Agonizant, intolerabil, mizerabil, chinuitor, înjunghiat cu un cuțit, mai rău decât nașterea.
Ca urolog specializat în tratamentul pacienților cu pietre la rinichi, am învățat un nou lexicon, exclusiv pentru cei care formează pietre, care descrie crizele de colici renale.
Durerea, simptomul caracteristic al bolii cu calculi, reprezintă peste un milion de vizite la camera de urgență ale acestor pacienți în Statele Unite în fiecare an.
În ultimele decenii s-au făcut progrese considerabile pentru a înțelege mai bine fiziologia colicii renale și pentru a optimiza metodele de tratare a acesteia. Cu toate acestea, în ciuda îmbunătățirii explicațiilor științifice, noi, în calitate de clinicieni, nu avem încă o înțelegere perfectă a motivelor pentru care apare.
DOLIUL DIN PASTREA PIETRELOR
Pacienții suferă de colică renală secundară bolii cu pietre de peste două mii de ani. De fapt, este remarcabil cât de puțin s-a schimbat în prezentarea sa clinică în această perioadă de timp. În anul 400 î.Hr. Hipocrate se referea la aceasta ca fiind prima boală a rinichilor. El a fost unul dintre primii observatori care a înțeles asocierea dintre obstrucția urinară și durere, scriind:
Se simte o durere acută la nivelul rinichilor, al șoldurilor, al flancului și al testiculelor din partea afectată; pacientul elimină urina frecvent; treptat, urina este suprimată. Odată cu urina, se elimină nisip; pe măsură ce nisipul trece de-a lungul uretrei, provoacă o durere severă care este ameliorată atunci când este expulzat; apoi aceleași suferințe încep din nou.
De atunci am ajuns să apreciem baza fiziologică complexă a acestei relații la un nivel mult mai profund.
Cum începe durerea
Primul pas în acest proces este obstrucția acută, cel mai frecvent de la un calcul. Dar la cei care formează pietre, masele de cristale pot crea obstrucție, la fel ca și cheagurile de sânge dacă sângerarea este deosebit de rapidă.
Urina din rinichi nu mai poate trece spre vezica urinară și, ca urmare, se acumulează și întinde ureterul proximal – cel mai apropiat de rinichi – și sistemul colector renal. Această întindere activează fibrele nervoase nociceptive – fibre care simt leziunile – în cadrul unei întregi rețele neuronale situate submucosal în pelvisul renal, calici, capsulă și ureter.
Figura 1 (stânga) – Exemplu de obstrucție a calculului ureteral proximal cu dilatare și întindere a sistemului colector deasupra nivelului de obstrucție.
Aceste fibre transmit apoi semnale aferente către măduva spinării T11 – L1 pe care organismul le interpretează ca durere la nivelul corespunzător de activare neuronală. Pe măsură ce piatra migrează de la rinichi în josul ureterului și spre vezica urinară, durerea se deplasează de obicei și ea în jos. Aceasta este simțită în mod obișnuit până în partea superioară a flancului atunci când calculul este depus în ureterul proximal și până la nivelul labiilor/testiculelor atunci când este jos, în apropierea joncțiunii uretero-vezicale la intrarea în vezica urinară.
Pacienții care elimină calculi pot prezenta și alte simptome pe lângă durere. Mulți dintre nervii implicați în procesul de obstrucție sunt intim legați de inervația organelor adiacente, de exemplu a tractului gastrointestinal. Activarea încrucișată a acestor fibre nervoase asociate a fost propusă ca o explicație pentru greața și vărsăturile care apar atât de des în cadrul unui episod acut de colică renală.
În cazuri rare, pacienții pot avea chiar simptome alternative fără nicio durere. În unele cazuri, în special atunci când calculul se află la joncțiunea uretero-vezicală, simptomele urinare predomină și singurele simptome apreciabile sunt frecvența urinară, urgența și disconfortul la micțiune. Aceste simptome mimează o infecție urinară și deseori determină un tratament eronat temporar cu antibiotice până la stabilirea diagnosticului corect.
Ce se întâmplă ulterior
Creșterea presiunii pelvisului renal din cauza obstrucției persistente determină o eliberare de prostaglandină E2. Acest mediator chimic al răspunsului la leziuni produce o furtună perfectă.
Provoacă hiperperistaltism ureteral (intensitate crescută a valurilor de contracții coordonate ale ureterului care conduc în mod normal urina în jos spre vezica urinară) și, în cele din urmă, chiar spasm ureteral. De asemenea, duce la dilatarea arteriolelor aferente – acele mici vase de rezistență care controlează fluxul de sânge în capilarele rinichilor.
Dilatarea arteriolelor crește fluxul sanguin către rinichi și promovează o diureză temporară, la fel cum hiperperistaltismul mușchilor netezi ureterali și, în cele din urmă, spasmul strâng ureterul în jurul calculului și agravează obstrucția. Spasmul duce la acumularea de acid lactic, așa cum se întâmplă atunci când orice mușchi este suprasolicitat, și declanșează o cascadă inflamatorie care la rândul ei poate agrava durerea.
Cu timpul, fluxul sanguin către rinichiul afectat scade, chiar dacă arteriolele care lasă sângele să intre în capilarele renale rămân dilatate. Acesta scade deoarece arteriolele eferente, care lasă sângele să iasă din capilarele în care are loc filtrarea, încep să se restrângă și să crească filtrarea prin glomerulele renale. Filtrarea crescută menține și poate chiar crește presiunile.
Figura 2 – Diagrama fluxului sanguin către nefron. Sângele intră prin arteriolele aferente și este apoi filtrat în cadrul glomerulului, producând în acest proces urină. Sângele iese prin arteriolele eferente. Atât arteriolele aferente, cât și cele eferente sunt capabile să se dilate și să se restrângă pentru a regla presiunea și, în cele din urmă, filtrarea prin producerea de urină.
În multe feluri, acest sistem complex este analog cu furtunurile de udare pe care mulți oameni le folosesc pentru a-și uda gazonul. Arteriolele aferente sunt robinetul la care este conectat furtunul, iar arteriolele eferente sunt deschiderea de la capătul furtunului, care poate fi închisă sau lăsată deschisă într-un aspersor.
Filtrarea este reprezentată de numeroasele fluxuri mici de apă de-a lungul furtunului care mențin iarba în creștere.
Când funcționează corespunzător, atât robinetul, cât și capătul sunt deschise, iar apa (urina) este produsă într-un ritm lent și constant (figura 4 – stânga). Cu o piatră care obstrucționează, robinetul – ca să spunem așa – este deschis mai mult și capătul este strâns mai mult, astfel încât mai mult lichid – apa – este filtrat pe toată lungimea furtunului la presiune ridicată (figura 4 – dreapta). În rinichi, această filtrare se face în nefroni și crește presiunea. Când clema este strânsă, cantitatea totală de debit prin furtun poate scădea la fel cum crește cantitatea de apă filtrată de-a lungul furtunului.
Figura 4 – Analogia furtunului de înmuiere cu fluxul sanguin și filtrarea renală. În stânga, există puțină presiune în sistem și apa (urina) se infiltrează încet de pe lungimea sa. În dreapta, afluxul este mult mai mare decât debitul și apa (urina) țâșnește de pe lungimea furtunului la o presiune extrem de mare.
Cele trei faze ale durerii mai în detaliu
Fiziologia
Nici o discuție privind obstrucția ureterală nu ar fi completă fără lucrarea lui E. Darracott Vaughan, care a caracterizat fiziologia obstrucției urinare în anii 1970.
În ipoteza a doi rinichi funcționali, efectele fiziologice ale obstrucției ureterale acute unilaterale
erale pot fi marcate de trei faze distincte.
În prima fază, efectele cascadei inflamatorii descrise mai sus determină o creștere progresivă a fluxului sanguin renal și a presiunii pelvisului renal și ureterale. Această fază durează aproximativ o oră până la o oră și jumătate. Aceasta este porțiunea în care arteriolele aferente – robinetul – sunt deschise la maximum.
Faza a doua este marcată de vasoconstricția arteriolară eferentă care determină o scădere a fluxului sanguin renal global, dar o creștere a presiunii ureterale timp de până la cinci ore. Se deschide robinetul și se strânge clema de capăt.
Faza trei este marcată de o scădere suplimentară a fluxului sanguin renal către rinichiul afectat și, în cele din urmă, de o scădere a presiunii ureterale. Clema terminală se strânge progresiv astfel încât fluxul sanguin către rinichi este redus suficient de mult pentru ca filtrarea și producția de urină să înceapă să scadă, iar presiunea odată cu aceasta.
Măsurători ale presiunii ureterale (roșu) și ale fluxului sanguin renal (albastru) după debutul obstrucției ureterale unilaterale acute. (Prin amabilitatea Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
Căderea fluxului sanguin nu este dăunătoare în timpul unui atac acut, dar în timp poate fi. Acest lucru înseamnă că eliberarea unui calcul care obstrucționează este o chestiune importantă. În mod obișnuit, pietrele trec de la sine. Dar atacurile cu pietre au nevoie de atenție medicală, deoarece dacă piatra continuă să obstrucționeze trebuie să fie îndepărtată.
Simptomele
Este ușor de conchis cum aceste trei faze distincte se corelează clinic cu simptomele experimentate în timpul unui episod acut de colică.
Începutul durerii se corelează în mod clasic cu faza unu și cu evenimentul obstructiv incitator. În acest moment, pacientul caută în mod obișnuit îngrijiri în camera de urgență sau în cabinetul medicului.
Durerea persistă în mod clasic la un nivel sever timp de câteva ore (faza a doua), dar în cele din urmă cedează, cel puțin parțial (faza a treia).
În multe cazuri, durerea apare în valuri, potențial un semn de obstrucție intermitentă care activează calea de mai sus de fiecare dată când fluxul urinar este obstrucționat. Acest lucru se întâmplă printr-o combinație între mișcarea calculului și tensiunile ureterului cu creșteri sau scăderi ale spasmului muscular.
CONDUCEREA – Durerea fără obstrucție
Opinii ale urologilor în general
Deși baza fiziologică a durerii în cadrul obstrucției este clară, aceasta nu oferă o explicație pentru una dintre cele mai des întâlnite enigme în boala calculilor – calculul simptomatic fără obstrucție. Aceștia pot fi pietre libere reale care nu au trecut, pietre atașate la placă sau dopuri reale în tubulii renali care sunt suficient de masate pentru a apărea la o tomografie computerizată ca fiind „pietre”, deși de fapt sunt calcificări tisulare.
Există poate la fel de multă variație în opinia clinică în astfel de cazuri ca în orice alt scenariu clinic din domeniu.
Dacă ar fi să întrebăm un grup de urologi dacă sunt de părere că pietrele mici care nu obstrucționează ar putea cauza colici renale, opiniile ar varia de la certitudinea absolută până la respingerea totală a conceptului.
Ce se întâmplă cu pacienții
Ca urmare, nu există un standard de îngrijire în ceea ce privește modul de gestionare optimă a unor astfel de pacienți. În toate cazurile este în primul rând imperativ să se excludă alte surse potențiale de durere; cu toate acestea, astfel de examinări se încheie adesea cu același rezultat – un pacient cu dureri de flanc supărătoare și dovezi ale unuia sau mai multor calculi neobstructivi pe imagistică.
În lipsa unei explicații fiziologice care să explice simptomele lor, pacienții cu durere și calculi neobstructivi sunt adesea trimiși pentru examinări detaliate, consultații secundare și terțiare și trimiteri la specialiști în durere și chiar la psihiatri. Cu toate acestea, într-o epocă în care ureteroscopia flexibilă poate fi efectuată destul de sigur și în ambulatoriu, trebuie să ne întrebăm dacă astfel de pacienți sunt tratați în mod corespunzător.
Un exemplu specific
Ca exemplu, am întâlnit recent o pacientă care fusese trimisă de la câteva ore distanță, căutând o a patra opinie cu privire la durerea ei cronică de flanc. De luni de zile suferea de o durere severă în flancul stâng care îi limitase capacitatea de a lucra și de a-și trăi viața normală.
Atribuise durerea unei pietre renale neobstructive de 7 mm la polul inferior de pe acea parte, care a fost descoperită la o tomografie computerizată
în timpul prezentării sale inițiale la o sală de urgențe exterioară (figura 3). Cu toate acestea, niciunul dintre medicii pe care îi consultase nu a fost de acord cu autodiagnosticul ei.
Figura 3 – Imagine CT a calculului neobstructiv de la polul inferior stâng (săgeată roșie). Nu există nicio dovadă de obstrucție sau inflamație în jurul rinichiului.
În Urgențe i s-au administrat analgezice narcotice și a fost trimisă acasă pentru a fi urmărită de un urolog.
Primul urolog pe care l-a văzut i-a spus că, deși calculul era vizibil, localizarea sa în interiorul rinichiului însemna că nu era posibil ca acesta să îi provoace durerea. El i-a refăcut rețeta pentru analgezice și a trimis-o la un specialist în durere.
Specialistul în durere a încercat terapie fizică pentru ceea ce el credea că ar putea fi o sursă musculo-scheletală, dar în cele din urmă aceasta nu s-a dovedit a fi eficientă, iar ea a primit mai multe analgezice.
Mai târziu, ea a căutat îngrijiri la un al doilea urolog care, de asemenea, i-a spus că nu este posibil ca piatra să îi provoace durerea în absența unei obstrucții. De data aceasta însă, ea a fost acuzată că avea o agendă și că a căutat îngrijiri special pentru a primi medicamente pentru durere. Vizite similare la o varietate de camere de urgență au dus la mai multe tomografii computerizate, precum și la acuzații de a căuta medicamente pentru durere. Cu toate acestea, fiecare rezultat al tomografiei computerizate a fost același, toate demonstrând un calcul de 7 mm la polul inferior stâng fără obstrucție.
Într-un caz, un medic curant chiar a admonestat-o, spunându-i că pietrele fără obstrucție nu cauzează durere și că el ar trebui să știe, deoarece și el fusese diagnosticat cu astfel de pietre întâmplător la o tomografie computerizată.
În cele din urmă, ea s-a îndreptat spre clinică pentru consult, moment în care i s-a propus o ureteroscopie și îndepărtarea calculilor. Procedura a decurs bine și a fost externată cu un stent pentru o săptămână. Ultima dată a fost revăzută la 5 săptămâni după procedură și a raportat rezolvarea completă a durerii. Nu mai lua niciun fel de analgezice și nu mai existau dovezi ale vreunui calcul sau hidronefroză la imagistica de urmărire.
Ce se știe până în prezent
Acești pacienți sunt întâlniți frecvent. În ciuda lipsei unei explicații fiziologice cu privire la motivul pentru care acești calculi care nu obstrucționează pot provoca durere, există dovezi emergente că o fac și, prin urmare, că îndepărtarea poate vindeca durerea.
În 2006, Taub et al. au descris rezultatele a douăzeci de astfel de pacienți care prezentau dureri cronice de flanc, precum și calcificări evidente din punct de vedere radiografic în papilele lor, fără calculi evidenți ai sistemului colector. La douăzeci și șapte de rinichi s-a efectuat ureteroscopie cu papilotomie cu laser pentru a desface și îndepărta toate pietrele evidente. Ameliorarea durerii a fost observată în 85% din cazuri, cu o ameliorare durabilă pentru mai mult de un an în aproape 60% din cazuri.
Acest studiu a fost apoi repetat la nivel multi-instituțional cu 65 de pacienți supuși unor proceduri similare pe o perioadă de zece ani. În total au fost efectuate 176 de proceduri în această cohortă, pacienții raportând mai puțină durere după procedură în 85% din cazuri. Durata medie a răspunsului a fost de 26 de luni, 60% dintre pacienți înregistrând îmbunătățiri durabile ale nivelului durerii timp de peste un an.
În cele din urmă, acest scenariu clinic se întâlnește destul de frecvent încât și-a dobândit propria poreclă la Spitalul General din Massachusetts, unde a fost descris ca „sindromul pietrei mici”. Într-o analiză retrospectivă a pacienților tratați acolo cu îndepărtarea ureteroscopică a unor pietre mici care nu obstrucționează (<4mm) din motive legate de durerea cronică, 11/13 pacienți au raportat că nu au mai avut dureri după procedură, ceilalți doi notând un răspuns parțial.
Ce cred
Încă nu înțelegem complet explicația fiziologică a durerii la acești pacienți. Cu toate acestea, la fel ca Hipocrate cu peste două mii de ani în urmă, observația clinică precede adesea înțelegerea științifică. În acest sens, este nedrept să respingem ideea că pietrele mici care nu obstrucționează pot provoca colici renale legitime.
În prezent, progresele fiziologice în înțelegerea semnalizării durerii și a inflamației au loc într-un ritm rapid și este probabil că, în timp, vom putea descifra mai bine care pietre care nu obstrucționează sunt cu adevărat responsabile de simptome. Cu toate acestea, până atunci, astfel de scenarii vor continua să fie o complexitate clinică frecvent întâlnită pentru urologi.
Pentru moment, aș pleda în continuare pentru luarea în considerare a cauzelor alternative de durere în astfel de situații, inclusiv infecția urinară, obstrucția și malignitatea. O anamneză atentă este esențială pentru a exclude sursele non-urologice, cum ar fi patologia din cadrul sistemelor musculo-scheletal, pulmonar, ginecologic și gastrointestinal. Un alt element important al anamnezei este dacă pacientul a eliminat anterior un calcul și dacă simptomele actuale sunt similare cu acea experiență.
După ce alte explicații au fost excluse, oferirea îndepărtării calculilor este pe deplin rezonabilă. Acest lucru nu numai că are potențialul de a ameliora durerea, dar poate, de asemenea, să diminueze riscul de creștere viitoare a calculilor sau de trecere spontană la o dată ulterioară. În astfel de cazuri, prefer ureteroscopia flexibilă cu îndepărtarea calculilor în locul litotripsiei cu unde de șoc. În primul rând, ureteroscopia maximizează probabilitatea ca toate pietrele să poată fi identificate și îndepărtate, ceea ce este deosebit de important în cazul în care durerea persistă după procedură. În al doilea rând, cu ajutorul ureteroscopiei se poate inspecta interiorul rinichiului în înaltă definiție, ceea ce are potențialul de a oferi informații care nu sunt disponibile cu ușurință la radiografii și tomografii computerizate, cum ar fi pietrele încorporate, calcificările tisulare și alte patologii (Figura 4).
Figura 4 – Imagini de înaltă definiție obținute în timpul endoscopiei renale care demonstrează colmatarea tubulară (pietre încorporate în rinichi) (Courtesy: AE Evan, IMCD și dopuri BD: Au ele un rol în formarea calculilor).
În cele din urmă, este esențial să se stabilească așteptări realiste înainte de operație în ceea ce privește controlul durerii. Înțelegerea noastră cu privire la acest concept este în evoluție, iar literatura publicată care sugerează un răspuns la tratament este limitată la relativ puțini pacienți. Cu toate acestea, așa cum ne-au arătat știința și istoria, doar pentru că nu înțelegem pe deplin legătura, nu înseamnă că aceasta nu există.
Mai multe altele care v-ar putea plăcea
Ce sunt pietrele la rinichi
Tipurile de pietre la rinichi
Este nevoie să analizăm toate aceste pietre?
Cum se formează pietrele la rinichi
Când cristalele astupă rinichii
Renichii burete medular
.