Indicații pentru testare
Copii
Testarea de laborator pentru GHD este adecvată la pacienții pediatrici cu:
- Statura scurtă (adică, statura ≥2 deviații standard sub medie)
- Decelerare severă a creșterii
- Historii de intervenție chirurgicală sau iradiere la nivelul hipotalamusului sau hipofizei
- Demonstrații radiologice de boală structurală hipotalamo-hipofizară
- Historii de leziuni cerebrale traumatice
- Semne neonatale de GHD (de ex, hipoglicemie)
Pacienți care trec de la îngrijirea pediatrică la cea pentru adulți (pacienți de tranziție)
Reanalizarea de laborator pentru GHD este, de asemenea, adecvată pentru a determina dacă GHD este persistentă la pacienții care trec de la îngrijirea pediatrică la cea pentru adulți (adică în timpul perioadei care se întinde de la pubertatea târzie până la stabilirea înălțimii și a compoziției osoase și musculare a adultului) și care nu au mai primit tratament cu GH timp de cel puțin 1 lună cu :
- Suspiciune de GHD hipotalamică
- GHD izolată idiopatică (cu sau fără hipofiză mică sau hipofiză posterioară ectopică)
- GHD organică cu deficit de doi sau mai puțini hormoni hipofizari în plus față de GH
Testarea pentru GHD este, de asemenea, adecvată la pacienții aflați în tranziție după radioterapie.
Adulți
Testarea de laborator pentru GHD este adecvată la pacienții adulți cu :
- Evidență sau antecedente de boală hipotalamo-hipofizară (inclusiv tumori hipotalamo-hipofizare)
- Simptome sugestive de GHD sau disfuncție hipofizară (de exemplu, masă corporală slabă scăzută, grăsime corporală crescută, dislipidemie, disfuncție cardiacă, forță musculară scăzută, capacitate scăzută de efort, densitate minerală osoasă scăzută, rezistență crescută la insulină, fibrinoliză scăzută, ateroscleroză prematură)
- Antecedente de leziuni cerebrale traumatice, hemoragie subarahnoidă, accident vascular cerebral ischemic sau infecție a sistemului nervos central
Testări de laborator
Metode de testare
Două tipuri de teste, statice și de stimulare, sunt utilizate în diagnosticul GHD.
Teste statice
Testele statice presupun măsurarea o singură dată a unei componente a axei GH. Din cauza lipsei de armonizare între teste, se recomandă utilizarea aceluiași test pe tot parcursul evaluării și diagnosticului. Se recomandă, de asemenea, intervale de referință specifice laboratorului și ajustate în funcție de vârstă. Testele statice sunt, de asemenea, utile în monitorizare (a se vedea Monitorizarea tratamentului).
| Test | Utilizări | Limitări |
|---|---|---|
| IGF-.1 |
Test inițial preferat pentru GHD Concentrațiile sunt mai puțin variabile decât concentrațiile de GH Concentrație scăzută în absența unei stări catabolice (ex, diabet) este o dovadă puternică pentru GHD; se recomandă testarea de stimulare |
Concentrația scăzută este sugestivă pentru GHD, dar insuficientă pentru a diagnostica GHD, și poate fi secundară unei alte afecțiuni (de exemplu, diabet necontrolat, boală hepatică, sau terapia orală cu estrogeni) Concentrația normală nu exclude GHD |
| GH |
Ajută la diagnosticarea tulburărilor de exces sau deficit de GH |
Singurul, rezultat aleatoriu al GH este nediagnostic, deoarece GH este produs în mod pulsatil |
| IGFBP-3 | Poate fi utilizat în plus față de concentrația de GH și testarea IGF-1 pentru a investiga suspiciunea de hipopituitarism anterior; concentrațiile reflectă concentrațiile de IGF-1 | Concentrația scăzută este sugestivă pentru GHD, dar insuficientă pentru a diagnostica GHD |
|
IGFBP-3, insulin-like growth factor binding protein 3 Surse: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Teste de stimulare
În cele mai multe cazuri, testele statice de sine stătătoare nu sunt suficiente pentru diagnosticarea GHD și ar trebui să fie urmate de teste de stimulare. Testele de stimulare (denumite și teste de provocare) presupun administrarea unui medicament, urmată de testarea repetată a GH în timp pentru a evalua răspunsul organismului. Testele de stimulare sunt recomandate numai dacă există o suspiciune clinică rezonabilă pentru GHD și există intenția de a trata cu rhGH dacă diagnosticul este confirmat.
| Test | Descriere | Limitații | Puncte de tăiere a vârfului de GH | |
|---|---|---|---|---|
| GST | Test sigur și precis pentru GHD dacă IMC adecvat-.GH cutpoints ajustate corespunzător |
Precizia diagnosticului la pacienții cu intoleranță la glucoză este necunoscută Durată lungă, prelevări multiple de sânge, necesită administrare intramusculară Poate provoca efecte secundare gastrointestinale |
Copii: <5,0 ng/mLb Pacienți în tranziție și adulți:
|
|
| ITT | Testul „Gold standard” la adulți |
Preocupări legate de siguranță la anumite populații de pacienți Laborios Poate provoca hipoglicemie severă Contraindicat la pacienții >60 ani, pacienții cu tulburări convulsive și pacienții cu afecțiuni cardio/cerebrovasculare |
Copii: <5,0 ng/mLb Pacienți în tranziție și adulți: ≤5.0 ng/mL |
|
| Testul cu macimorelină | Alternativă adecvată atunci când ITT este contraindicat; Aprobat de FDA pentru GHD la adulți în 2017 |
Variabilitate intraindividuală Nu au fost determinate valori de referință adecvate pentru multe populații (de exemplu, pacienții cu un IMC >40 kg/m2) Costly |
Copii: <5,0 ng/mLb Pacienți în tranziție și adulți: ≤2,8 ng/mL |
|
|
a Testarea GHRH-arginină nu este disponibilă în prezent în Statele Unite. bPentru copii, unii experți consideră valorile de 5-8 ng/mL echivoce și doar valorile de vârf de >8 ng/mL ca fiind cu adevărat normale. BMI, indicele de masă corporală; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, hormon de eliberare a hormonului de creștere, GST, test de stimulare a glucagonului; ITT, test de toleranță la insulină Surse: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
||||
Childhood-Onset Growth Hormone Deficiency
În plus față de diagnosticarea COGHD la pacienții pediatrici, testele de laborator sunt importante în retestarea pentru GHD la pacienții care trec de la îngrijirea pediatrică la cea pentru adulți, în special în cazurile de GHD idiopatică. Testarea pentru a confirma GHD persistentă la pacienții aflați în tranziție trebuie efectuată la cel puțin 1 lună de la întreruperea tratamentului cu rhGH. Trebuie avut grijă să se reducă la minimum perioada de întrerupere a tratamentului cu rhGH la un pacient dacă se confirmă GHD.
Diagnostic
Testare statică
La pacienții pediatrici și de tranziție, testarea statică este suficientă pentru a confirma GHD persistentă dacă pacientul a întrerupt terapia cu GH timp de cel puțin 1 lună și prezintă leziuni structurale cu deficiențe hormonale multiple sau o cauză genetică stabilită a GHD. Testarea statică este, de asemenea, suficientă pentru diagnostic la copiii cu toate cele trei dintre următoarele: criterii auxologice, cel puțin un defect hipotalamo-hipofizar (de exemplu, o malformație congenitală) și deficiența a cel puțin unui hormon hipofizar suplimentar. În cele din urmă, testul de stimulare nu este necesar pentru diagnosticul la nou-născuții cu toate cele trei dintre următoarele: hipoglicemie, un GH seric ≤5 ng/mL și fie un deficit al unui alt hormon hipofizar, fie o hipofiză posterioară ectopică și o hipoplazie hipofizară cu un peduncul anormal.
Testarea de stimulare
Testarea de stimulare poate fi adecvată pentru pacienții pediatrici sau de tranziție dacă testarea statică nu este concludentă. Decizia de a efectua testul de stimularetrebuie să fie informată de caracteristicile individuale ale pacientului, cum ar fi gradul de eșec de creștere. Intervalele de referință ajustate în funcție de IMC pentru testele de stimulare nu au fost determinate pentru pacienții pediatrici. Amorsarea cu steroizi sexuali este recomandată înainte de testul de stimulare la băieții prepuberali mai mari de 11 ani și la fetele prepubere mai mari de 10 ani cu o înălțime adultă prognozată în limita a 2 deviații standard față de media de referință pentru a face distincția între GHD și întârzierea constituțională a creșterii și pubertății.
Dosarea tratamentului
Nu au fost încă stabilite ținte de dozare bazate pe IGF-1 pentru pacienții pediatrici; prin urmare, la această populație se recomandă o dozare bazată pe suprafața corporală sau pe greutate.
IGF-1 seric trebuie utilizat pentru a ghida dozarea rhGH la pacienții în tranziție care reiau tratamentul. Nu trebuie depășită limita superioară a intervalului normal de referință.
Monitorizarea tratamentului
La copiii tratați cu rhGH, nu se recomandă efectuarea de rutină a testelor cardiace, a absorbțiometriei duble cu raze X și a profilelor lipidice. Se recomandă testarea IGF-1 seric pentru monitorizarea aderenței și a răspunsului la tratament. Testarea deficiențelor hormonale suprarenale și tiroidiene este recomandată la pacienții a căror GHD poate fi asociată cu deficiențe hormonale hipofizare multiple. Evaluarea metabolismului glucozei este recomandată la pacienții cu risc crescut de diabet.
Lipidele din dietă trebuie măsurate la pacienții în tranziție care au întrerupt rhGH la momentul inițial și, ulterior, la fiecare an. IGF-1 trebuie utilizat în monitorizarea continuă, care trebuie să fie în concordanță cu recomandările de monitorizare pentru pacienții adulți.
Deficitul de hormon de creștere cu debut la adulți
Diagnostic
Nivelurile serice statice de GH și IGF-1 sunt insuficiente pentru a diagnostica AOGHD, cu excepția cazului în care pacientul are o boală organică hipotalamo-hipofizară cu deficit în cel puțin trei axe hormonale hipofizare, defecte genetice cunoscute sau defecte structurale hipotalamo-hipofizare. Testul de stimulare trebuie efectuat numai după ce toate celelalte deficiențe de hormoni hipofizari au fost tratate și dozajul este stabil.
Sunt sugerate două teste de stimulare pozitive pentru a pune diagnosticul de GHD idiopatică la adulții fără circumstanțe clinice sugestive, deoarece există o rată fals-pozitivă ridicată pentru testele de stimulare unice. Pacienții cu obezitate vor părea adesea să aibă un răspuns diminuat la testele de stimulare, în ciuda lipsei unui deficit real de GHD; prin urmare, un test IGF-1 poate fi util pentru a susține diagnosticul la această populație.
Dosarea tratamentului
IGF-1 este testul recomandat pentru a ghida determinarea dozei de rhGH la adulți, deși nivelurile de IGF-1 sunt doar slab corelate cu parametrii clinici. Deși nu există date suficiente pentru a determina concentrația serică țintă ideală de IGF-1, se recomandă menținerea unui nivel seric țintă de IGF-1 în intervalul de referință ajustat în funcție de vârstă, specific laboratorului (în funcție de circumstanțele clinice și de nivelul de IGF-1 pretratament al pacientului). Se recomandă un interval de retestare de 1-2 luni pentru ajustarea dozei, precum și utilizarea aceluiași test care a fost utilizat în diagnosticul de GHD.
Monitorizarea tratamentului
La adulții tratați cu rhGH, se recomandă testarea IGF-1 la intervale de 6-12 luni, odată ce a fost obținută o doză de întreținere adecvată. Intervalele mai scurte pot fi adecvate în funcție de circumstanțele clinice (de exemplu, la pacienții vârstnici sau la pacienții cu diabet zaharat).
GH poate interacționa cu alți hormoni hipofizari, inclusiv cu axele hormonilor tiroidieni și glucocorticoizi. Monitorizarea axei tiroidiene trebuie să includă T4 liber, deoarece înlocuirea GH este asociată cu niveluri reduse de T4 liber. Se recomandă monitorizarea axei suprarenale și a funcției suprarenale. Hemoglobina A1c și testele de stimulare a cortizolului sau a cosinotropinei pot fi adecvate, în funcție de circumstanțele clinice. Lipidele în stare de repaus alimentar sunt recomandate la intervale de 6-12 luni, din cauza riscului crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară la pacienții adulți cu GHD.