DISCUȚII
Rapoartele noastre demonstrează în mod clar că cancerul endometrial avansat poate apărea la femeile cu un endometru subțire la ecografie. În cazul 2, histopatologia a confirmat un aspect normal al endometrului și faptul că cancerul părea să provină din focare de adenomioză în interiorul miometrului. În cazul 1, deși histopatologia a demonstrat un focar microscopic de cancer în endometru, cea mai mare parte a acestuia se afla într-un focar de adenomioză. Am emis ipoteza că implicarea endometrială a apărut secundar răspândirii din adenomioză. Absența atât a simptomelor, cât și a hematometrului, alături de rezultatele ecografice și histologice, susțin, de asemenea, sugestia că tumora a provenit din adenomioză.
Smith-Bindman et al.2 au arătat că riscul de cancer endometrial la femeile cu sângerări postmenopauză este redus de un factor de 10 atunci când grosimea endometrului este < 5 mm. Cu toate acestea, măsurarea grosimii endometriale este asociată cu o rată fals-negativă de 1% și există rapoarte în literatura de specialitate privind cancerul endometrial avansat la pacientele cu o grosime endometrială de < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 au descris un caz în care a fost descoperit un cancer endometrial în stadiul 1c la o pacientă a cărei grosime endometrială fusese măsurată la 3 mm. Calitatea examinării ecografice în aceste cazuri a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece a fost dificil să se reconcilieze prezența unor tumori relativ mari alături de un endometru subțire5. Constatările noastre confirmă faptul că, într-adevăr, pot apărea cancere endometriale avansate în ciuda aspectului liniștitor al endometrului la o ecografie.
Existența coexistenței adenomiozei și a cancerului endometrial a fost raportată anterior în literatura de specialitate. Prezența cancerului endometrial în cadrul adenomiozei a fost raportată încă din 19586. Există două teorii cu privire la modul în care cancerul endometrial ajunge să fie descoperit în cadrul adenomiozei. Giammalvo și Kaplan6 au postulat că acesta apare de novo în focarele de adenomioză, în timp ce Colman și Rosenthal7 au afirmat că invazia miometrială din endometru favorizează în mod preferențial zonele de adenomioză ca o cale de rezistență minimă. Aceste teorii nu sunt, bineînțeles, concurente și ambele pot fi corecte la pacienți diferiți. Constatarea histologică a unui endometru normal în cel de-al doilea caz descris aici ar susține teoria patogenetică a lui Giammalvo și Kaplan6.
Adenomioza este frecventă, cu o prevalență raportată de până la 70%8. În mod tradițional, se considera că regresează după menopauză, deoarece este dependentă de hormoni. Deși se crede că afecțiunea suferă un anumit grad de regresie, este probabil ca insulele de endometru din interiorul mușchiului uterin să fie reținute cu potențial de regenerare dacă sunt stimulate cu hormoni. Având în vedere că aceste insule de țesut endometrial ar fi expuse la aceiași factori cancerigeni ca și țesutul endometrial din cavitatea endometrială, este logic ca o parte din cancerele endometriale să provină din acestea.
Prelevarea de probe endometriale este rareori efectuată la femeile asimptomatice aflate la postmenopauză, deoarece riscul ca acestea să adăpostească un cancer endometrial este foarte scăzut9. Excepția de la această regulă este reprezentată de descoperirea unui endometru îngroșat alături de hematometru. În aceste cazuri, sângerarea este ascunsă de obstrucția cervicală și aceste femei necesită investigații, chiar și în absența sângerării postmenopauzale. Dezvoltarea cancerului endometrial în cadrul adenomiozei reprezintă o altă situație clinică în care boala ar putea fi prezentă în ciuda absenței sângerărilor postmenopauzale. Debutul tardiv sau absența simptomelor poate explica de ce, în ambele cazuri, cancerele erau relativ avansate în momentul diagnosticului.
Distincția dintre cancerul endometrial limitat la adenomioză și cancerul endometrial mioinvaziv care implică adenomioza, este importantă din punct de vedere clinic, deoarece prezența și profunzimea invaziei miometriale este un factor de prognostic independent10 și poate modifica managementul. Prezența tumorii în interiorul miometrului nu este considerată a constitui invazie miometrială dacă tumora este în întregime limitată la epiteliu10. Prin urmare, aceste tumori vor fi clasificate în FIGO 1a și nu vor fi clasificate în FIGO 1b. Un prognostic excelent a fost raportat la astfel de pacienți11.
În concluzie, studiile noastre de caz oferă o explicație pentru motivul pentru care măsurarea grosimii endometrului, chiar și atunci când este efectuată la un standard foarte ridicat, poate să nu detecteze toate cazurile de cancer endometrial invaziv. O examinare amănunțită a miometrului, în căutarea atât a semnelor de adenomioză, cât și a leziunilor miometriale suspecte, poate contribui la reducerea ratei fals-negative a ecografiei în diagnosticarea cancerului endometrial la femeile aflate în postmenopauză; cu toate acestea, aceste cazuri neobișnuite trebuie interpretate cu mare atenție pentru a evita anxietatea și intervențiile inutile cauzate de un număr crescut de diagnostice fals-pozitive de cancer endometrial.
.