Fracturile de tuberozitate calcaneană și complicațiile lor pot duce la probleme pe termen lung pentru sportivi, ceea ce poate face dificilă reluarea jocului. Fracturile de avulsie a tuberozității calcaneului sunt rare, reprezentând 1,3 până la 2,7 la sută din toate fracturile calcaneului.1 Aceste fracturi implică aspectul posterosuperior al calcaneului și nu se află în interiorul articulației subtalare.2
Fracturile tuberozității rezultă cel mai frecvent în urma unui moment de dorsiflexie forțată a piciorului la nivelul gleznei, cuplat cu contracția complexului gastrocnemius-soleus, care poate apărea la sportivi. Contracția complexului gastrocnemius-soleus în momentul leziunii mărește tracțiunea tendo-Achilles la nivelul inserției sale, creând o fractură de tip avulsie.2 Linia de fractură prin avulsie a tuberozității postero-superioare a calcaneului trece prin planul transversal, separând astfel partea superioară a tuberozității. Tracțiunea proximală a tendonului lui Ahile creează apoi fragmentul de fractură caracteristic deplasat superior.3
Există mai multe tipuri de fracturi prin avulsie ale tuberozității. Variațiile anatomice ale inserției tendo-Achilei în calcaneu posterior pot duce la aceste tipuri diferite de fracturi prin avulsie. Beavis și colegii săi au propus un sistem de clasificare care ia în considerare aceste variații.1
O fractură de tip I este o fractură „în manșon”. În cazul acestei leziuni, o coajă de os cortical este avulsionată din tuberozitatea posterioară.1 O fractură de tip II este fractura clasică „în cioc”. Aceste leziuni prezintă o linie de fractură oblică care pornește posterior chiar din spatele unghiului lui Bohler. Atât fracturile de tip I, cât și cele de tip II apar la pacienții care au o inserție mai proximală a tendo-Achilei.1 Ultima variantă este o fractură de tip III. Fracturile de tip III sunt fracturi de avulsie infrabursală a treimii medii a tuberozității posterioare. O fractură prin avulsie de tip III rezultă la persoanele cu o inserție mai largă a tendo-Achilei în calcaneu.1
Fracturile prin avulsie ale tuberozității postero-superioare a calcaneului apar cel mai adesea la populația de pacienți vârstnici.3 Acestea apar ca fracturi de insuficiență și apar frecvent fără antecedente de traumatisme.4 Osteoporoza, osteomalacia, diabetul zaharat și neuropatia periferică sunt factori de risc pentru dezvoltarea acestor fracturi.2
Când pacienții se prezintă cu avulsii calcaneene
Când un sportiv se prezintă cu o fractură de avulsie calcaneană sau de cioc, este pertinent să se evalueze pielea din partea posterioară a călcâiului. Deși se pot trata neoperator fracturile cu deplasare minimă, este considerată o urgență ortopedică dacă fragmentul de fractură lovește sau compromite pielea călcâiului.1-3,5
Într-un studiu realizat de Gardner și colegii săi, 29 din 139 de fracturi de tip limbă au dezvoltat un anumit nivel de degradare a pielii.6 În cazul în care este prezentă o tencuială sau o albire a pielii, trebuie să se reducă și să se fixeze fractura pentru a preveni necroza cutanată.2 În plus, prezența unor comorbidități multiple ar trebui să alerteze chirurgul cu privire la un risc crescut de complicații ale plăgii în cazul acestei leziuni. În seria lor de cazuri de 33 de pacienți cu fracturi de avulsie calcaneană, Gitajn și colegii au constatat că diabetul, boala vasculară periferică, hipotiroidismul și prezența a mai mult de o comorbiditate au fost asociate în mod semnificativ cu complicații ale țesuturilor moi.7
Cirurgii pot menține reducerea printr-o varietate de opțiuni de implant. Fixarea cu șuruburi, cablarea cu bandă de tensiune, ancorele de sutură și chiar suturarea fragmentului osos avulsionat la loc sunt toate metode propuse pentru reducere. Alegerea tehnicii depinde de mărimea avulsiei și de calitatea stocului osos. Beavis și colegii săi au propus luarea în considerare a cablajului cu bandă de tensiune sau a ancorelor de sutură pentru fracturile de tip I, deoarece acestea au de obicei un stoc osos limitat pentru fixare. Pentru fracturile de tip II, chirurgii pot utiliza fixarea cu șuruburi interfragmentare, deoarece aceste fracturi au o suprafață osoasă mai mare în comparație cu tipurile I și III. În cele din urmă, pentru fracturile de tip III, Beavis și colegii sugerează suturarea tendonului la calcaneu.
Glanzmann și colegii au descris tratamentul cu succes al sportivilor cu fracturi prin avulsie ale tuberozității calcaneale folosind un sistem de ancorare.8
Studiu de caz: Tratarea unei fracturi de tip II a tuberozității calcaneale în formă de cioc de tip II
O femeie în vârstă de 55 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu o plângere de durere în călcâiul drept și dificultăți la mers. Ea relatează că a încercat să își împingă piciorul în papuc acasă când a simțit durerea și ulterior nu a mai putut să se împingă pe picior.
Evaluarea fizică în departamentul de urgență a demonstrat durere la palparea călcâiului și a gambei posterioare drepte, cu edem ușor în această zonă. A existat o zonă de proeminență osoasă palpabilă la nivelul călcâiului posterior. În plus, pacienta a fost incapabilă să își plantarflexeze piciorul împotriva rezistenței.
Radiografiile AP, laterale și axiale calcaneale, fără suport de greutate, au demonstrat o fractură clasică de tip II în cioc a tuberozității calcaneale. Examinarea ulterioară nu a demonstrat nicio albire, tente sau impingement al pielii.
De remarcat, istoricul medical anterior al pacientei a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, diabet zaharat, obezitate morbidă și schizofrenie. În plus, ea a recunoscut că este un fumător actual de un pachet de țigări pe zi.
Pacienta a mers în sala de operație în dimineața următoare și a fost supusă unei reduceri percutanate cu ajutorul a două șuruburi încrucișate. Ulterior, ea a purtat un ghips din fibră de sticlă sub genunchi, cu piciorul în poziție de plantarflexie.
Dr. Saleena Niehaus are un cabinet privat la Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care din State College, Pa.
Dr. Les Niehaus este în practică privată la Niehaus Foot and Ankle Clinics în Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Fractură de avulsie a tuberozității calcaneale: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Fracturi de avulsie calcaneală: complicații din cauza tratamentului întârziat. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Fractura de avulsie a tuberozității postero-superioare a calcaneului gestionată cu fixare cu șuruburi de întârziere. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Reatașarea folosind augmentarea podului de sutură pentru fractura de avulsie a tendonului lui Achile cu fragment osos osteoporotic. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Fractura tuberozității calcaneale: o variantă neobișnuită. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Compromiterea secundară a țesuturilor moi în fracturile calcaneului de tip limbă. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fratures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Tratamentul chirurgical al fracturii de avulsie calcaneală la pacienții vârstnici folosind șuruburi cancelloase canulate și sârmă de titan. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Fracturi ale calcaneului Partea I: Anatomie, mecanism de leziune și clasificare. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.
.