Abstract
Infecțiile fungice oportuniste reprezintă o parte semnificativă a morbidității asociate cu boala HIV. Candidoza este cea mai frecventă infecție oportunistă orală care afectează persoanele cu infecție HIV sau SIDA. Este considerată ca un marker important al imunodepresiei și poate fi manifestarea inițială a bolii la aproximativ 10% dintre adulții infectați cu HIV. Raportăm un caz al unui bărbat de 45 de ani, aparent sănătos, cu candidoză orală care s-a dovedit a fi primul indicator al infecției cu HIV.
1. Introducere
Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), o boală a sistemului imunitar uman cauzată de virusul imunodeficienței umane (HIV), a apărut ca o criză globală de la descoperirea sa în vara anului 1981 în Statele Unite. Imunitatea celulară defectuoasă asociată cu SIDA poate expune persoana infectată la riscul unei varietăți de infecții oportuniste. Candidoza orală este una dintre cele mai frecvente și tratabile infecții ale mucoasei orale întâlnite la persoanele cu HIV sau SIDA.
Infecția este cauzată de Candida albicans, un organism fungic dimorfic care este de obicei prezent în cavitatea bucală într-o stare nepatogenă la aproximativ jumătate dintre persoanele sănătoase, dar care, în condiții favorabile, are capacitatea de a se transforma într-o formă hifalică patogenă (care provoacă boli). Printre condițiile care favorizează această transformare se numără terapia cu antibiotice cu spectru larg, corticosteroizii, xerostomia, disfuncțiile imunitare, diabetul zaharat, deficiențele nutriționale sau prezența unor proteze detașabile . Prezentăm aici cazul unui bărbat în vârstă de 45 de ani care a prezentat o candidoză orală care a dus la diagnosticul de infecție cu HIV.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la Departamentul de Medicină Orală și Radiologie cu o plângere principală de senzație de arsură pe limbă și obraji din ultimele 3 luni. Nu avea antecedente medicale și medicamentoase semnificative. Pacientul a prezentat un istoric de fumat 5 țigări/zi timp de 15 ani, dar a renunțat la acest obicei cu 6 luni în urmă.
Examinarea intraorală a evidențiat pete eritematoase pe zonele retrocommisurale dreaptă și stângă (figura 1) care se extindeau 2 cm posterior în mucoasa bucală și 2 cm superior și inferior. Zona eritematoasă era suprapusă cu proiecții albe nodulare care nu erau răzuibile. O pată similară era prezentă și pe palat (Figura 2). O pată hiperkeratozică nerăzgâiată care măsura 1×1 cm era prezentă și pe dosul limbii, iar cheilita unghiulară era prezentă bilateral pe comisurile buzelor (Figura 3). S-a constatat că lipseau mai mulți dinți. Dinții rămași aveau o stare parodontală slabă.
Imagine intraorală care prezintă zona retrocommisurală stângă și mucoasa bucală.
Imagine intraorală care prezintă palatul.
Cheilită angulară pe comisurile dreaptă și stângă.
Caracteristicile clinice și anamneza de mai sus au condus la un diagnostic provizoriu de candidoză eritematoasă. A fost apoi pregătit un frotiu exfoliativ utilizând colorația periodică acidă Schiff, care a evidențiat multe celule epiteliale cu hife și spori asemănători candidaților, confirmând diagnosticul de candidoză (figura 4). Ulterior, pacientului i s-au prescris un antifungic topic (clotrimazol) și un anestezic topic (clorhidrat de benzidamină). Leziunile de pe mucoasa bucală dreaptă și stângă au prezentat o ameliorare în termen de 14 zile; cu toate acestea, nu s-a observat nicio ameliorare pe palat și pe limbă. Când pacientul nu a răspuns la tratament, a fost suspectată o imunodeficiență subiacentă. Fiind chestionat cu privire la stilul său de viață, pacientul a recunoscut cu reticență că întreținea relații sexuale neprotejate cu mai mulți parteneri. Acest lucru a determinat efectuarea unui test ELISA pentru HIV, care s-a dovedit a fi pozitiv. Testele de confirmare efectuate pentru HIV au fost pozitive, iar numărul de CD4 a fost de 272 celule/mm3. Astfel, candidoza orală a dezvăluit infecția HIV subiacentă, după care pacientul a fost tratat cu antifungice sistemice adecvate (ketoconazol), împreună cu antifungice topice (clotrimazol) și terapie antiretrovirală adecvată.
Fototomicrografie a frotiului exfoliativ (40x) care arată hifele candidoase.
3. Discuție
Infecția HIV se caracterizează prin imunosupresie progresivă datorată numărului absolut scăzut de CD4 și rețelei perturbate de citokine care manifestă ravagii la nivel clinic. Consecințele clinice ale infecției cu HIV cuprind un spectru care variază de la un sindrom acut asociat cu infecția primară, la o stare asimptomatică prelungită și până la boala avansată (tabelul 1). Starea de sănătate orală a unui pacient infectat cu HIV la prezentare este un parametru extrem de important, deoarece poate dezvălui informații importante cu privire la statusul imunitar al individului. Tulburările orale apar în aproximativ 64-80% din cazurile de HIV/SIDA în India și se pot prezenta sub forma unei game largi de leziuni, în special infecții fungice, virale și bacteriene și neoplasme maligne, cum ar fi sarcomul Kaposi și prezentări nespecifice, cum ar fi ulcerații aftoase și afecțiuni ale glandelor salivare, așa cum ar fi de așteptat în cazul unui defect sever al imunității mediate de limfocitele T. Factorii care predispun la exprimarea leziunilor orale includ un număr de CD4 mai mic de 200 celule/mm3, o încărcătură virală mai mare de 3000 de copii/mL, xerostomie, o igienă orală deficitară și fumatul .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Cea mai frecventă afecțiune orală legată de HIV este candidoza orală care apare în 17-43% din cazurile cu infecție HIV și în peste 90% din cazurile cu SIDA . Candidoza orofaringiană se numără printre manifestările inițiale ale imunodeficienței induse de HIV și afectează de obicei majoritatea persoanelor cu infecție HIV avansată netratată. Prezentându-se cu luni sau ani înainte de infecții oportuniste mai severe, poate fi un eveniment santinelă care indică prezența sau progresia bolii HIV.
Infecția cu Candida albicans prezintă în principal patru forme: candidoza pseudomembranoasă, candidoza hiperplastică, candidoza eritematoasă și cheilita unghiulară. Pacienții pot prezenta una sau o combinație a oricăreia dintre aceste prezentări. La pacienții cu SIDA complet dezvoltat, forma pseudomembranoasă de candidoză este cea mai frecventă, în timp ce la pacienții infectați cu HIV, tipul eritematos este dominant, așa cum s-a observat în cazul de față. Candidoza eritematoasă se prezintă ca leziuni maculare roșii, de obicei pe palat și pe partea dorsală a limbii. Candidoza pseudomembranoasă apare sub forma unor plăci albe cremoase, asemănătoare unui cheag, pe mucoasa bucală, pe limbă și pe alte suprafețe ale mucoasei bucale, care pot fi șterse, lăsând o suprafață subiacentă roșie sau sângerândă, în timp ce tipul hiperplastic de candidoză bucală se caracterizează prin plăci albe care nu pot fi îndepărtate prin răzuire și este frecvent la nivelul mucoasei bucale. Cheilita unghiulară se prezintă sub forma unor crăpături, exfolieri sau ulcerații care implică colțurile gurii și este frecvent prezentă în combinație cu alte forme de candidoză.
Infecția HIV se prezintă cu o multitudine de manifestări orale care sunt arătate de toți pacienții la un anumit moment al bolii lor. S-a demonstrat prin diverse studii privind HIV și SIDA că candidoza orală este cea mai frecventă infecție oportunistă . Aceste manifestări orale pot fi, de asemenea, indicatorul inițial al infecției HIV subiacente. În cazul nostru, pacientul părea aparent sănătos și nu era deloc conștient de statutul său imunologic. Senzația de arsură pe limbă și obraji a fost cea care l-a determinat să obțină un aviz stomatologic. Pacientul a prezentat trăsăturile tipice ale candidozei eritematoase, inclusiv senzația de arsură împreună cu cheilita unghiulară, iar aceste constatări au declanșat investigațiile pentru infecția cu HIV. Această descoperire a fost similară cazurilor observate în trecut în care candidoza a fost singura manifestare inițială a infecției cu HIV care a dus la diagnosticarea acesteia . Au existat, de asemenea, rapoarte în care infecția orală mai rară a histoplasmozei a ajutat la identificarea statutului HIV al unui individ . S-a constatat că tuberculoza este cea mai frecventă coinfecție sistemică care apare în cazul SIDA .
Identificarea pseudohipofagelor fungice în cadrul preparatelor citologice exfoliative, utilizând adesea preparatele colorate cu acid periodic Schiff și/sau Papanicolaou, este standardul optim pentru diagnosticarea tuturor candidozelor, deși cel mai mare randament al frotiurilor citologice pozitive este în cazul candidozei pseudomembranoase . În general, frecvența de izolare a speciilor de candida crește odată cu creșterea severității bolii HIV și cu scăderea raportului CD4 : CD8 . S-a constatat că manifestările orale, în special candidoza, sunt corelate în mod semnificativ cu un număr redus de celule CD4 sub 200 celule/mm3 . Tratamentul se bazează pe amploarea infecției, cu terapii topice constând în troci de clotrimazol, suspensie orală de nistatină și pastilă de nistatină utilizate pentru cazurile ușoare până la moderate. Agenții sistemici sunt rezervați pentru boala moderată până la severă și includ fluconazol, cel mai utilizat medicament, itraconazol și voriconazol; acesta din urmă ar trebui să fie rezervat pentru cazurile rezistente la fluconazol. Pacienții infectați cu HIV au de obicei candidoză esofagiană asociată împreună cu candidoza orală și, prin urmare, necesită o doză mai lungă și mai mare de antifungice . În mod incontestabil, prezența candidozei eritematoase, a cheilitei unghiulare și a parodontitei, precum și lipsa de reacție a pacientului la antifungicele topice au fost cele care ne-au determinat să îi elucidăm obiceiurile de viață și să efectuăm investigații care au condus la diagnosticul de infecție HIV.
4. Concluzie
Lesiunile orale servesc ca marker precoce pentru infecția HIV și pot anunța deteriorarea stării generale de sănătate și un prognostic nefavorabil. Medicul stomatolog trebuie să cunoască bine caracteristicile și modul de prezentare a manifestărilor infecției cu HIV, permițând astfel identificarea precoce a infecției cu HIV, asigurând inițierea la timp a terapiei. O infecție candidozică poate fi adesea primul semn clinic al infecției cu HIV. Prezența candidozei orale fără o cauză locală, cum ar fi xerostomia sau terapia cu antimicrobiene, corticosteroizi sau alte medicamente imunosupresoare la o persoană care, în rest, pare sănătoasă, ar trebui să determine investigarea stilului de viață și a altor factori care țin de riscul de infectare cu HIV. Astfel, manifestările orale pot fi utilizate ca marker al stării imunitare în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi India, unde numărul de CD4 și estimarea încărcăturii de ARN viral nu pot fi efectuate de rutină la populații mari din cauza costurilor ridicate. Leziunile orale legate de HIV sunt, prin urmare, considerate „santinele și indicatoare” ale HIV/SIDA, iar recunoașterea lor timpurie și gestionarea promptă sunt de o importanță capitală în menținerea sănătății și prelungirea vieții pacienților cu SIDA.
.