Obiectivele cazului
- Înțelegeți indicațiile tratamentului antibiotic în sinuzita acută.
- Recunoașteți potențialele prejudicii ale prescrierii necorespunzătoare a antibioticelor pentru pacienții individuali și pentru populația în general.
- Revizuiți dovezile privind eficacitatea eforturilor de îmbunătățire a calității pentru a reduce utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor.
Caz & Comentariu: Partea 1
O femeie sănătoasă în vârstă de 53 de ani s-a prezentat la medicul ei de familie cu simptome respiratorii superioare și posibilă sinuzită. I s-a prescris Augmentin (amoxicilină-clavulanat). În ciuda acestui tratament, simptomele ei au persistat. I s-a prescris apoi azitromicină.
Simptomele de infecție a tractului respirator superior (URI) sunt printre cele mai frecvente plângeri care se prezintă la medicii de îngrijire primară, cu 83,1 milioane de vizite care au avut loc în 2002 (1) , dintre care 3,1 milioane au fost atribuite în cele din urmă sinuzitei acute la adulți.(2) Sinuzita apare după sau împreună cu o URI virală. Inflamația epiteliului respirator care căptușește sinusurile paranazale (cel mai frecvent sinusurile maxilare) duce la obstrucția osiilor sinusale și la acumularea de mucus în interiorul sinusurilor. Mucoasa nazală adiacentă este, de asemenea, invariabil inflamată. Acest proces duce la simptomele sinusale tipice de durere de cap, congestie și secreții nazale și durere sau presiune facială, însoțite uneori de strănut, durere de dinți sau febră.
Majoritatea cazurilor de sinuzită acută sunt cauzate de virusuri și doar 0.5%-2% din cazurile de sinuzită virală evoluează spre o infecție bacteriană.(3) Cu toate acestea, este dificil să se facă distincția între sinuzita virală și cea bacteriană pe baze clinice, deoarece nu s-a constatat că niciun simptom sau observație la examenul fizic nu este predictivă pentru sinuzita bacteriană. Simptomele tipice ale sinuzitei – dureri de cap și congestie nazală – nu prezic în mod fiabil infecția bacteriană, iar studiile imagistice (cum ar fi tomografia computerizată sau radiografiile simple ale sinusurilor) sunt frecvent anormale atât în sinuzita virală, cât și în cea bacteriană. În 2001, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au recomandat ca rinosinuzita bacteriană acută să fie diagnosticată numai atunci când un pacient are trei criterii clinice (4):
– Durere sau sensibilitate maxilară la nivelul feței sau al dinților.
– Secreție nazală mucopurulentă.
– Simptomele au durat 7 zile sau mai mult.
În plus, agravarea simptomelor după ameliorarea inițială a părut să fie moderat predictivă pentru infecția bacteriană în unele studii. Un ghid de practică din 2007 al Academiei Americane de Otorinolaringologie – Chirurgie a capului și gâtului a coroborat, în general, ghidurile CDC.(5) Ambele ghiduri recomandă amoxicilina ca antibiotic inițial preferat atunci când antibioticele sunt justificate, deoarece cele mai multe cazuri de sinuzită bacteriană sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sau Moraxella catarrhalis.
În ciuda acestor ghiduri, supratratarea sinuzitei acute cu antibiotice este frecventă. Un studiu din 2007 a constatat că antibioticele au fost prescrise în 82,7% dintre vizitele în ambulatoriu din cauza sinuzitei acute.(2) Multe dintre aceste prescripții nu sunt necesare, deoarece marea majoritate a cazurilor de sinuzită sunt de origine virală – mai ales atunci când simptomele au durat mai puțin de 1 săptămână.
În acest caz, medicul de familie ar fi trebuit să întrebe pacienta despre durata simptomelor, caracterul secrețiilor nazale și prezența durerilor de dinți și să o examineze pentru a vedea dacă există dovezi de sensibilitate deasupra sinusurilor maxilare. Tratamentul antibiotic cu amoxicilină ar fi fost justificat dacă erau prezente cele trei criterii clinice de mai sus. Dacă antibioticele nu erau justificate, managementul ar fi trebuit să se concentreze pe terapia simptomatică, incluzând decongestionante și agenți antiinflamatori.
Pacientului i s-a prescris Augmentin (amoxicilină-clavulanat) ca terapie inițială. Deși acest agent este al doilea cel mai frecvent antibiotic prescris pentru sinuzita acută (după amoxicilină) (2) , alegerea sa în acest scenariu ilustrează o altă fațetă a utilizării inadecvate a antibioticelor: prescrierea de agenți cu spectru larg atunci când sunt indicate antibiotice cu spectru îngust. Utilizarea antibioticelor cu spectru larg a crescut semnificativ în anii 1990. Pentru sinuzită, prescrierea agenților cu spectru larg a crescut de la mai puțin de 20% (din cazurile în care au fost prescrise antibiotice) în 1991 la peste 40% în 1999.(6) Atât amoxicilina-clavulanat, cât și azitromicina sunt considerate antibiotice cu spectru larg și nu s-a demonstrat că niciuna dintre ele este semnificativ mai eficientă în vindecarea sinuzitei în comparație cu amoxicilina. Chiar dacă antibioticele ar fi fost justificate în acest caz – ceea ce este puțin probabil – tratamentul ar fi trebuit să constea în amoxicilină împreună cu terapii simptomatice. O a doua cură de antibiotice ar putea fi justificată doar dacă s-ar suspecta o infecție cu un organism rezistent, ceea ce ar fi puțin probabil la un pacient anterior sănătos, fără antecedente recente de utilizare a antibioticelor.
Cazul & Comentariu: Partea 2
La scurt timp după ce a început al doilea tratament cu antibiotice, pacienta a început să se simtă rău. Câteva zile mai târziu, a fost găsită căzută în casă de către fiica sa. Pacienta a fost adusă la serviciul de urgență pentru evaluare. Examinarea ei a relevat o anemie profundă datorată unei hemolize autoimune rapide. S-a crezut că aceasta se datorează amoxicilinei-clavulanat pe care o primise. A fost inițiat un tratament imunosupresor cu doze mari de steroizi.
Deși antibioticele au adus beneficii incontestabile pentru pacienți de la introducerea lor în practica medicală, utilizarea necorespunzătoare a acestor agenți are ca rezultat efecte adverse atât pentru indivizi, cât și pentru populația în general. Antibioticele beta-lactamice, cum ar fi amoxicilina, sunt în general destul de sigure, dar medicii prescriptori și pacienții trebuie să fie conștienți de o gamă largă de efecte adverse potențiale, de la probleme comune, cum ar fi diareea asociată antibioticelor (care poate apărea la până la 34% dintre pacienții care primesc o cură tipică de amoxicilină-clavulanat), până la reacții rare, dar periculoase, cum ar fi colita Clostridium difficile, anafilaxia sau problema acestui pacient: hemoliza autoimună. Multe antibiotice pot cauza anemie hemolitică autoimună indusă de medicamente; în cazul penicilinelor, mecanismul este, în general, prin formarea de anticorpi IgG specifici medicamentului în serul pacientului, rezultând o anemie hemolitică pozitivă la antiglobuline directe (Coombs’)(7).(7) Amoxicilina a fost recunoscută pentru prima dată ca fiind o cauză de anemie hemolitică autoimună în urmă cu mai bine de două decenii.(8) Deși cazurile ușoare pot fi gestionate prin retragerea antibioticului, cazurile de anemie simptomatică severă necesită tratament cu doze mari de glucocorticoizi, ca în cazul acestui pacient.
Efectul principal la nivelul populației al utilizării excesive a antibioticelor este problema larg răspândită și în creștere a rezistenței antimicrobiene (AMR). RAM este o problemă din ce în ce mai gravă în rândul multor bacterii, inclusiv Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae și Escherichia coli-organisme care cauzează sindroame clinice comune, cum ar fi celulita, pneumonia dobândită în comunitate și infecția tractului urinar. Cândva limitați la spitale, acești agenți patogeni rezistenți la medicamente devin din ce în ce mai răspândiți în mediul comunitar, iar unele date indică faptul că un tratament anterior cu antibiotice poate crește probabilitatea ca un pacient individual să contracteze o infecție cu o bacterie rezistentă la medicamente(9) RAM exercită costuri societale semnificative, deoarece infecțiile cu bacterii rezistente la medicamente sunt asociate cu creșterea morbidității, a mortalității și a cheltuielilor de sănătate.
Utilizarea antibioticelor duce la RAM prin două mecanisme: crearea unei gazde susceptibile prin eliminarea florei bacteriene normale a individului și presiunea selectivă care promovează supraviețuirea tulpinilor bacteriene cu mutații genetice care conferă rezistență la antibiotice.(10) Datorită acestei legături strânse între prescrierea antibioticelor și dezvoltarea RAM, eforturi extinse la nivel național și internațional (11) s-au concentrat pe reducerea prescrierii de antibiotice pentru afecțiuni în care antibioticele nu sunt de obicei indicate. Campania „Get Smart” a CDC este un exemplu proeminent.(12) Un obiectiv major al acestor eforturi este reducerea prescrierii de antibiotice pentru infecțiile respiratorii acute (ARI), inclusiv sinuzita, deoarece aceste infecții sunt rareori de origine bacteriană.
Caz & Comentariu: Partea a 3-a
Cursul de spitalizare al pacientului a fost marcat de insuficiență multiorganică, șoc septic și perforație intestinală spontană care a necesitat hemicolectomie. Examinarea intestinului a evidențiat Aspergillus, ceea ce a condus la un diagnostic de aspergiloză diseminată. În ciuda unei terapii antifungice agresive, pacientul a cedat în cele din urmă infecției copleșitoare și a decedat.
Acest pacient a suferit un deznodământ tragic legat probabil de prescrierea inadecvată de antibiotice. Deși complicațiile și rezultatul final al acestui caz sunt extrem de rare, din păcate, problema prescrierii necorespunzătoare a antibioticelor rămâne comună. În ultimul deceniu, prescrierea antibioticelor pentru ARI a scăzut ca răspuns la publicitatea și educația privind rezistența antimicrobiană. Cu toate acestea, ratele de prescriere pentru infecțiile virale rămân ridicate: în 2002, aproape jumătate dintre adulții cu ARI nespecifice erau încă prescrise antibiotice.(13) Succesul limitat în reducerea prescrierii generale de antibiotice poate fi contracarat de o creștere marcantă a prescrierii de antibiotice cu spectru larg, a căror utilizare s-a dublat în anii 1990.(6)
Decizia unui clinician de a prescrie antibiotice este rezultatul mai multor factori, inclusiv a factorilor pacientului (pacienții se așteaptă adesea să li se prescrie antibiotice pentru tratarea infecțiilor respiratorii), a factorilor medicului (medicii folosesc adesea metode euristice pentru a judeca dacă antibioticele sunt justificate, mai degrabă decât să se bazeze pe criterii bazate pe dovezi) și a factorilor sistemului de sănătate (solicitarea unei aprobări prealabile pentru programările acute poate duce la mai puține vizite pentru simptome respiratorii și, în consecință, la mai puține prescripții de antibiotice).(10) Eforturile de îmbunătățire a calității (QI) pentru a reduce prescrierea necorespunzătoare a antibioticelor au utilizat diverse metode de educare a pacienților și a medicilor cu privire la indicațiile de prescriere a antibioticelor. S-a utilizat, de asemenea, furnizarea de feedback orientat către clinicieni cu privire la practicile lor de prescriere. În mai multe țări europene și state americane sunt în curs de desfășurare campanii la nivelul întregii comunități, care utilizează comunicări în mass-media și alte strategii pentru a se adresa simultan pacienților și medicilor.
Revizuirile eforturilor QI publicate arată că acestea sunt moderat eficiente în reducerea prescrierii necorespunzătoare și în reducerea utilizării inutile a antibioticelor cu spectru larg.(10, 14) Deși nicio strategie nu pare a fi eficientă în mod unic, printre strategiile promițătoare se numără campaniile în mass-media în combinație cu educația țintită a medicilor și utilizarea algoritmilor expliciți de sprijinire a deciziilor clinice pentru a indica momentul în care prescrierea antibioticelor este adecvată. Un sistem de asistență decizională ar fi putut fi foarte util în acest caz. Într-un astfel de sistem, clinicianul ar fi fost invitat să introducă simptomele și semnele de prezentare ale pacientului, iar sistemul ar fi oferit recomandări de tratament specifice pacientului. Un studiu recent randomizat pe grupuri care a utilizat un sistem de sprijinire a deciziilor bazat pe un computer portabil pentru prescrierea în cazul infecțiilor respiratorii a realizat reduceri semnificative la nivelul întregii comunități în ceea ce privește utilizarea antibioticelor în comunitățile din Utah și Idaho.(1)
Prescrierea antibioticelor pentru simptome respiratorii este frecvent determinată de dorința medicului de a răspunde solicitării explicite (sau implicite) de antibiotice a unui pacient.(16) Cu toate acestea, cercetările au arătat că până și pacienții care solicită în mod explicit antibiotice sunt mulțumiți dacă medicii răspund în mod direct preocupărilor lor, explicând motivele pentru care nu prescriu antibiotice și oferă în schimb terapie simptomatică.(17) Eforturile de QI pentru a reduce prescrierea de antibiotice nu au cauzat o nemulțumire crescută față de îngrijire.(10)
Sfârșitul clinic tragic al acestui caz este, fără îndoială, rar, dar dacă prescrierea necorespunzătoare de antibiotice continuă necontrolată, costurile societale pot fi la fel de dramatice. Creșterea marcantă a infecțiilor cauzate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) (18) este doar un exemplu al implicațiilor clinice ale bacteriilor rezistente la medicamente – o problemă care se va agrava, fără îndoială, dacă va continua utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor. În ciuda unor succese, prescrierea necorespunzătoare a antibioticelor rămâne larg răspândită, iar medicii trebuie să își asume responsabilitatea de a-și îmbunătăți practicile de prescriere. Deși, la suprafață, acest caz poate părea mai degrabă un exemplu de „iatrogeneză în cascadă” (19) decât o adevărată eroare medicală, nerespectarea ghidurilor de tratament bazate pe dovezi este din ce în ce mai des tratată ca o eroare.(20) Sarcina responsabilității revine clinicienilor de a practica o prescriere judicioasă a antibioticelor pentru a evita implicații considerabile pentru sănătatea pacienților lor în viitor.
Puncte de reținut
- Pregătirea necorespunzătoare a antibioticelor rămâne frecventă, în special pentru infecțiile respiratorii acute.
- Clinicienii trebuie să urmeze ghidurile de tratament bazate pe dovezi pentru sinuzită.
- Campaniile la nivel comunitar și sistemele de sprijinire a deciziilor clinicienilor sunt promițătoare ca mijloace de abordare a prescrierii excesive de antibiotice.
Sumant Ranji, MD Profesor clinician asistent, Divizia de medicină spitalicească Universitatea din California, San Francisco
Divulgarea profesorilor: Dr. Ranji a declarat că nici el, nici vreun membru imediat al familiei sale, nu are un aranjament financiar sau altă relație cu producătorii oricărui produs comercial discutat în această activitate de educație medicală continuă. În plus, comentariul său nu include informații referitoare la utilizarea experimentală sau off-label a produselor farmaceutice sau a dispozitivelor medicale.
1. Woodwell DA, Cherry DK. Sondajul național de îngrijire medicală ambulatorie: 2002 summary. Adv Data. August 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Tratamentul rinosinuzitei acute și cronice în Statele Unite, 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Sinuzita bacteriană acută. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Schimbarea utilizării antibioticelor în practica ambulatorie comunitară, 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Anemia hemolitică autoimună. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Hemoliza imună indusă de amoxicilină. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L, și American Society for Microbiology. Inițiativa de prevenire a rezistenței antimicrobiene – o actualizare: lucrările unui grup de experți privind rezistența. Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; quiz S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Comportamentul de prescriere a antibioticelor; vol. 4. In: V: Shojania KG, McDonald KM, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies (Reducerea decalajului de calitate: o analiză critică a strategiilor de îmbunătățire a calității). Revistă tehnică 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. Publicația AHRQ nr. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. Campanii naționale pentru îmbunătățirea utilizării antibioticelor. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance (Un plan de acțiune în domeniul sănătății publice pentru combaterea rezistenței antimicrobiene). Site-ul web al Centrelor pentru controlul și prevenirea bolilor. Disponibil la: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States–1995 to 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Credințele publice și utilizarea antibioticelor pentru boli respiratorii acute. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. Relația dintre așteptările percepute ale părinților și comportamentul de prescriere antimicrobiană al pediatrului. Pediatrie. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Infecții invazive cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină în Statele Unite. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Sunt rezultatele proaste ale unor decizii clinice discutabile erori medicale care pot fi prevenite? Un caz de iatrogeneză în cascadă. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Decizia Medicare de a reține plata pentru erorile spitalicești: diavolul este în detalii. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.