Abstract
Complicațiile precum scurgerile anastomotice (AL) după proceduri colorectale sunt asociate cu o morbiditate semnificativă. AL subclinică poate fi înșelătoare datorită comportamentului clinic și, prin urmare, reprezintă o dilemă de diagnostic. Uneori, investigațiile radiologice sunt adjuvante, dar pot fi ocolitoare în evoluția diagnosticului. Prezentăm un caz de AL subclinică în care o cvasi-lipsă de diagnostic a dus la rezultate nefavorabile. La pacienții susceptibili, rezultatele diagnosticului trebuie interpretate cu prudență în contextul scenariului clinic. Chirurgii și radiologii trebuie să fie bine familiarizați cu diferitele prezentări ale complicațiilor postoperatorii după o intervenție chirurgicală gastrointestinală inferioară și cu manifestările lor imagistice.
Cuvintele cheie
scurgeri anastomotice, scurgeri subclinice, clismă cu contrast
Introducere
Procedurile colo-rectale reprezintă o parte importantă în chirurgia generală. În ciuda tuturor progreselor și a tehnicii chirurgicale precise, complicațiile, inclusiv scurgerile anastomotice (AL), cauzează morbiditate și mortalitate semnificative . O scurgere locală sau limitată se prezintă fără simptome alarmante, de aceea se numește scurgere anastomotică subclinică . Tomografia computerizată (CT) a abdomenului a devenit metoda de alegere pentru evaluarea complicațiilor postchirurgicale. În timp ce superioritatea sa în astfel de cazuri este mai mult decât dovedită, erorile umane de raportare care duc la rezultate sub standarde nu sunt rare. Încrederea în imagistică ca instrument de diagnostic care să înlocuiască judecata clinică (din cauza impactului medico-legal), a devenit o problemă îngrijorătoare.
Prezentare de caz
Un bărbat de 82 de ani s-a internat în unitatea medicală pentru letargie neobișnuită. El a suferit o rezecție anterioară asistată laparoscopic cu o ileostomie de acoperire pentru un adenocarcinom rectal mediu cu șase săptămâni în urmă. Anastomoza a fost realizată cu un capsator circular de 30 mm. În timpul prezentării actuale, s-a plâns de o creștere a debitului stomatic și de oboseală neobișnuită. Examenul fizic nu a fost remarcabil. Testele hematologice de rutină au arătat un raport uree/creatinină ridicat și anomalii ale electroliților. A fost inițiat tratamentul pentru anomaliile de volum și electroliți.
Ulterior, debitul din stoma a scăzut treptat și pacientul a început să se plângă de dureri abdominale și vărsături. Echipa chirurgicală a fost implicată în acest punct de îngrijire. Radiografiile abdominale au demonstrat ansele dilatate ale intestinului subțire și multiple niveluri de lichid aerian. Tomografia computerizată a abdomenului a arătat anse de intestin subțire dilatate. Anastomoza colorectală a fost raportată intactă, fără semne de scurgere. Diagnosticul diferențial a fost fie obstrucție intestinală adezivă, fie ileus secundar unor anomalii electrolitice. A început decompresia nazogastrică și resuscitarea cu lichide. Anticipând o recuperare întârziată în contextul aderențelor și al intervențiilor chirurgicale anterioare, a fost începută nutriția parenterală. Inițial, trăsăturile obstructive s-au ameliorat după 48 de ore, cu revenirea funcției stomei.
Cu toate acestea, la reintroducerea lichidelor orale clare, pacientul a dezvoltat dureri recurente și vărsături biliare. S-a administrat substanță de contrast solubilă în apă prin sonda nazogastrică (NGT) pentru a obține rezultate diagnostice și terapeutice. Studiul a raportat o obstrucție a intestinului subțire proximal față de locul ileostomiei, iar radiologul a recomandat o administrare de contrast prin ileostomie pentru confirmare. Un cateter Foley a fost introdus prin stoma și pacientul a fost trimis la departamentul de imagistică pentru o nouă scanare. În mod neașteptat, raportul a sugerat extravazări de contrast în cavitatea peritoneală și în pneumoperitoneu. O perforație la locul ileostomiei, poate din cauza cateterului, a fost sugerată ca o cauză posibilă.
Considerând perforația ileostomiei, s-a luat decizia unei laparotomii de urgență. Deoarece era a șasea săptămână de la procedura primară, s-a efectuat o clismă cu contrast solubil în apă pentru a verifica integritatea anastomozei înainte de o posibilă rezecție sau inversare a ileostomiei, dacă era necesar. S-a raportat o anastomoză colorectală intactă cu o distensie rectală bună. A fost presupusă o acumulare de contrast liber în pelvis ca fiind o extravazare de la perforarea ileostomiei în instanța anterioară (Figura 1 săgeată).
Figura 1: Extravazare de contrast în pelvis.
A fost efectuată o laparotomie pe linia mediană cu privire nouă. În mod surprinzător, nu a fost vizualizată nicio perforație macroscopică. Constatările au inclus o cantitate moderată de fluide hemoseroase cu câteva aderențe fibrinoase fără nicio bandă obstructivă. Au fost observate anse de intestin subțire de calibru normal, aderente, în jos în pelvis. Acestea nu au fost deranjate de către chirurgul operator (nicio scurgere anastomotică pe imagistică). A fost efectuată adezioliza intestinului subțire rămas și ileostomia a fost inversată.
Pacientul a fost transferat la unitatea de înaltă dependență și a fost atent supravegheat. A rămas stabil până în a cincea zi postoperatorie când a devenit delirant și a dezvoltat fibrilație atrială rapidă. S-a observat că rana de laparotomie era în dehiscență. Având în vedere anamneza chirurgicală complexă, s-a justificat repetarea tomografiei computerizate pentru o foaie de parcurs. Aceasta a evidențiat un pneumoperitoneu extins și o colecție de aproximativ 200 ml care a crescut în jantă paracolică stângă. Pacientul a fost dus din nou în sala de operație de urgență, unde s-a efectuat o reexplorare. La deschiderea abdomenului, era prezentă o peritonită feculentă cu un defect mare în anastomoza colorectală ascunsă de aderențe ale intestinului subțire la locul respectiv. Anastomoza a fost demontată și a fost creată o stomă sigmoidală terminală cu închiderea butucului rectal.
Pacientul a avut o convalescență lentă și a fost transferat în unitatea de reabilitare. În cele din urmă a fost externat acasă după ce a petrecut 14 zile în îngrijire de tranziție.
Discuție
AL rămâne principala cauză de morbiditate și mortalitate în chirurgia colorectală. Dacă nu este identificată cu promptitudine și tratată în mod corespunzător, rata mortalității poate fi de până la 50% . O stomă defuncțională poate să nu garanteze integritatea anastomozei gastrointestinale inferioare .
În literatura de specialitate au fost descriși diferiți termeni și grade anastomotice. Managementul clinic depinde de locul anatomic, de gradul de scurgere și de severitatea simptomelor . Caracteristicile sublinice ale scurgerilor confinate duc adesea la confuzie în diagnostic. Un indice ridicat de suspiciune și o detecție timpurie reprezintă cheia unui management clinic prompt. În caz contrar, aceasta va duce la deteriorarea clinică și la o povară suplimentară asupra economiei sistemului de sănătate.
CT scanarea este cea mai ușor disponibilă investigație pentru complicațiile intestinale postoperatorii. Anumite caracteristici radiologice ale scurgerilor, cum ar fi aerul peri anastomotic, lichidul sau o combinație a ambelor pot fi rareori prezente . Cu toate acestea, eficacitatea sa diagnostică în AL intestinale inferioare nu este bine stabilită . Imagistica poate fi dificil de interpretat din cauza modificărilor postoperatorii și a altor factori de confuzie, cum ar fi pneumoperitoneul rezidual, cicatrizarea sau formarea de fire inflamatorii în țesuturile moi pre-sacrale. Dimensiunea și amploarea scurgerilor este un alt factor important de care trebuie să se țină cont.
Contrastul clismelor nu numai că demonstrează rata și amploarea scurgerilor, dar ajută și la diagnosticarea unor fenomene precum colecțiile pre-sacrale. Rolul său ca studiu de rutină înainte de inversarea stomei de deviere este încă discutabil, în special la pacienții nesuspectați clinic . Cu toate acestea, studiile au demonstrat superioritatea clismei cu substanță de contrast hidrosolubilă în detectarea scurgerilor în anastomozele distale în cazul în care sunt utilizate ambele modalități.
Diverse studii au raportat, de asemenea, rate fals-negative de 35%-49% pentru imagistica radiologică a scurgerilor anastomotice suspectate .
În situații dificile, trebuie să ne bazăm pe judecata clinică mai degrabă decât să fim direcționați doar de imagistică, deoarece o scanare negativă nu este un răspuns definitiv dacă suspiciunea clinică nu este tratată în mod corespunzător .
În acest scenariu obstrucția intestinală a fost o pistă roșie (probabil ileus în curs de desfășurare din cauza sepsisului subclinic). În timpul primei explorări, nu s-a constatat nicio scurgere macroscopică în ileostomie. Histologia specimenului rezecat nu a arătat nicio leziune a mucoasei. Cu toate acestea, o ruptură seroasă a fost sugestivă pentru traversarea cateterului printr-un tract subserosal înainte de a intra în peritoneu. Analiza retrospectivă a imaginilor a fost efectuată împreună cu departamentul de radiologie. Într-unul dintre filme, s-a constatat că vârful cateterului trecea prin planul subcutanat (figura 2). Acest lucru explică intrarea liberă a contrastului în cavitatea peritoneală, mai degrabă decât perforarea luminală reală a ileostomiei. Presupunerea cu privire la originea contrastului a contribuit la enigma diagnosticului.
Figura 2: Imagine axială care arată vârful cateterului intrând din planul subcutanat în cavitatea peritoneală
Chiar banală, dar scurgerea și acumularea de contrast în apropierea locului anastomotic la clismă a fost o constatare semnificativă. Din nefericire, aceasta a fost atribuită părții de extravazări anterioare prin perforarea stomei.
Pacientul a suferit recent o intervenție chirurgicală pentru o tumoare malignă și, din cauza alimentației deficitare și a obstrucției intestinale continue, vindecarea anastomozei era deja compromisă. Acest lucru se adaugă susceptibilității la scurgeri, ceea ce întărește din nou necesitatea unui indice ridicat de suspiciune în această situație clinică.
Din cauza rezecției anterioare joase anterioare, ansele intestinului subțire erau aderente în pelvis, confinând AL inițial minoră, prin urmare lipsesc caracteristicile clinice clasice. Odată ce ileostomia a fost inversată și devierea fecală nu a mai fost prezentă pentru a proteja integritatea anastomotică, dimensiunea scurgerii a progresat și a dus la deteriorare cu peritonită și dehiscență abdominală.
Erorile de diagnostic pot apărea în orice domeniu al medicinei. Trebuie să se manifeste prudență în interpretarea rezultatelor studiilor pe fondul perspicacității clinice . Putem reduce astfel de incidențe prin verificarea de rutină a scanărilor înainte de proceduri și, de asemenea, banca de cazuri viitoare poate fi stabilită prin feedback constructiv regulat pentru imagistica care diferă de constatările operatorii.
Pacienții cu boală neoplazică, asociată cu alte comorbidități și cu o stare de nutriție compromisă, sunt foarte susceptibili la deteriorarea vindecării unei anastomoze intestinale. Aceștia ar trebui să fie considerați vulnerabili pentru anastomoza subclinică mai ales atunci când semnele clasice de scurgere sunt absente. Radiologia postoperatorie trebuie interpretată cu prudență în acest caz, iar intervenția chirurgicală poate servi mai bine ca mod de diagnostic și, prin urmare, și ca mod terapeutic.
În plus, învățarea radiologiei chirurgicale este de o importanță capitală pentru chirurgi, iar feedback-ul regulat către radiologi poate ajuta la identificarea unor prezentări noi de complicații postoperatorii după chirurgia colorectală.
- Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, et al. (2013) Identificarea predictorilor importanți pentru scurgerile anastomotice după rezecția colonului și rectului: studiu prospectiv pe 616 pacienți. Ann Surg 257: 108-113.
- Lim M, Akhtar S, Sasapu K, Harris K, Burke D, et al. (2006) Scurgeri clinice și subclinice după anastomoza colorectală joasă: un studiu clinic și radiologic. Dis Colon Rectum 49: 1611-1619.
- Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG (2001) Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J surg 88: 1157-1168.
- Guillem JG, Cohen AM (1999) Probleme actuale în chirurgia cancerului colorectal. Semin Oncol 26: 505-513.
- Leester B, Asztalos I, Polnyib C (2002) Complicații septice după rezecția rectală anterioară joasă – este stoma de deviere încă justificată? Acta Chir Iugosl 49: 67-71.
- Power N, Atri M, Ryan S, Haddad R, Smith A (2007) CT assessment of anastomotic bowel leak. Clin Radiol 62: 37-42.
- Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, et al. (2007) Scurgeri anastomotice: care este cel mai bun studiu imagistic de diagnostic? Dis Colon Rectum 50: 197-203.
- Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA (2008) Imagistica de contrast de rutină a anastomozei pelvine joase înainte de închiderea ileostomiei defuncționale: este necesară? J Gastrointest Surg 12: 1227-1231.
- Khair G, Alhamarneh O, Avery J, Cast J, Gunn J, et al. (2007) Utilizarea de rutină a clismei cu gastrografină înainte de inversarea unei ileostomii cu anse. Dig Surg 24: 338-341.
- Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, George WD (1992) Radiologie de contrast postoperatorie timpurie în evaluarea integrității anastomotice colorectale. Int J Colorectal Dis 7: 141-143.
- Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT (1970) Dehiscență anastomotică după rezecția anterioară a rectului și sigmoidului. Br J Surg 57: 109-118.
- Haynes IG, Goldman M, Silverman SH, Alexander-Williams J, Keighley MR (1986) The Water-soluble contrast enema after colonic anastomosis. Br J Surg 69: 714-717.
- Khoury W, Ben-Yehuda A, Ben-Haim M, Klausner JM, Szold O (2009) Tomografia computerizată abdominală pentru diagnosticarea scurgerilor postoperatorii din tractul gastrointestinal inferior. J Gastrointest Surg 13: 1454-1458.
- Doeksen A, Tanis PJ, Wüst AF, Vrouenraets BC, van Lanschot JJ, et al. (2008) Evaluarea radiologică a anastomozelor colorectale. Int J Colorectal Dis 23: 863-868.