Chisturile ovariene apar la 4,9% dintre femeile gravide. Chisturile ovariene de tip gigant sunt extrem de rare în perioada de graviditate-puerperiu. Ele reprezintă mai puțin de 1‰ din setul de chisturi asociate cu sarcina, iar simptomele lor sunt nespecifice. În general, simptome precum disconfortul abdominal, constipația, durerile de spate sau abdominale sunt atribuite unor manifestări obișnuite ale sarcinii. Astfel, aceste simptome pot fi neglijate atât de către pacientă, cât și de către medic. Următoarele ar putea ajuta la descoperirea chistului înainte ca acesta să devină mare:
– o complicație cum ar fi torsiunea. Această torsiune apare adesea atunci când chistul are un diametru cuprins între 6 și 8 cm, aproape 60% din cazuri având loc în perioada 10-17 săptămâni de gestație.
– o ecografie sistematică efectuată pentru monitorizarea sarcinii. Cu toate acestea, în locul în care locuia pacienta noastră, nu era disponibilă nicio ecografie.
Imagistica joacă un rol important în diagnostic. Comparativ cu ecografia, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) (care este mai bună decât CT) sunt cele mai bune mijloace de analiză a chistului . În cazul de față, s-a folosit CT, deoarece RMN-ul a fost prea scump pentru pacientul nostru. Majoritatea chisturilor sunt asimptomatice și regresează spontan . Atunci când chistul este mare, acesta poate comprima uterul gravid, încetini creșterea intrauterină a fătului, poate provoca o naștere prematură sau o prezentare anormală a fătului. În postpartum, chistul gigant este un factor de risc pentru hemoragie. În cazul nostru, nașterea vaginală a fost posibilă fără complicații.
Diagnosticul diferențial al unei mase abdominale include etiologii ginecologice și non-ginecologice benigne și maligne. Un chist ovarian gigant poate provoca o problemă de diagnostic diferențial cu o altă masă abdominală fluidă. În cazul de față, imagistica evocase atât un chist ovarian gigant, cât și un chist mezenteric uriaș. Diagnosticul preoperator corect este destul de dificil din cauza apariției rare sau a lipsei unei prezentări clinice specifice a chistului ovarian gigant. Pot apărea simptome comune, datorate efectului compresiv, cum ar fi dureri abdominale, distensie, balonare, constipație și vărsături. Înainte de intervenția chirurgicală, două argumente principale ne-au făcut să ne gândim mai degrabă la un chist ovarian gigant decât la un chist mezenteric uriaș: sexul feminin al pacientei noastre și raritatea chisturilor mezenterice. De fapt, chisturile mezenterice sunt des întâlnite în rândul populației pediatrice, cu o incidență anuală de 1 la 20.000 și sunt foarte rare în rândul populației adulte, cu o incidență anuală de numai 1 la 100.000.
Abordarea managementului depinde de mărimea chistului, de echipament și de nivelul de experiență al chirurgului. Potrivit multor autori, aspirarea conținutului chistului trebuie evitată din cauza complicațiilor precum infecția, sângerarea, ruptura chistului, riscul crescut de aderență peritoneală . Cu toate acestea, intervenția chirurgicală se poate face pe cale laparoscopică. În acest caz, după introducerea trocarilor, se face o aspirație a conținutului chistului înainte de îndepărtarea acestuia . Dar această laparoscopie nu este recomandată atunci când chistul este suspectat de malignitate, din cauza riscului de răspândire a celulelor canceroase . În cazul nostru, am preferat o laparotomie deoarece nu eram siguri de natura benignă a chistului preoperator. În plus, intervenția chirurgicală laparoscopică nu a fost posibilă din cauza dimensiunilor mari ale chistului.
O complicație imediată de temut la extirparea unui chist ovarian gigant este șocul de vid care necesită o bună umplere vasculară preventivă . În literatura de specialitate, cazurile de chisturi ovariene gigantice în timpul sarcinii sau postpartum au fost rareori raportate. Qublan et al. în 2002 au îndepărtat un chist ovarian mucinos de 6 kg după cezariană. Petros et al. au îndepărtat un chist ovarian benign mucinos benign bilateral de 30 × 25 mm în 2005. În ceea ce privește Noreen și colab. , în 2011, aceștia au raportat un chist ovarian gigant descoperit la 32 de săptămâni de gestație și care a fost îndepărtat la 38 de săptămâni de gestație printr-o ooforectomie. În 2017, Baradwan et al. au îndepărtat prin laparoscopie un cistodenom ovarian seros de 16,5 × 26,3 × 22,4 cm în postpartum. Toate aceste chisturi din perioada gravidă-puerperală nu au avut dimensiunea chistului nostru, care a măsurat 42 cm pe axa lungă și a cântărit 19,7 kg. Cu excepția dimensiunii sale mari, chistul pacientei noastre nu a avut nicio altă malignitate. Demn de reținut este faptul că, caracteristicile ecografice care cresc suspiciunea de malignitate sunt pierderea oricărui țesut ovarian normal din jurul chistului și existența unor zone solide sau a unor proiecții papilare în interiorul chistului. Cu toate acestea, tumorile borderline pot fi dificil de diferențiat de tumorile benigne pe baza caracteristicilor imaginii ecografice.
Majoritatea chisturilor din perioada gravidă-puerperală sunt funcționale și, prin urmare, benigne. Este adesea un luteom de sarcină. Celelalte chisturi ovariene întâlnite în timpul sarcinii sunt, în ordinea frecvenței, teratoamele benigne, adenoamele mucoase, tumorile rete ovarii și chisturile endometriotice . Un cistadenom seros este cel mai frecvent chist ovarian benign și reprezintă aproximativ 60-75% din chisturile ovariene. Acestea sunt tumori epiteliale benigne și sunt de obicei unilaterale și uni-loculare. Incidența lor tinde să atingă un vârf la 20-40 de ani. Dar etiologia chisturilor seroase este necunoscută, deși acestea pot fi asociate cu alte tumori ovariene, cum ar fi teratoamele chistice mature. Cheng et al. au demonstrat că mutațiile în BRAF și KRAS care caracterizează tumorile seroase borderline și carcinoamele seroase de grad scăzut sunt absente în cistadenomurile seroase. Ei au speculat că o mică proporție din aceste cistadenomuri devin clonale și că mutațiile KRAS sau BRAF în unele dintre aceste cistadenomuri clonale duc la dezvoltarea tumorilor seroase borderline, care sunt precursorii carcinomului seros de grad scăzut.
După operație, deoarece chistul pacientei noastre era benign, se presupunea că riscurile pe termen lung erau foarte reduse. Aceste riscuri sunt legate mai degrabă de operație decât de patologie. Într-adevăr, se poate argumenta că apariția aderențelor organelor intraabdominale este posibilă după o intervenție chirurgicală. De asemenea, ovariectomia efectuată poate reduce ușor fertilitatea și poate scădea vârsta de apariție a menopauzei.
Acest raport de caz dovedește că nașterea vaginală este posibilă în asocierea chistului ovarian gigant și a sarcinii. Managementul chirurgical al unui chist gigant a fost realizat în postpartum cu satisfacție. Acest chist, din punct de vedere histologic, a fost cunoscut ca fiind benign. Într-adevăr, pentru un diagnostic precoce, ar trebui încurajată o mai bună evaluare atât prin ecografie clinică cât și sistematică, în perioada antenatală și intrapartum, chiar și în țările cu resurse reduse.
.