Anorgasmia este incapacitatea de a atinge orgasmul după orice tip de stimulare sexuală.1 Dorința sexuală, stimularea psihologică și fizică, erecția penisului și ejacularea preced de obicei orgasmul masculin.2 Erecțiile sunt reglate de sistemul nervos parasimpatic prin plexul hipogastric inferior și de sistemul nervos somatic prin fibrele nervoase pudende, ambele provenind din nervii sacri S2-S4.3 Ejacularea este transmisă prin plexul hipogastric care își are originea în ganglionii lanțului simpatic din segmentele T11 până la L2 ale măduvei spinării.4,5 Contracțiile involuntare ale mușchilor netezi ai veziculelor seminale și ale mușchilor striați ai planșeului pelvian dau naștere la eliberarea de spermă asociată cu orgasmul. Aferențele implicate în plăcerea sexuală activează zone cerebrale precum zona de tranziție mezodiencefalică (care include tegmentul mezencefalic și hipotalamusul), structuri subcorticale (nucleul caudat, talamusul), cortexul cerebral (în primul rând amigdala și neocortexul drept) și chiar cerebelul.6
În literatura de specialitate au fost descrise anterior tulburări ale funcției sexuale ca urmare a unor afecțiuni neurologice cum ar fi traumatismul cranian, accidentul vascular cerebral, epilepsia, boala Parkinson, scleroza multiplă, mielopatia și neuropatia periferică.7
prezentăm cazul unui pacient cu anorgasmie izolată ca simptom inițial al mielitei.
Pacientul a fost un bărbat în vârstă de 30 de ani, fără antecedente medicale sau chirurgicale relevante, care s-a prezentat la secția de urologie cu anorgasmie. Din adolescență și până la vârsta de 20 de ani, pacientul a descris o dorință sexuală satisfăcătoare, fără disfuncție erectilă și ejaculări normale însoțite de orgasm. Cu toate acestea, la momentul consultului, el a dezvăluit o pierdere completă a plăcerii sexuale în ultimii 10 ani, deși toate celelalte funcții sexuale au rămas intacte. Nu a raportat nicio disfuncție a sfincterului uretral sau anal. Examinarea fizică a planșeului pelvian și a organelor genitale externe, o ecografie Doppler scrotală, o spermiogramă și o analiză hormonală (inclusiv testosteron, estradiol, prolactină, LH și FSH) au dat rezultate normale. Pacientul a fost trimis la departamentul de neurologie, unde o examinare a relevat rezultate normale, cu excepția palesteziei la nivelul membrelor inferioare.
Studiul neurofiziologic a inclus o electromiografie a mușchiului bulbocavernosus și a sfincterului anal extern folosind electrozi cu ace bipolare concentrice, un studiu al potențialelor evocate somatosenzoriale (SEP) de la nervul pudendal intern la nervul tibial posterior, o stimulare magnetică transcraniană înregistrată a mușchiului bulbocavernosus, un test de răspuns cutanat simpatic al perineului și al membrelor, un test de reflexe sacrale (bulbocavernosus și anal) și o neurografie senzorială a nervului sural. Aceste studii au evidențiat absența SEP în nervii pudendal și tibial posterior și rezultate normale pentru restul parametrilor, ceea ce indică o leziune a căii somatosenzoriale la nivelul coloanei posterioare deasupra segmentului L1 (fig. 1).
(A) Potențiale evocate somatosenzoriale absente în nervul pudendal intern. (B) Stimularea magnetică transcraniană înregistrată a mușchiului bulbocavernosus în stare relaxată (1) și după facilitarea motorie (2) a arătat o latență normală. (C) Răspunsul cutanat simpatic la stimularea nociceptivă a tălpii drepte (1), a tălpii stângi (2), a palmei drepte (3) și a perineului (4). (D) Reflexul bulbocavernosus drept (1) și stâng (2) cu latență și simetrie normală.
Scanările RMN craniene, cervicale, dorsale și lombare au arătat mielomalacie în măduva spinării posterioare la nivelul T5-T6, care a fost compatibilă cu complicații reziduale din mielită (Fig. 2).
Secvențe RMN axiale (A) și transversale (B) ponderate T2 ale coloanei dorsale care arată hiperintensități în centrul măduvei spinării la T5-T6 și niciun efect de masă, captare sau edem, ceea ce este compatibil cu semne reziduale de mielomalacie.
Analizele de sânge (inclusiv funcția tiroidiană și nivelul vitaminei B12), testele serologice (HIV, HTLV, CMV, EBV, borrelia, sifilis) și testele autoimune (ANA) nu au evidențiat etiologia mielitei transversale.
Corelațiile dintre mielita transversală și sindroamele sexuale au fost descrise anterior în literatura de specialitate.8,9 Anorgasmia masculină ca unică tulburare sexuală după leziuni ale măduvei spinării este neobișnuită. Alterările senzoriale, simptomele motorii și disfuncția sfincteriană sunt simptome concomitente care depind de localizarea și mărimea leziunii.10 În acest caz particular, răspunsul cutanat simpatic normal al perineului este compatibil cu păstrarea căii simpatice de la ganglionii lanțului simpatic de la T11-L2 la nervii pelvieni și, în consecință, cu funcția erectilă intactă. Studiile privind reflexul anal și bulbocavernosus nu au indicat nicio afectare senzorio-motorie a podelei pelvine sau a arcului reflex. Aceste sisteme reglează sfincterele striate, sensibilitatea dermatomilor S2-S4, ejacularea și transmiterea plăcerii sexuale. Absența SEP și mielomalacia limitată la porțiunea toracică a coloanei vertebrale posterioare explică lipsa transmiterii aferente a orgasmului, precum și a palesteziei. Conservarea căii motorii corticospinale este confirmată de rezultatele stimulării magnetice transcraniene. Studiul electromiografic și neurografia au exclus tulburările neuromusculare sfincteriene focale și, respectiv, sistemice.
Întocmirea anamnezei sexuale și analizarea funcției sexuale nu este o practică obișnuită în consultațiile de neurologie. O anamneză sexuală de bază și cunoașterea testelor complementare disponibile pot ajuta la gestionarea pacienților cu sindroame sexuale de posibilă origine neurologică.