemulțumire, deoarece majoritatea nu știau că se poate face ceva în acest sens. Până în ultimul deceniu, corecția zâmbetului gingival a fost insuficient cercetată și lipsită de inovație.
De multe ori, acești pacienți sunt tratați prin alinierea dinților și crearea unui zâmbet frumos și drept, lăsând gingivitatea și sentimentul de a fi învins atunci când pacientul zâmbește cu adevărat și arată un acru de gingii. Doar câțiva milimetri de gingivită arătată pot distrage chiar și cel mai frumos tratat caz ortodontic. Aici se află dilema; tratați-o sau ignorați-o!
Pentru ortodonți, oferim un plan de tratament invaziv pentru că știm cum poate afecta pozitiv viața pacientului, dar riscăm ca acesta să refuze tratamentul? Sau ne mulțumim cu o îngrijire de rutină, făcând tot ce putem fără să abordăm elefantul din încăpere?
Aceste cazuri au fost întotdeauna extrem de dificil de tratat și, chiar și atunci când încercăm să le tratăm, calea de tratament poate părea neclară în ceea ce privește modul de a obține un finisaj dezirabil fără a compromite zâmbetul pentru mai puțină gingivitate. Din punct de vedere istoric, singura opțiune eficientă pentru corectarea cazurilor de zâmbet gingival a fost chirurgia maxilară, mai exact scoaterea unei pene din maxilar pentru a impacta prin intermediul chirurgiei LeFort, eliminând astfel excesul de gingivită. Când celor mai mulți pacienți li se prezintă acest tip de plan de tratament, majoritatea refuză după ce aud cuvântul „operație”. Acest lucru se poate datora riscurilor ridicate asociate cu intervenția chirurgicală, costurilor ridicate sau unei combinații a acestor obiective. Astfel, din punctul de vedere al pacienților, corectarea zâmbetului gingival pare fără speranță. Ar trebui luată în considerare o metodă alternativă de tratament pentru a obține impactarea și a corecta zâmbetul gingival cu costuri mai mici, riscuri mai mici și rezultate uimitoare.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că au fost încercate și alte metode de tratament non-ortodontice, inclusiv neuromodulatorul BOTOX®, care paralizează mușchiul, sau părți ale mușchilor levator labii, levator labii superioris, și părți ale mușchilor zigomaticus minor, și alungirea coroanei cu gingivoplastie. Tratamentul cu BOTOX poate fi eficient, menținerea întreținerii trimestriale poate fi costisitoare și nu rezolvă sursa problemei. Alungirea coroanei și gingivoplastia este o opțiune doar pentru câțiva pacienți, în funcție de înălțimea coroanei și de cantitatea de atașament gingival.
În ultimul deceniu, am avut pionieri în China, Japonia, Coreea și în curtea noastră (Dr. John Pobanz și John Graham) care au arătat cazuri de zâmbet gingival frumos tratate folosind TAD-uri pentru a impacta maxilarul și a corecta zâmbetul gingival cu foarte puțină invazivitate. Trebuie remarcat faptul că, cu mai mult de câteva decenii de cercetare solidă și sute de cazuri tratate cu succes, poate fi dificil, în cel mai bun caz, să reduci spectacolul gingival și să creezi un zâmbet frumos în același timp.
Cum am sărit în adâncul acestui bazin imens de pacienți cu zâmbet gingival, am descoperit că au devenit cele mai satisfăcătoare tipuri de cazuri pe care le tratez, iar transformările zâmbetului acestor pacienți au fost schimbări emoționale și fizice de viață pentru aceste persoane. Văd tot timpul oameni în sala mea de examinare cu zâmbete gingivale, iar când le spun că putem rezolva acest lucru pe cale non-chirurgicală, cei mai mulți dintre ei sunt șocați pentru că au respins această posibilitate fără a trece printr-o operație dureroasă. Îmi place să văd cum li se luminează ochii când se gândesc la posibilitatea ca viața lor să fie transformată printr-un tratament ortodontic neinvaziv care durează, de obicei, mai puțin de 24 de luni.
Acest studiu de caz va discuta despre un pacient pe care l-am tratat cu protocolul meu pentru zâmbetul gingival și va demonstra cât de spectaculoase pot fi aceste tratamente cu protocoalele simple potrivite.
Diagnostic
Primul pas în tratarea unui zâmbet gingival este un diagnostic precis. Cei mai mulți oameni care arată multe gingii la zâmbet sunt de obicei foarte buni la a le ascunde. La examinarea inițială, este esențial ca pacientul să zâmbească cu zâmbetul său autentic, nu cu un zâmbet pozat sau ascuns. Mai mult, atunci când se obțin fișe și fotografii, este important să se obțină un zâmbet cu adevărat autentic, cu o reprezentare precisă a expunerii gingivale.
În afară de a-i face pe pacienți să împărtășească zâmbetul lor autentic pentru a evalua expunerea gingivală, este important să se evalueze lungimea buzei superioare și cantitatea de expunere a incisivilor în repaus. Unul dintre cele mai rele lucruri pe care le-am putea face ca practicieni ar fi să avem un impact asupra maxilarului și să îmbătrânim un zâmbet prin eliminarea spectacolului incisivilor în repaus, care este asociat cu un zâmbet tineresc.
Pentru a evalua spectacolul incisivilor în repaus, îl voi pune pe pacient să repete cuvântul Emma și îl voi ruga să își țină buzele despărțite. Prezentarea normală a incisivilor în repaus poate fi categorisită în milimetri sau în procentaj de prezentare a smalțului față de buză. Prezentarea ideală a incisivilor în repaus ar trebui să fie de 2-3 mm sau o treime din suprafața smalțului. În cazul în care pacientul prezintă 50% sau mai mult din incisivii centrali în repaus, investighez mai departe pentru a vedea cât de mult se retrage buza superioară la zâmbet și măsor cantitatea de gingie-show la zâmbet. Decizia de a trata zâmbetul gingival este mai ușoară cunoscând aceste constatări.
Cazul prezentat este coordonatorul meu de tratament, Brooke (32 de ani). După ce a lucrat în cabinetul meu timp de 2 ani, m-a rugat să corectez niște înghesuieli și să îi ofer un frumos „zâmbet Frost”. În mod interesant, ea nu a menționat nimic despre corectarea zâmbetului ei gingival. După ce i-am analizat cazul, am observat că are trăsături faciale grozave în repaus, un pic de asimetrie la nivelul maxilarului inferior, dar o bună prezentare a vermillonului. Din profilul ei, pare să aibă o proiecție bună a buzei superioare, dar are un ușor buton bărbătesc și ar putea fi ușor retrognatică. În fotografia în care zâmbește, își arată 100% din incisivi, plus încă 4 mm-6 mm de gingie. (Cu atât de multă gingivită, aș considera acest caz ca fiind un exemplu moderat-extrem de zâmbet gingival). Adesea, pacienții au un zâmbet posat sau păzit atunci când au un exces de gingivită, așa că mă asigur să fac o glumă în sala de consultație pentru a obține un zâmbet autentic și a vedea cât de mult țesut gingival arată de fapt. Pe baza modului în care ochii ei se luminează în fotografie, aș considera că această fotografie este zâmbetul ei autentic. Este zâmbetul pe care îmi imaginez că îl afișează atunci când își vede copiii după o zi minunată la serviciu. Veți vedea că dinții din față se află pe linia mediană a feței, iar în repaus la nivelul buzelor își arată 100% din incisivi. Uitându-mă la fotografia în care zâmbește, observ, de asemenea, că dinții posteriori sunt ușor aruncați înăuntru și că cei doi dinți din față au toată dominanta zâmbetului. Ea are un ușor arc de zâmbet, ceea ce este bine. Observ o ușoară uzură pe cuspidele ei și văd că are clasa I de molari și canini, cu aproximativ 3 mm de spațiu între cei 2 și 3 din stânga sus. Uitându-mă la arcadele ei, arcada superioară pare a fi asimetrică și are o ușoară înghesuială pe cea inferioară. Scanarea cu fascicul conic arată că are o lungime și o înălțime normală a rădăcinilor. Nu a mai urmat niciodată un tratament ortodontic, așa că m-am gândit că aceasta va fi o experiență extraordinară pentru ea.
Plan de tratament
Brooke a ales să aibă bracket Damon™ Clear 2 pentru tratamentul ei. Protocolul pentru acest caz ar fi să se plaseze bracketuri cu cuplu scăzut în partea superioară 2-2 pentru a le împiedica să se evazioneze la intruziune, și cuplu standard pe cuspide, deoarece acestea sunt grav aruncate înăuntru. Pe cele inferioare, am ales torque normal 2-2 cu torque ridicat pe cele 3s. Când plasez bracketurile, leg pentru un arc de zâmbet exagerat pentru că, odată ce am terminat intruziunea, este foarte frecvent ca un zâmbet să pară destul de plat. Vrem să păstrăm acel aspect natural al dinților superiori care urmează linia buzei inferioare. Așadar, pentru un caz normal, aș lipi cuspidele la 5 mm de la vârful cuspidei până la fantă, dar pentru un zâmbet gingival, le lipesc la 6 mm. Pentru cei centrali și laterali, îi lipesc la 6,5 mm.
Cu un caz ca acesta în care intruzionăm atât cei posteriori cât și cei anteriori, mulți ortodonți ar folosi un arc transpalatin pentru a ține molarii pe loc în timpul intruziunii pentru a-i împiedica să se rostogolească și să se evazeze. Cu toate acestea, îmi place să păstrez mecanica simplă în aceste cazuri și să o abordez puțin diferit. Protocolul pe care îl folosesc eu este de a plasa două TAD-uri anterioare pentru intruziune, de a plasa turbine de mușcătură pe ocluzala celor 7 inferiori și de a pune pacientul să facă un exercițiu de strângere care constă în 60 de strângeri pe zi, concentrându-se cu adevărat pe angajarea fibrelor posterioare ale mușchiului temporal pentru a avea un impact asupra arcadei posterioare, menținând-o dreaptă în timp ce intruzionăm cea anterioară. Ceea ce am descoperit este că pentru cazuri precum cel al lui Brooke, în care există 4 mm-6 mm de gingivită, este nevoie de aproximativ 10 luni de intruziune pentru a obține o corecție completă a zâmbetului gingival.
Figura 2 o arată pe Brooke cu aproximativ 4 săptămâni înainte de a plasa TAD-urile. După cum puteți vedea, am progresat prin firele noastre de început pentru a corecta problemele de rotație și de torsiune. În acest moment, ea se află într-o sârmă SS 16×25 superioară și inferioară. Vom avansa la un 19×25 pentru cea mai mare parte a intruziunii pentru a ține sub control cuplurile anterioare în timpul intruziunii maxilarului.
Figura 3 îl arată pe Brooke în ziua în care am pus TAD-urile. După cum puteți vedea, le-am plasat distal față de 2s și mezial față de 3s. Ceva de reținut: este extrem de important să nu folosiți forțe prea mari. Dacă o veți face, incisivii superiori se vor evaza și va fi foarte greu să recâștigați controlul asupra cazului. Există două moduri în care atașez TAD-urile la sârmă pentru forța de intruziune. Prima metodă pe care o folosesc se vede aici, în cazul lui Brooke. Am luat un resort de închidere dublu delta de 5 mm și 150g de la TAD, l-am înfășurat în jurul firului și am agățat celălalt capăt de TAD. Folosirea unui resort de închidere este grozavă, deoarece clinicianul îl poate agăța o singură dată și îl poate lăsa înăuntru pe toată durata intruziunii. Singura problemă cu utilizarea arcurilor este că acestea pot provoca inflamații în țesutul gingival și uneori se pot încorpora în țesut. Dacă acest lucru se întâmplă vreodată într-un caz, trec la a doua metodă pe care o folosesc, care este lanțul electric. Power chain este grozav pentru că are un profil mult mai redus, iar power chain-ul transparent nu este nici pe departe la fel de vizibil ca și arcul de închidere inestetic. Singurul dezavantaj este că trebuie să le schimbi, deoarece își pierd elasticitatea.
Figura 4 îl arată pe Brooke după 3 luni de intruziune. Acum că arcurile au avut șansa de a începe să își facă magia, protocolul este de a începe elasticele anterioare triunghiulare pentru a menține arcada inferioară venind în față și în sus pentru a întâlni impactarea. Brook a purtat elasticele de la stâlpul superior până la cel inferior 3-4 pe ambele părți.
Figura 5 o prezintă pe Brooke la 10 luni de intruziune. Acesta este aproximativ momentul în care mă uit la fotografii pentru a vedea ce a mai rămas din zâmbetul gingival. Rețineți atunci când evaluați în acest moment că orice pacient care este tratat astfel pentru un zâmbet gingival va avea nevoie de conturare gingivală la sfârșitul tratamentului. Toată lumea își pierde arhitectura gingivală într-o anumită măsură după impactarea maxilarului. În acest moment, zâmbetul gingival al lui Brooke nu mai pare gingival! Am decis să scot TAD-urile și să lucrez la ultimele retușuri pentru cazul ei.
Rezumat
Durata totală a tratamentului pentru acest caz a fost de 22 de luni. (Am petrecut 10 din aceste luni intrând.) Brooke a fost ezitantă în legătură cu ideea de TAD-uri, așa că am început să intrăm puțin mai târziu decât de obicei. Dacă am fi început mai devreme, aș fi putut să o termin puțin mai devreme.
Figurile 1 și 6 arată comparația înainte și după cazul lui Brooke. Ce transformare grozavă! Observați cum zâmbetul ei îi luminează acum fața. Sunt câteva lucruri pe care vreau să le subliniez uitându-mă la comparația ei înainte și după. În fotografiile în care zâmbește, observați cum zâmbetul ei nu mai atrage atenția asupra niciunei părți a zâmbetului. Înainte, zâmbetul ei era dominat de dinții din față. Observați că există aproximativ 1 mm de gingie-show de la anterior la posterior, ceea ce este perfect pentru un zâmbet tineresc. Amintiți-vă că, pe măsură ce femeile îmbătrânesc, buza superioară tinde să se lungească, așa că dorim să tratăm pentru o îmbătrânire grațioasă, precum și pentru o estetică frumoasă. Observați cât de larg și extins este zâmbetul ei acum. Coridoarele bucale sunt acum umplute cu dinți frumoși, care, la rândul lor, îi oferă mai mult sprijin facial superior. Are și mai mult vermillion afișat, iar proiecția buzei superioare din poza de profil pare îmbunătățită. Pentru că am impactat maxilarul, maxilarul inferior a urmat și a venit în față și în sus. Observați cum acest lucru i-a conferit și caracteristici mai bune ale bărbiei. Toate aceste schimbări pot fi văzute și pe o suprapunere 3D. Observați cum puteți vedea cei 4 mm-5 mm de impactare și noul unghi al mandibulei. Puteți vedea, de asemenea, câștigul de lățime a arcadei în segmentul posterior. Per total, aceasta este o transformare uimitoare care i-a schimbat viața lui Brooke. Acestea sunt genul de cazuri pe care le ratăm dacă alegem să ignorăm pur și simplu problema apariției gingivale excesive la pacienții noștri care se prezintă la cabinetul nostru. Trăim în ziua de azi în care aceste tipuri de cazuri sunt acum o oportunitate pentru creșterea practicii, mai degrabă decât o dilemă. Mergeți și schimbați viața cuiva tratând un zâmbet gingival!”
Dr. Benedito Freitas a abordat zâmbetul gingival al pacientului său, așa cum a descris „Tratamentul ortodontic al unei malocluzii de Clasa a II-a diviziunea 1 cu expunere gingivală maxilară severă prin utilizarea mini-implanturilor ca ancorare”. Vedeți-o aici.