În iulie 2019, actrița Selma Blair a dezvăluit pe Instagram că a fost supusă unui transplant de celule stem hematopoietice (HSCT) pentru a încetini evoluția sclerozei multiple (SM). Vedeta din Cruel Intentions și Legally Blonde a făcut public pentru prima dată diagnosticul de SM în octombrie 2018, după ce ani de zile a crezut că se confruntă cu afecțiuni minore sau cu un nerv ciupit.
Vezi această postare pe Instagram.
Posând în camera ei de spital cu capul ras, lângă o bicicletă de exerciții, Blair a scris: „Sunt imunocompromisă pentru următoarele trei luni cel puțin, așa că fără sărutări, vă rog.” În postări ulterioare, ea a descris umflăturile, durerile articulare și alte efecte secundare cu care se confruntă, spunând: „Chimioterapia și alte medicamente cu doze mari au un preț”, dar „Mă îmbunătățesc datorită #HSCT.”
Concesivitatea lui Blair i-a făcut pe mulți oameni să se întrebe: „Ce este HSCT?”. Experții noștri răspund la această întrebare și la altele.
Cum funcționează HSCT?
„Hematopoietic” din transplantul de celule stem hematopoietice se referă la celulele stem producătoare de celule sanguine, care sunt extrase din măduva osoasă sau din sângele propriu al persoanei. Pentru a face această procedură, medicii colectează și stochează celulele stem care urmează să fie transplantate după ce restul celulelor imunitare ale pacientului sunt distruse. Acest proces este cunoscut sub numele de imuno-ablație. „Ideea este de a șterge sistemul imunitar defectuos care produce inflamația anormală a SM și de a-i permite acestuia să se redezvolte, cu speranța că nu va mai produce boala autoimună”, explică neurologul Jeffrey A. Cohen, MD, director al terapiei experimentale la Centrul de SM Mellen de la Clinica Cleveland.
În timp ce se află în spital, pacientul primește un amestec puternic de medicamente de chimioterapie pe cale intravenoasă pentru a anihila sistemul imunitar. Odată ce celulele sunt distruse, celulele stem stocate anterior sunt reinfuzate intravenos pentru a ajuta la reconstruirea unui nou sistem imunitar. Pacienții rămân spitalizați timp de cel puțin 10 zile – uneori mult mai mult. În această perioadă, ei sunt cei mai expuși riscului de infecții bacteriene, fungice și virale, precum și de hemoragii și alte efecte secundare. În următoarele trei până la șase luni, sistemul imunitar se reconstruiește treptat.
Cât de eficient este?
Până în prezent, rezultatele sunt promițătoare, dar studiile au fost relativ mici. În primul studiu clinic controlat și randomizat, publicat în JAMA în ianuarie 2019, 110 pacienți, cu vârste cuprinse între 18 și 55 de ani, cu SM recidivantă-remisivă (SMRR) agresivă – cel puțin două recăderi în timp ce urmau un tratament de modificare a bolii (DMT) în anul anterior – au fost repartizați aleatoriu fie să fie supuși HSCT, fie să primească un tip diferit sau un DMT mai puternic decât cel pe care îl luaseră în anul anterior.
După un an, 103 persoane au rămas în studiu; doar trei din 52 de persoane din grupul HSCT au prezentat progresia bolii, comparativ cu 34 din 51 de persoane din grupul DMT. Deși progresia a crescut în timp, semnificativ mai puțini au progresat în grupul HSCT în comparație cu grupul DMT. Pacienții din grupul de terapie medicamentoasă au înregistrat o înrăutățire a scorurilor pe Scala extinsă a stării de handicap (EDSS) – o măsură a handicapului la pacienții cu SM – în timp ce cei din grupul HSCT au avut scoruri îmbunătățite. Nu a survenit niciun deces în niciunul dintre cele două grupuri și nimeni nu a prezentat evenimente invalidante sau potențial amenințătoare de viață imediat după HSCT.
„Este posibil ca toate leziunile provocate de boală să nu dispară, în funcție de amploarea și de cât de mult timp au avut-o oamenii”, spune Richard Burt, MD, șeful secției de imunoterapie și boli autoimune de la Școala de Medicină Feinberg a Universității Northwestern, autorul principal al studiului. „Dar acum am pacienți care au trecut aproape 15 ani fără recidivă după acest tratament.”
Ce regim de chimioterapie este cel mai bun?
Protocoalele pentru tratamentul HSCT, care utilizează medicamente de chimioterapie aprobate de US Food and Drug Administration, variază în intensitate. Cea mai frecventă formă utilizată în Statele Unite pentru HSCT este o combinație de patru medicamente de chimioterapie numită BEAM, spune Dr. Cohen. „BEAM este considerat de intensitate intermediară în comparație cu regimurile mieloablative mai agresive – ceea ce înseamnă că distrug celulele măduvei osoase – care utilizează fie iradierea totală a corpului, fie doze mari de busulfan, un medicament chimioterapic. Aceste regimuri mai agresive sunt considerate a fi mai eficiente, dar au mai multe efecte secundare, așa că sunt folosite mai rar, adaugă Dr. Cohen.
Dr. Burt folosește un regim nemiloablativ care folosește un medicament chimioterapic mai puțin intens, cu doze mai mici de ciclofosfamidă și nu distruge complet măduva osoasă. „Scopul nostru este de a face ca tratamentul să fie eficient și în același timp cât mai sigur posibil. Teoretic, regimul mai agresiv este mai eficient, dar cred că mai mult s-ar putea să nu fie mai bine.”
Dr. Burt avertizează, totuși, că nu a fost realizat niciun studiu randomizat pentru a compara regimurile nemiloablative cu cele mai agresive.
Cine este eligibil?
Pacientul ideal pentru HSCT are o boală recidivantă foarte activă care nu a răspuns în mod adecvat la cele mai bune terapii disponibile, spune Dr. Cohen. „HSCT este o întreprindere majoră și are unele probleme de siguranță. Chiar și în cele mai bune mâini, estimările actuale ale mortalității legate de transplant variază între 0,2 la sută și 0,3 la sută.”
Și, din păcate, nu pare să fie eficientă împotriva formei progresive de SM. „Când am început să studiem HSCT la pacienți, comisia consultativă a NIH a spus că trebuie să începem cu pacienți care aveau boala progresivă”, spune Dr. Burt. „Am făcut-o și, deși a fost bine din punct de vedere al siguranței, nu i-a ajutat cu adevărat pe acești oameni. Am pus „eșec” în titlul publicației, deoarece am vrut ca toată lumea să înțeleagă că nu trebuie să facă acest lucru în SM progresivă. Există o tendință în rândul unor neurologi de a da unui pacient toate DMT-urile disponibile și, atunci când are o boală progresivă, să ofere un transplant – dar nu va ajuta în acel moment.”
În plus față de riscul de infecție, pacienții care sunt supuși HSCT au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta cancer sau alte afecțiuni autoimune, cum ar fi tiroidita. Menopauza timpurie și problemele de fertilitate sunt, de asemenea, o posibilitate, astfel încât Dr. Burt își sfătuiește pacienții care ar putea dori în continuare să aibă copii să se supună conservării ovulelor înainte de a începe tratamentul.
Ce este în pregătire?
Două studii clinice randomizate suplimentare sunt pe cale să înceapă. BEAT-MS, condus de Dr. Cohen, va compara un transplant folosind un regim de chimioterapie cu cele mai bune terapii de modificare a bolii disponibile în prezent. RAM-MS, condus de Spitalul Haukeland din Norvegia, va compara regimul de chimioterapie al Dr. Burt cu terapia de modificare a bolii folosind alemtuzumab.
„Nu folosesc cuvântul ‘vindecare’ deoarece numai timpul poate răspunde la această întrebare pentru SM. Și în timp ce acest tratament ar putea fi luat în considerare pentru SMRR cu recăderi frecvente, nu este pentru toți pacienții cu SM”, spune Dr. Burt. „Dar mulți oameni care se supun acestui tratament au rezultate foarte durabile și pot renunța la toate celelalte medicamente. Poate schimba în mod fundamental istoria naturală a acestei boli.”
Unde ar trebui să fie supuși pacienții la HSCT?
Ca HSCT pentru cancer, HSCT pentru SM nu necesită aprobare din partea US Food and Drug Administration, deoarece celulele stem nu sunt un medicament, ci un produs sanguin de susținere. „Cu toate acestea, această procedură ar trebui să fie efectuată în cadrul unor studii clinice, fie în centre cu experiență, fie în centre noi care doresc să investească timp și dedicare pentru a stabili expertiza.” Dr. Burt, care își ia un concediu sabatic planificat pentru cercetare, tratează în continuare pacienți care au fost evaluați și aprobați anterior pentru această procedură, dar nu acceptă noi pacienți, iar clinica de la Northwestern se va închide în absența sa.