Constatări ECG anormale la un pacient tânăr cu dificultăți respiratorii inexplicabile

ECG Challenge

Un pacient de sex masculin în vârstă de 30 de ani s-a prezentat raportând dificultăți respiratorii în repaus în ultimele 6 luni. El a negat alte simptome sau antecedente familiale de boală cardiacă. Fusese fumător în ultimii 10 ani, dar se lăsase recent de fumat.

EcG de bază (figura 1) demonstrează bradicardie sinusală cu complexe QR în derivațiile II, III și aVF asociate cu supradenivelare concavă a ST și un complex rs în aVL asociat cu depresie ST și unde T negative. De remarcat, de asemenea, este prezența complexelor RS în derivațiile precordiale septale (V2 și V3) asociate cu unde q remarcabile și unde R de voltaj scăzut în V5 și V6. În plus, există o crestătură în porțiunea mediană a QRS în derivația II și aVF și o undă T bifazică în V2.

Care este etiologia de bază cea mai probabilă pentru a explica constatările ECG de bază?

Vă rugăm să întoarceți pagina pentru a citi diagnosticul.

Răspuns la provocarea ECG

Principala anomalie din ECG descrisă în figura 1 este prezența unor unde Q proeminente în derivațiile inferolaterale. Acest pacient prezintă o predominanță clară a forțelor septale față de cele laterale (Figura 2C și 2D).

În inima umană, au fost raportate 4 vectori de depolarizare. Primii 2 vectori sunt legați de depolarizarea septului, a sistemului de conducere (fasciculul His, ramurile fasciculului și fibrele Purkinje) și a fibrelor endomiocardice ale ventriculului stâng, iar al treilea și al patrulea vector sunt în schimb markeri ai depolarizării peretelui liber miocardic și epicardic al ventriculului stâng (figurile 2A și 2B).

Prezența complexelor QR izodifazice în derivațiile inferioare este atribuibilă hipertrofiei în porțiunea bazală a peretelui antero-septal, care este perpendiculară pe aceste derivații. Complexele RS în V2 și V3 merg împreună cu constatarea hipertrofiei septale izolate, ceea ce explică, de asemenea, tensiunile amortizate ale QRS în derivațiile laterale.

Celebrarea TS și depresia corespunzătoare sunt secundare hipertrofiei septale raportate și undei T difazice în V2, de asemenea.

În sfârșit, prezența unei crestături în QRS în derivația II este, de asemenea, o posibilă consecință electrică a fibrozei care poate fi asociată cu hipertrofia.

Constatarea interesantă este că aceste unde Q sunt urmate de unde R de amplitudine similară. Acest lucru reduce posibilitatea ca acest lucru să fie legat de un infarct miocardic, deoarece acesta a fost confirmat prin ecocardiogramă și RMN cardiac la pacientul nostru și, ca atare, undele Q anormale au fost rezultatul unui vector anormal de depolarizare. Configurația QRS în derivațiile inferolaterale este, într-adevăr, consecința unei hipertrofii asimetrice a porțiunii anterioare a septului: creșterea grosimii în sept întunecă forțele de depolarizare în peretele lateral și explică motivul prezenței unui complex QR.

O altă constatare interesantă a acestui ECG este lipsa criteriilor ECG clasice pentru hipertrofie. Cazul nostru clinic subliniază încă o dată fiabilitatea globală scăzută a ECG-ului în detectarea hipertrofiei ventriculare stângi, mai ales atunci când aceasta implică diferite regiuni ale ventriculului stâng într-o măsură variabilă, ca în acest caz specific. Nu este îndeplinit niciunul dintre cele 27 de criterii de hipertrofie ventriculară stângă propuse în recomandările American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram1. Totuși, acest lucru nu este complet neașteptat; hipertrofia septală asimetrică a fost asociată cu o incidență redusă a criteriilor ECG de hipertrofie ventriculară stângă și de mărire a atriului stâng în comparație cu hipertrofia concentrică (așa cum este prezentă de obicei la pacienții cu stenoză aortică, de exemplu).2 Mai mult, prezența unui raport R/S în V1 de >0,2, așa cum este evident în ECG-ul pacientului nostru, este, de asemenea, indicativ pentru hipertrofia septală asimetrică.

Diagnosticul diferențial pentru dificultăți de respirație a inclus boala coronariană, având în vedere antecedente de fumat. Cu toate acestea, ecocardiograma sa inițială nu a demonstrat nicio anomalie regională a mișcării pereților; prin urmare, a fost exclus un infarct anterior care să explice undele Q semnificative.

Subiectiv, rezonanța magnetică cardiacă a evidențiat hipertrofia septală disproporționată și intensificarea tardivă cu gadoliniu, confirmând diagnosticul (figura 3). Întărirea întârziată a demonstrat multiple focare mici de retenție a contrastului în interiorul miocardului hipertrofic, prezente în vederile cu axa scurtă și cu 2 camere.

Rezonanța magnetică cardiacă poate fi utilă atunci când modalitățile imagistice de primă linie, cum ar fi ecocardiografia, nu pot explica pe deplin simptomatologia sau o ECG anormală. Cartografierea parametrică permite acum vizualizarea spațială și cuantificarea modificărilor pe baza modificărilor timpilor de relaxare T1, T2 și T2*(star) și a volumului extracelular. Rezonanța magnetică cardiacă poate fi importantă pentru a exclude afecțiuni precum supraîncărcarea cu fier sau boala Anderson-Fabry sau chiar tulburări miocardice extracelulare, cum ar fi fibroza miocardică, amiloidoza cardiacă sau edemul miocardic.

Pacientul a fost inițial referit pentru posibila implantare a unui defibrilator cardioverter implantabil, dar acesta a fost considerat neindicat din cauza profilului său de risc scăzut, conform calculatorului de calcul al Societății Europene de Cardiologie pentru cardiomiopatie hipertrofică-risc de moarte cardiacă subită3. La urmărirea ulterioară, pacientul se simțea bine, iar capacitatea sa de efort s-a îmbunătățit, după ce a început un tratament cu β-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Notele de subsol