Bacteriemie Gram-negativă: Culturi, medicamente și durată

Cazul

O femeie de 42 de ani cu diabet necontrolat se prezintă la Urgențe cu febră, frisoane, disurie și dureri de flanc de 3 zile. La examinare, este febrilă și tahicardică. Rezultatele de laborator arată leucocitoză, iar analiza de urină este în concordanță cu o infecție. Tomografia computerizată arată pielonefrită acută fără complicații. Este internată în spital și i se administrează ceftriaxonă 2 g/24 ore. În a doua zi de spitalizare, hemoculturile ei arată bacterii gram-negative.

Brief overview

Managementul bacteriemiei gram-negative (GN) rămâne o situație clinică dificilă pentru furnizorii de servicii spitalicești. Odată cu impulsionarea îngrijirii cu valoare ridicată și reducerea duratei de ședere, literatura recentă s-a concentrat pe revizuirea practicilor actuale și pe încercarea de a standardiza îngrijirea. În ciuda acestui fapt, nu există orientări generale care să direcționeze practica, iar clinicienii sunt lăsați să ia decizii pe baza experienței anterioare și a opiniei experților. Există trei întrebări clinice cheie atunci când se îngrijește un pacient spitalizat cu bacteriemie GN: Ar trebui repetate hemoculturile? Când este adecvată trecerea la antibioticele orale? Și pentru ce durată ar trebui administrate antibioticele?

Vizualizare generală a datelor

Când se ia în considerare repetarea hemoculturilor, este important să se înțeleagă că literatura de specialitate actuală nu susține această practică pentru toate bacteriile GN.

Canzoneri et al. au studiat retrospectiv bacteremia GN și au constatat că a fost nevoie de 17 hemoculturi repetate pentru a obține un rezultat pozitiv, ceea ce sugerează că acestea nu sunt necesare în toate cazurile.1 În plus, hemoculturile repetate cresc costul spitalizării, durata șederii și inconvenientele pentru pacienți.2

Cu toate acestea, Mushtaq et al. au remarcat că repetarea hemoculturilor poate furniza informații valoroase pentru a confirma răspunsul la tratament la pacienții cu infecție endovasculară. Mai mult, aceștia au constatat că hemoculturile repetate sunt, de asemenea, rezonabile atunci când se suspectează următoarele scenarii: endocardită sau infecție asociată liniei centrale, preocupare pentru bacili GN multirezistenți și dovezi continue de sepsis sau decompensare a pacientului.3

Considerarea unei tranziții de la antibioticele intravenoase la cele orale este un punct de decizie cheie în îngrijirea bacteriemiei GN. În lipsa unor linii directoare, medicii sunt lăsați să evalueze pacienții de la caz la caz.4 Studiile au sugerat că tranziția ar trebui să fie ghidată de starea pacientului, de tipul de infecție și de sensibilitățile derivate din culturi.5 În plus, biodisponibilitatea antibioticelor (a se vedea tabelul 1) este un aspect important, iar o examinare recentă a ratelor de eșec ale antibioticelor administrate pe cale orală a demonstrat că antibioticele cu biodisponibilitate mai scăzută prezintă un risc crescut de eșec (2% vs. 16%).6

În studiul lor, Kutob et al. au subliniat importanța alegerii nu numai a unui antibiotic cu biodisponibilitate ridicată, ci și a unei doze de antibiotic care să susțină o concentrație ridicată a antibioticului în sânge.6 De exemplu, ei identifică ciprofloxacina ca fiind un medicament cu biodisponibilitate moderată, dar remarcă faptul că majoritatea cazurilor pe care le-au examinat au utilizat 500 mg b.i.d., în condițiile în care uciderea dependentă de concentrație și biodisponibilitatea dependentă de doză ar pleda pentru utilizarea a 750 mg b.i.d. sau 500 mg la fiecare 8 ore.

Eterogenitatea infecțiilor GN în sânge creează, de asemenea, dificultăți în standardizarea îngrijirii. Literatura de specialitate sugerează că sursa de infecție joacă un rol semnificativ în tipul de bacterii GN izolate.6,7 Cele mai bune date pentru trecerea la antibiotice orale există în cazul surselor urologice și rămâne neclar dacă bacteriile din alte surse prezintă riscuri mai mari de eșec al antibioticelor orale.8

Un studiu recent cu 66 de pacienți a examinat bacteriemia în contextul colangitei și a constatat că, odată ce pacienții s-au stabilizat, trecerea de la antibioticele intravenoase la cele orale a fost noninferioară, dar nu au fost efectuate studii randomizate, prospective. În special, pacienții au fost trecuți la administrarea orală numai după ce s-a constatat că aveau o infecție sensibilă la fluorochinolone, ceea ce a permis autorilor studiului să utilizeze agenți cu o biodisponibilitate mai mare pentru trecerea la administrarea orală.9 Mai multe studii au evidențiat îngrijirea unică necesară pentru anumite infecții, cum ar fi infecțiile pseudomonale, pentru care majoritatea experților sunt de acord că necesită o abordare mai conservatoare.5,6

Fluorochinolonele reprezintă fundamentul terapiei pentru bacteremia GN datorită experienței istorice in vivo și a constatărilor in vitro privind biodisponibilitatea și uciderea dependentă de doză, dar sunt, de asemenea, clasa de antibiotice asociată cu cele mai mari rate de spitalizare pentru evenimentele adverse asociate cu antibiotice.8 Un studiu recent de noninferioritate care a comparat utilizarea beta-lactaminelor cu fluorochinolonele a constatat că beta-lactaminele au fost noninferioare, deși studiul a fost viciat de numărul limitat de pacienți utilizatori de beta-lactamine identificați.8 Este clar că sunt necesare mai multe investigații înainte de a se putea face recomandări cu privire la antibioticele orale ideale pentru bacteremia GN.