O femeie în vârstă de 35 de ani este adusă la urgențe cu o ambulanță după ce a fost șoferul reținut într-un vehicul care a fost lovit din spate cu viteză mică. Singura ei leziune notabilă este o lacerație complicată a limbii care a rezultat atunci când și-a mușcat limba în timpul impactului. Există o hemoragie moderată pe care EMS nu a reușit să o controleze complet, dar pacienta își menține căile respiratorii.
Obiective educaționale:
După evaluarea acestui articol, participanții vor fi capabili să:
1. Dezvolte strategii pentru a determina ce lacerații linguale să repare și care nu
2. Încorporeze strategiile în practică pentru repararea eficientă a lacerațiilor linguale
3. Să dezvolte strategii sigure pentru abordarea lacerațiilor linguale
O femeie în vârstă de 35 de ani este adusă la serviciul de urgență cu o ambulanță după ce a fost șoferul imobilizat într-un vehicul care a fost lovit din spate cu viteză redusă. Singura ei leziune notabilă este o lacerație complicată a limbii care a rezultat atunci când și-a mușcat limba în timpul impactului. Există o hemoragie moderată pe care EMS nu a reușit să o controleze complet, dar pacienta își menține căile respiratorii.
Leziunile la nivelul limbii nu sunt o prezentare rară la departamentul de urgență, apărând adesea după convulsii, traumatisme cu un corp contondent (accidente de autovehicule) sau căderi. Gestionarea corectă a acestor lacerații este importantă pentru a păstra funcția limbii de manipulare a alimentelor, de facilitare a înghițirii și de articulare a vorbirii. Acestea fiind spuse, deciziile de management sunt complicate de recomandările contradictorii din literatura de specialitate buco-maxilo-facială și de lipsa unui consens clar cu privire la ce lacerații ar trebui reparate.
Ca în aproape orice leziune întâlnită la Urgențe, evaluarea căilor respiratorii, a respirației și a circulației este prima prioritate. Lacerațiile semnificative ale limbii pot crea dificultăți la nivelul căilor respiratorii, mai ales dacă artera linguală este lacerată. Medicul de urgență va trebui să stabilească o cale aeriană definitivă dacă există o compromitere din cauza hemoragiei. Hemostazia poate fi adesea obținută prin presiune, frig, inactivitate sau, în lipsa acestora, prin suturarea lacerației.
Când se procedează la repararea lacerației, există mai multe metode de obținere a unei anestezii eficiente. Pentru lacerații mai simple sau mai mici, zona poate fi acoperită cu un tifon îmbibat cu lidocaină 4% timp de 5-10 minute. Infiltrarea locală cu lidocaină cu epinefrină este o altă opțiune. Pentru lacerații mai mari sau mai complicate, un blocaj al nervului alveolar inferior sau un blocaj al nervului lingual poate fi mai eficient.
Deși sedarea conștientă este un aspect de luat în considerare, am fost capabili să realizăm blocurile nervoase cu ușurință cu o anestezie adecvată. Pe parcursul reparației, pacientul a avut nevoie de un bloc nervos repetat, ceea ce ne-a permis să finalizăm reparația cu o anestezie adecvată. Adăugarea unui anestezic local cu acțiune prelungită ar fi putut evita necesitatea de a bloca din nou pacientul. Cea mai bună parte a cunoașterii acestor blocuri nervoase este că vă permit să evitați sedarea conștientă la un pacient la care sedarea conștientă ar putea agrava orice problemă a căilor respiratorii inerentă leziunilor linguale și faciale.
Ce trebuie reparat la urgențe
Repararea primară la urgențe trebuie luată în considerare pentru lacerațiile limbii cu următoarele caracteristici:
– Rănile bisecante
– Lambouri mari
– Sângerare persistentă
– Mai mari de 1cm
-Gaping în repaus
-În formă de U
Amputațiile complete sau parțiale trebuie să determine consultarea chirurgiei buco-maxilo-faciale sau a otorinolaringologiei pentru replantare sau reparație în sala de operație. Lacerațiile simple, liniare de pe fața dorsală a limbii se vindecă în general bine fără sutură. În plus, cele mai multe lacerații ale limbii la copii se vindecă și ele fără intervenție.
După ce este suficient de anesteziată, rana trebuie inspectată cu atenție. Unele lacerații de la un capăt la altul pot să nu fie imediat evidente. În plus, orice fragmente dentare trebuie identificate și îndepărtate pentru a nu favoriza infecția. Se recomandă irigarea temeinică.
Blocarea nervului alveolar inferior (Imaginea 2)
Nervul alveolar inferior este cea mai mare ramură a celei de-a treia diviziuni a nervului trigemen (V3 sau nervul mandibular). Acesta este acoperit de mușchiul pterigoidian extern în timp ce coboară și trece între ramul mandibulei și ligamentul sfenomandibular, intrând în foramenul mandibular din ramul mandibulei. Pe măsură ce face acest lucru, se află în triunghiul pterigomandibular. Nervul lingual este cea de-a doua ramură a nervului mandibular și trece superficial pe lângă mușchiul pterigoidian intern și intră la baza limbii în partea linguală a celui de-al treilea molar. În practică, nervul lingual și nervul alveolar inferior sunt de obicei blocate împreună cu un singur abord și vor asigura anestezie pentru:
- Corpul mandibulei și porțiunea inferioară a ramusului
- Dinții mandibulari de pe partea care este blocată
- Dinții mandibulari de pe partea care este blocată
- Dinții anteriori doitreimi ale limbii
- Gingia de pe suprafețele linguală și vestibulară ale mandibulei pe partea care este blocată
- Mucoasa și pielea buzei inferioare și a bărbiei
Pacientul trebuie așezat în poziție verticală, fie pe un scaun stomatologic, fie cu capul în contact cu partea din spate a targăi. Marginea anterioară a ramusului mandibular trebuie palpată cu degetul mare și trebuie identificată cea mai mare concavitate (crestătura coronoidă). Ramusul este apucat cu degetul mare plasat intraoral pe crestătura coronoidă și cu degetul arătător plasat extraoral în spatele ramusului, astfel încât triunghiul pterigomandibular să poată fi expus.
Castrul seringii trebuie să fie paralel cu suprafețele ocluzive ale dinților și aliniat între primul și al doilea molar premolar de pe partea opusă. Acul este îndreptat spre triunghiul pterigomandibular cu punctul de intrare aproximativ 1cm superior față de suprafața ocluzală a molarilor. Osul trebuie să fie contactat aproximativ la 2,5 cm de la inserție (peretele posterior al sulcusului mandibular). Acul trebuie retras ușor, aspirat și, dacă nu revine sânge, se injectează 1-2mL de anestezic. Nervul lingual poate fi anesteziat prin injectarea a câtorva mililitri de anestezic în timp ce se retrage acul, dar, având în vedere proximitatea sa cu nervul alveolar inferior, o anestezie reușită este de obicei obținută folosind doar tehnica de mai sus.
Osul trebuie să fie contactat la plasarea inițială a acului. Dacă nu se reușește acest lucru înseamnă de obicei că inserția este prea posterioară, iar injecția poate duce la infiltrarea glandei parotide și la anestezia nervului facial. Dacă nu se simte osul, acul poate fi redirecționat mai lateral.
Blocarea nervului lingual (Imaginea 3)
Câteva referințe raportează că, dacă nu s-a obținut o anestezie adecvată, se pot încerca eforturi de blocare a nervului lingual. Nervul Lingual se află inferior și medial față de alveolele celui de-al 3-lea molar mandibular. Abordul este vizualizat în imaginea 3.
Cum se repară (Imaginile 4-6)
Pentru a menține limba în proeminență, aceasta poate fi ținută manual cu tifon, prinsă cu clești de prosop sau menținută în proeminență cu o sutură mare (de ex, 0-mătase) trecută prin limbă.
Pentru reparația primară trebuie utilizate suturi absorbabile, cum ar fi intestinul cromic. Suturile din nailon au
capetele ascuțite și pot irita mucoasa bucală. Au fost descrise mai multe metode de închidere. Suturile simple întrerupte cu margini largi pot fi folosite pentru a închide toate cele trei straturi (epiteliul dorsal, mucoasa musculară, epiteliul ventral) cu o singură sutură. Într-o tehnică cu două straturi, o sutură închide jumătate din grosime superior, în timp ce o a doua sutură închide jumătate din grosime inferior. În cele din urmă, mucoasa musculară poate fi închisă cu o sutură absorbabilă îngropată, iar straturile epiteliale superficiale pot fi lăsate să se vindece fără suturi.
Suturile limbii se dezleagă frecvent, se absorb rapid sau cad, astfel încât nu necesită îndepărtare. Pacienții trebuie sfătuiți să adere la o dietă moale timp de 2-3 zile și să clătească și să scuipe ușor cu o apă de gură antiseptică (de exemplu, apă de gură cu peroxid diluat) zilnic. Cu condiția să existe o irigare adecvată, rata de infecție a plăgii este scăzută, iar majoritatea autorilor nu recomandă antibiotice de rutină.
Concluzia cazului
Din moment ce rana era lacunară, secționa limba în două și avea sângerare persistentă, am ales să o suturăm pentru a o închide. Anestezia a fost obținută prin blocarea bilaterală a nervului alveolar inferior, iar rana a fost închisă cu o tehnică în două straturi, cu o hemostază eficientă și un rezultat cosmetic bun. În perioada de urmărire, pacienta ne-a trimis fotografii ale limbii sale reparate. Ea are în continuare anestezie și probleme cu gustul la porțiunea anterioară a limbii la câteva luni de la rănire și reparație.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Managementul avansat al lacerațiilor. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tongue lacerations. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Ar trebui ca lacerațiile minore ale mucoasei limbii să fie suturate la copii? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Traumatismele orale în departamentul de urgență. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Proceduri clinice în medicina de urgență. Philadelphia: Saunders Elsevier
.